DAFTAR ISI

BAB I PENDAHULUAN ................................................................................................. 2

A.Penjelasan Umum ........................................................................................................... 2
B.Tema dan Subtema .......................................................................................................... 2
C. Tujuan ............................................................................................................................. 2
BAB II PERSYARATAN DAN KETENTUAN ............................................................. 3
A. Persyaratan Peserta dan Ketentuan Umum .................................................................... 3
B. Mekanisme Pendaftaran ................................................................................................. 3
C. Persyaratan dan Ketentuan Pengumpulan Full Paper .................................................... 4
BAB III KRITERIA PENULISAN KARYA TULIS .................................................... 5
A. Sifat Tulisan ................................................................................................................... 5
B. Persyaratan Penulisan .................................................................................................... 5
BAB IV SISTEMATIKA PENULISAN ......................................................................... 8
A. Bagian Awal .................................................................................................................. 8
B. Bagian Inti ...................................................................................................................... 8
C. Bagian Akhir .................................................................................................................. 9
BAB V KRITERIA PENILAIAN ................................................................................ 11
A. Kriteria Penilaian Full Paper Karya Tulis Ilmiah ....................................................... 11
BAB VI TAHAPAN SELEKSI ..................................................................................... 13
A. Tahap Seleksi Full Paper ............................................................................................ 13
B. Tahap Seleksi Final ..................................................................................................... 13
BAB VII TIMELINE DAN HADIAH ......................................................................... 14
A. Timeline ...................................................................................................................... 14
B. Hadiah ......................................................................................................................... 14

INFORMASI ................................................................................................................... 15
LAMPIRAN .................................................................................................................... 16

1
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Penjelasan Umum

Lomba Karya Tulis Ilmiah Nasional merupakan salah satu rangkaian Kegiatan Pertemuan
Ilmiah yang diselenggarakan oleh Pusat Penelitian dan Pengabdian Kepada Masyarakat
(P3M) Politeknik LP3I Jakarta (PLJ) dan Media Ilmu Indonesia.

B. Tema dan Subtema

1. Tema
Peran dan Inovasi Generasi Milenial dalam Mewujudkan Ekonomi Kreatif Digital
dan Menuju Indonesia Emas 2045.
2. Subtema
1. Pendidikan
2. Bisnis
3. Ekonomi
4. Teknologi
5. Sosial
6. UMKM
7. Kewirausahaan
C. Tujuan
Tujuan diselenggarakannya Lomba Karya Tulis Ilmiah ini adalah:
1. Menjadikan siswa yang mampu mengidentifikasi problematika sains dan teknologi.
2. Menumbuhkan kesadaran akan peran dan inovasi sebagai Generasi Milenial dalam
Mewujudkan Ekonomi Kreatif Digital dan Menuju Indonesia Emas 2045

2
 BAB II
PERSYARATAN DAN KETENTUAN

A. Persyaratan Peserta dan Ketentuan Umum

1. Peserta merupakan siswa aktif Sekolah Lanjutan Tingkat Atas (SLTA) atau
SMA/SMK/MA sederajat yang dibuktikan dengan melampirkan scan Kartu
pelajar masing-masing (jika tidak memiliki kartu tanda pelajar, maka dapat
melampirkan surat keterangan siswa dari sekolah).
2. Setiap tim terdiri dari dua sampai lima orang dengan satu orang sebagai ketua
dan yang lainnya sebagai anggota.
3. Setiap anggota tim diperbolehkan berasal dari jurusan yang berbeda, tetapi
masih dalam satu sekolah yang sama.
4. Setiap tim dapat mengirimkan maksimal tiga karya dengan ketua tim yang
berbeda. Karya yang dikirimkan adalah karya asli yang belum pernah
dipublikasikan dan belum pernah menjadi juara pada suatu event sebelumnya
serta tidak sedang diikutkan dalamevent yang lainnya.
5. Peserta diwajibkan mengikuti seluruh rangkaian kegiatan hingga akhir serta
menaati peraturan yang telah ditetapkan. Apabila peserta melanggar peraturan
yang ditetapkan, maka peserta yang bersangkutan harus menerima konsekuensi
yang diberikan panitia baiksebelum, selama, dan setelah perlombaan.
6. Keputusan dewan juri tidak dapat diganggu gugat.
7. Peserta wajib Follow akun Instagram @lp3i.jakarta dan @Asianpublisher.id

B. Mekanisme Pendaftaran
1. Setiap tim membayar biaya pendaftaran abstrak sebesar:
a. Gelombang 1: Rp100.000 Batas waktu maksimal pembayaran 28 Maret 2023
pukul 23.59 WIB.
b. Gelombang 2: Rp125.000 Batas waktu maksimal pembayaran 28 April 2023
pukul 23.59 WIB.

Ke rekening BNI 1398815978 a/n Edi Ilham. Simpan bukti pembayaran untuk
dilampirkan pada saat isi link pendaftaran abstrak. Jika melakukan pembatalan, uang
pendaftaran tidak dapat dikembalikan.

3
 2. Setiap tim wajib mengisi formulir pendaftaran melalui link yang tercantum dan
melampirkan berkas pendaftaran, yaitu:
1. Scan kartu pelajar (jika tidak memiliki kartu pelajar, maka wajib
melampirkan keterangan siswa aktif dari sekolah).
2. Upload Abstrak paper yang dilombakan.
3. Upload Bukti pembayaran.
4. Setelah melakukan pendaftaran ketua tim wajib melakukan konfirmasi ke
nomor 082111388734 (Pundhi) dengan format “Konfirmasi
Pembayaran_LKTIN_Gel 1/2_Nama Ketua Tim_Nama Sekolah_Judul
Paper”.

C. Persyaratan dan Ketentuan Pengumpulan Paper

1. Setiap tim wajib membuat dan mengirimkan karya tulis sesuai dengan tema yang
dilombakan.
2. Setiap tim memilih satu dari beberapa subtema yang telah disediakan.
3. Tahap pengumpulan abstrak dan full paper akan dibuka pada:
1. Abstrak : Gelombang 1: 28 Februari – 28 Maret 2023 Batas pengumpulan
paling lambat tanggal 28 Maret 2023 pukul 23.59 WIB.
2. Abstrak : Gelombang 2: 29 Maret – 28 April 2023 Batas pengumpulan paling
lambat tanggal 28 April 2023 pukul 23.59 WIB
3. Full paper : Batas pengumpulan paling lambat tanggal 15 Mei 2023 pukul
23.59 WIB
4. Setiap tim wajib mengirim abstrak dan full paper dalam bentuk soft copy dengan
format pdf.
5. Full paper dikirim ke email sekretariat.mdi@gmail.com dengan nama file “Nama
Lengkap Ketua_Asal Sekolah_3 Kata Pertama Judul Karya” untuk dilakukan
seleksi full paper.
6. Pengumuman hasil seleksi full paper akan dilaksanakan pada 29 Mei 2023 melalui
email.

4
 BAB III
KRITERIA PENULISAN KARYA ILMIAH
A. Sifat Tulisan
Sifat dan isi tulisan harus memenuhi persyaratan sebagai berikut:
1. Kreatif dan Inovatif
a. Tulisan berisi gagasan yang kreatif sesuai dengan tema.
b. Karya tulis berupa inovasi baru atau pengembangan dari inovasi yang sudah
ada sebelumnya dan memiliki landasan teori yang jelas serta realistis.
2. Orisinalitas Karya
a. Kepemilikan karya.
b. Keaslian gagasan dalam menciptakan sebuah inovasi.
3. Kelayakan Implementasi
a. Tingkat implementasi gagasan.
b. Kebermanfaatan karya untuk masyarakat luas.
4. Logis dan Sistematis
a. Tiap langkah penulisan dirancang secara sistematis dan runtut.
b. Memuat identifikasi masalah, analisis, kesimpulan, dan saran.
c. Isi tulisan berdasarkan hasil kepustakaan dan/atau hasil pengamatan interview
atau hasil penelitian.
B. Persyaratan Penulisan
Abstrak:
1. Abstrak harus diketik dalam Bahasa Indonesia; Times New Roman, ukuran font
12pt, spasi tunggal, dan justify
2. Abstrak tidak boleh melebihi batas 300 kata tidak termasuk judul dan penulis.
3. Judul abstrak dibatasi 16 kata dalam satu kalimat dan cetak tebal
4. Nama penulis ditulis dengan lengkap, baik ketua tim maupun anggota
5. Rincian afiliasi secara berurutan untuk departemen, institusi/rumah sakit,
kota/negara bagian, negara
6. Hindari menggunakan singkatan yang tidak standar, istilah yang tidak dikenal;
simbol atau akronim yang tidak mudah dipahami oleh pembaca umum. Singkatan
non-standar harus didefinisikan secara lengkap .

5
7. Isi abstrak sebagai berikut:
1. Tuliskan fenomena singkat yang menggambarkan pentingnya hasil dari karya
tulis anda
2. Tuliskan secara singkat tujuan karya tulis ilmiah anda
3. Jika karya tulis merupakan hasil penelitian, maka tuliskan metode penelitian yang
digunakan
4. Tuliskan secara singkat kesimpulan karya tulis anda
5. Tuliskan kata kunci: sebanyak 3-5 kata
6. Penulisan abstrak dibuat dalam 1 paragraf

Full Paper:
1. Full paper ditulis minimal 15 halaman dan maksimal 30 halaman. Jumlah halaman
tidak termasuk cover, halaman pengesahan, abstrak, daftar isi, gambar, tabel, serta
lampiran- lampiran.
2. Full paper dengan jumlah halaman yang melebihi atau kurang dari batas yang
ditentukan akan mendapatkan pengurangan poin.
3. Karya tulis merupakan gagasan orisinal buatan peserta dan belum pernah atau tidak
sedang diikutsertakan dalam lomba sejenis. Bahasa Indonesia yang digunakan harus
baku dengan tata bahasa dan ejaan sesuai dengan Pedoman Umum Ejaan Bahasa
Indonesia (PUEBI).
4. Petunjuk Teknis Penulisan dan Pengetikan
a. Penulisan huruf naskah diketik pada kertas ukuran A4, jenis huruf Times New
Roman ukuran 12, dan spasi 1,5.
b. Tata Letak
Margin samping kiri 4 cm, kanan 3 cm, atas 3 cm, dan bawah 3 cm.
c. Jarak Pengetikan Bab, Subbab, dan Perinciannya:
• Jarak pengetikan antara bab dan subbab adalah 2 spasi baris, subbab dan
kalimat dibawahnya adalah 1,5 spasi baris.
• Bab dan judul bab diketik di tengah-tengah menggunakan huruf kapital,
dicetak tebal, dan tanpa digarisbawahi.
• Judul subbab ditulis dari samping kiri, huruf pertama setiap kata ditulis dengan
huruf kapital, kecuali kata-kata tugas (seperti, yang, dari, dan).

6
 • Judul anak subbab ditulis dari samping kiri, huruf pertama setiap kata ditulis
dengan huruf kapital, kecuali kata-kata tugas (seperti, yang, dari, dan).
d. Pengetikan Kalimat
• Awal alinea diketik menjorok 5 poin atau 1,25 cm.
• Pengetikan kutipan langsung yang lebih dari 3 baris diketik 1 spasi menjorok
ke dalam dan semuanya tanpa diberi tanda petik.
• Setiap bab diketik pada halaman baru.
e. Penomoran Halaman
• Nomor pada bagian awal mulai dari halaman judul hingga ringkasan
digunakan angka romawi kecil (i, ii, iii, iv, dan seterusnya). Nomor halaman
ditulis pada bagian kanan bawah.
• Bagian inti karya tulis mulai dari pendahuluan hingga bagian penutup
memakai angka arab (1, 2, 3, dan seterusnya). Nomor halaman ditulis pada
bagian kanan bawah.

7
 BAB IV
SISTEMATIKA PENULISAN
A. Bagian Awal
1. Halaman Judul (Lampiran 1)
a. Judul diketik dengan huruf kapital, hendaknya ekspresif dan sesuai dengan
masalahyang ditulis, serta tidak membuka peluang untuk penafsiran ganda.
b. Logo Sekolah.
c. Nama, Nomor Induk Siswa (NIS), tahun angkatan, Sekolah, kota asal, dan
tahun penulisan ditulis dengan jelas.
2. Lembar Pengesahan (Lampiran 2)
a. Lembar pengesahan memuat: Judul, data ketua kelempok (nama lengkap, NISN,
Kelas)
b. Lembar pengesahan ditandatangani oleh ketua kelompok, guru pembimbing, dan
kepala sekolah.
c. Lembar pengesahan diberi tanggal sesuai dengan tanggal pengesahan.
3. Lembar Pernyataan (Lampiran 3)
a. Lembar pernyataan keaslian dan belum pernah dikompetisikan atau
dipublikasikan.
b. Ditandatangani di atas materai Rp10.000,00 oleh ketua kelompok dan guru
pembimbing.
4. Kata Pengantar.
5. Abstrak
6. Daftar Isi.
7. Daftar Gambar/Tabel/Daftar Lampiran (jika diperlukan).

B. Bagian Inti
1. BAB I Pendahuluan
a. Latar belakang berisi gambaran umum mengenai topik yang diangkat
serta alasanmemilih pokok permasalahan menjadi karya tulis.
b. Perumusan masalah berisi uraian tentang inti permasalahan yang akan
ditelaah.
c. Tujuan dan manfaat yang ingin dicapai melalui penulisan.

8
 2. BAB II Tinjauan Pustaka
a. Uraian yang menunjukkan landasan teori dan konsep-konsep yang relevan
dengan masalah yang dikaji.
b. Uraian mengenai pemecahan masalah yang pernah dilakukan.
c. Kutipan akan lebih baik bila diambil dari sumber pustaka primer, seperti
jurnal penelitian, prosiding seminar, maupun buku.

d. Sumber yang digunakan sebaiknya dari sumber terbitan paling lama 5 tahun
terkahir
3. BAB III Metode Penulisan (Non Research)/Metode Penelitian (Research)
a. Metode penulisan menyajikan teknik pengumpulan data, pengolahan data,
analisis data, dan kerangka berpikir.
b. Metode penelitian berisi bagaimana observasi dilakukan termasuk waktu dan
tempat dilakukannya observasi, bahan, alat yang digunakan, cara pembuatan,
metode memperoleh data, cara pengolahan data, dan analisis yang dilakukan.
4. BAB IV Pembahasan (Non research)/Hasil dan Pembahasan (Research)
a. Non Research: Uraian hasil kajian, temuan, ide pengembangan yang sesuai
dengan rumusan masalah dan tujuan didasarkan pada data atau informasi
serta tinjauan pustaka.

b. Research: Hasil berisi data dan hasil penelitian yang dilakukan. Pembahasan
berisi tentang uraian, interpretasi data, dan analisis berkaitan dengan produk
yang dihasilkan dari penelitian yang dilakukan. Termasuk juga manfaat,
kelebihan, dan dampak produk yang dihasilkan.
5. BAB V Penutup
Judul subbab dari bagian penutup adalah sebagai berikut:
a. Kesimpulan
Kesimpulan harus konsisten dengan analisis permasalahan dan menjawab
tujuan.
b. Saran
Saran disampaikan secara spesifik sejalan dengan implikasi kebijakan.
C. Bagian Akhir
1. Daftar Pustaka
a. Penulisan daftar pustaka untuk buku dimulai dengan menulis nama

9
 pengarang, tahun terbit, judul buku, tempat penerbit, dan nama penerbit.

b. Penulisan daftar pustaka untuk jurnal dimulai dengan nama penulis,

tahun, judul tulisan, nama jurnal, volume, dan nomor halaman.
c. Penulisan daftar pustaka yang diperoleh dari internet ditulis alamat
website-nyadan waktu pengambilan.
d. Penulisan yang diperoleh dari media cetak ditulis nama sumber, tanggal,
danhalaman.
2. Lampiran Daftar Riwayat Hidup (Lampiran 4)
Daftar riwayat hidup peserta mencakup nama lengkap, tempat dan tanggal lahir,
pengalaman organisasi, karya ilmiah yang pernah dibuat, dan penghargaan
ilmiah yang pernah diraih masing-masing peserta pada setiap kelompok

10
 BAB V
KRITERIA PENILAIAN

A. Kriteria penilaian full paper karya tulis ilmiah

1. Penilaian terdiri atas dua aspek:
a. Karya tulis (full paper).
b. Presentasi prototype dan karya tulis (bagi yang lolos ke final).
2. Penilaian ini dilakukan oleh tim juri LKTI siswa tingkat nasional yang ditentukan
oleh Panitia.
3. Naskah full paper yang diterima sesuai batas waktu yang telah ditentukan akan
diseleksi dan dipilih 10 karya tulis dengan nilai akumulasi tertinggi dari dewan juri
untuk dipresentasikan pada saat final.
4. Bobot penilaian full paper karya tulis ilmiah sebesar 40% dan hasil presentasi
sebesar 60%. Kriteria penilaian naskah lomba karya tulis mencakup aspek:
a. Logika penulisan
• Dasar-Dasar logis yang dikemukakan untuk pemilihan masalah.
• Urut-Urutan logis/kronologis penemuan dan pemecahan masalah.
b. Orisinalitas ide/masalah
• Masalah benar-benar ditemukan dan disusun sendiri dari
pengamatan/pemikiran/gagasan/modifikasi berdasarkan perilaku kehidupan
sehari-hari bukan merupakan karya orang lain.
• Masalah merupakan pengembangan dari masalah yang sudah ada dan
bukan merupakan plagiasi.

c. Kekinian masalah dan aplikasi

• Masalah penelitian sedang aktual/tren atau sudah kedaluwarsa.
• Masalah penelitian merupakan aplikasi dan pure science (ilmu murni/dasar).
d. Metodologi
• Ketepatan penulisan hipotesis (bila ada).
• Logika pengambilan sampel penelitian.
• Teknik pengambilan data dengan penentuan variabel.
• Kelengkapan data yang disajikan sebagai hasil penelitian
• Teknik analisis data untuk mengarahkan ke kesimpulan.

11
e. Kedalaman dan keluasan isi gagasan
• Dasar-Dasar keilmuan yang digunakan untuk memecahkan masalah
berdasarkankelengkapan data hasil penelitian.
• Kedalaman bahasan data dan argumentasi untuk digeneralisasikan sebagai
dasaruntuk memecahkan masalah secara logis dan akurat.
• Benang merah antara rumusan masalah, tujuan, dan kesimpulan berdasarkan
hasilpenelitian.
• Kemanfaatan hasil karya ilmiah
• Bermanfaat untuk seluruh lapisan masyarakat terutama dapat dikembangkan
dalamskala usaha secara luas.
• Bermanfaat di bidang tertentu saja dan kurang dapat dikembangkan dalam
skala usaha secara luas.
• Penggunaan bahasa baku dalam karya
• Struktur penulisan karya.
• Penggunaan ejaan.
• Pembentukan paragraf.
• Penulisan daftar kutipan/pustaka.

12
 BAB VI
TAHAP SELEKSI
A. Tahap seleksi Abstrak dan Full Paper
1. Pada babak ini, tahap pengumpulan abstrak menggunakan sistem gelombang,
yang terdiridari gelombang 1 dan gelombang 2.
2. Bagi pengumpulan abstrak pada tahap gelombang 1, batas akhir pengiriman
karya danpembayaran abstrak adalah 15 Maret 2023 pukul 23.59 WIB.
3. Bagipengumpulan asbtrak pada tahap gelombang 2, batas akhir pengiriman
karya danpembayaran abstrak adalah 28 Maret 2023 pukul 23.59 WIB.
4. Peserta mengirimkan abstrak melalui link pendaftaran kemudian diseleksi dan
dipilih oleh panitia melalui e-mail masing- masing ketua.
5. Tim dengan abstrak terpilih inilah yang akan maju ke babak penilaian full paper.
6. Penilaian Full paper akan dilakukan kepada semua peserta yang lolos dalam
penilaian asbtrak
7. Hasil penilaian full paper akan menghasilkan 10 tim yang akan menjadi finalis
8. Penilaian Full paper akan diumumkan pada tanggal 2 Mei 2023
B. Tahap seleksi Final
1. Bagi 10 tim finalis dengan nilai tertinggi akan melanjutkan ke tahap final.
2. Tim yang lolos ke babak final akan melaksanakan presentasi secara
luring/daring dengan ketentuan lebih lanjut.
3. Bagi tim yang dinyatakan lolos ke babak final diwajibkan untuk mempersiapkan
Presentasi dengan menggunakan power point atau aplikasi lainnya yang
mendukung

13
 BAB VII
TIMELINE DAN HADIAH
A. TIMELINE
Adapun timeline pelaksanaan kegiatan Lomba Karya Tulis Ilmiah Nasional (LKTIN)
sebagai berikut:
No Kegiatan Tanggal Pelaksanaan
1 Pendaftaran dan pengumpulan full Abstraksi 28 Februari – 28 Maret
gelombang 1 2023
2 Pendaftaran dan pengumpulan full Abstraksi 29 Maret – 28 April
gelombang 2 2023
3 Pengumuman Abstrak 02 Mei 2023
4 Pengumpulan Fullpaper 15 Mei 2023
5 Pengumuman 10 besar 29 Mei 2023
6 Final dan Rangkaian LKTI 07 Juni 2023

B. HADIAH

Kategori Penghargaan
Juara I Piagam Penghargaan, Beasiswa Kuliah di Politeknik LP3I
Jakarta / LP3I seluruh Indonesia , uang sebesar
Rp2.750.000,-
Juara II Piagam Penghargaan, Beasiswa Kuliah di Politeknik LP3I
Jakarta / LP3I seluruh Indonesia, uang sebesar
Rp2.250.000,-
Juara III Piagam Penghargaan, Beasiswa Kuliah di Politeknik LP3I
Jakarta / LP3I seluruh Indonesia, uang sebesar
Rp1.750.000,-
20 Besar Tim Total beasiswa sebesar Rp. 650.000.000,-
Terbaik

14
 INFORMASI
Contact Person
Abdullah : 081265655877
Edi Ilham : 085781169228

Media Sosial
Instagram : @lp3i.jakarta, @Asianpublisher.id
Youtube : LP3I JKT TV
Website : www.lp3ijkt.ac.id

Presented by : Politeknik LP3I Jakarta bekerjasama dengan Media Ilmu Indonesia

15
 Lampiran
Lampiran 1. Format Halaman Judul
SUB TEMA…………………..

LOMBA KARYA TULIS ILMIAH NASIONAL

POLITEKNIK LP3I JAKARTA-MEDIA ILMU INDONESIA 2023

JUDUL KARYA TULIS

………………………………..

Logo
Sekolah

Diusulkan Oleh:
(Nama Ketua Kelompok)
(Nama Anggota Kelompok
(Nama Anggota Kelompok

(Penulisan Nama Ketua maupun Anggota harus menyertakan NIS dan tahun angkatan)

NAMA SEKOLAH
KOTA TAHUN

16
Lampiran 2. Format Halaman Pengesahan

HALAMAN PENGESAHAN

1. Judul karya tulis :

2. Instansi :
3. Subtema :
4. Ketua Tim
a. Nama lengkap :
b. NIS :
c. Jurusan :
d. Sekolah :
e. Alamat e-mail :
f. Alamat rumah :
g. No. HP :
5. Guru Pembimbing
a. Nama lengkap dan gelar:
b. NIP/NUPTK :
c. Alamat rumah :
d. No. HP :
Kota, Tanggal Bulan Tahun
Guru Pembimbing, Ketua Tim,

(Nama Lengkap) (Nama Lengkap)

NIP/NUPTK NISN

Mengetahui,
Kepala Sekolah

(Nama Lengkap)
NIP/NUKS

17
 Lampiran 3. Format Lembar Pernyataan

LEMBAR PERNYATAAN
ORISINALITAS KARYALOMBA
KARYA TULIS ILMIAH NASIONAL
2023

Judul karya tulis : ..............................................................................................

Nama Ketua : ..............................................................................................

Nama Anggota : 1) ..........................................................................................

2) ................................................................................

Kami yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa karya tulis dengan judul
di atas benar merupakan karya orisinal yang dibuat oleh penulis dan belum pernah
dipublikasikan dan/atau dilombakan di luar kegiatan LKTIN yang diselenggarakan
oleh Politeknik LP3I Jakarta dan Media Ilmu Indonesia. Demikian pernyataan ini
kami buat dengan sebenar-benarnya dan apabila terbukti terdapat pelanggaran di
dalamnya, makakami siap untuk didiskualifikasi dari kompetisi ini sebagai bentuk
pertanggungjawaban kami.

Menyetujui, Kota, Tanggal Bulan

Tahun

Guru Pembimbing, Ketua Tim,

Materai
Rp10.000

(Nama Lengkap) (Nama Lengkap)

NIP/NUPTK NISN

18
Lampiran 4. Daftar Riwayat Hidup

A. Identitas Diri
1 Nama lengkap
2 Jenis kelamin
3 Jurusan
4 NISN PAS FOTO
5 Tempat dan tanggal 3x4
6 Alamat e-mail
7 Nomor telepon/HP

B. Kegiatan Kesiswaan Yang Sedang/Pernah Diikuti

No Jenis Kegiatan Status dalam Waktu dan
Kegiatan Tempat

C. Penghargaan Yang Pernah Diterima

No Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Tahun
Penghargaan

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.

Kota, ....2023
Peserta

(Nama Lengkap)

19