Cover design

HIMAKI
UNY
N a C F 2 0 2 2

BUKU PANDUAN
LKT I CeC 2022
SMA/SMK/MA Sederajat
 DAFTAR ISI

BAB I PENDAHULUAN ............................................................................................. 2

A. Penjelasan Umum............................................................................................... 2
B. Tema dan Subtema ............................................................................................. 2
C. Tujuan Kegiatan ................................................................................................. 2
BAB II PERSYARATAN DAN KETENTUAN .......................................................... 3
A. Persyaratan Peserta dan Ketentuan Umum ........................................................ 3
B. Mekanisme Pendaftaran ..................................................................................... 4
C. Persyaratan dan Ketentuan Pengumpulan Full Paper........................................ 5
BAB III KRITERIA PENULISAN KARYA TULIS ................................................... 6
A. Sifat Tulisan ....................................................................................................... 6
B. Persyaratan Penulisan ......................................................................................... 7
BAB IV SISTEMATIKA PENULISAN ....................................................................... 9
A. Bagian Awal ....................................................................................................... 9
B. Bagian Inti ........................................................................................................ 10
C. Bagian akhir ..................................................................................................... 11
BAB V KRITERIA PENILAIAN ............................................................................... 13
A. Kriteria Penilaian Full Paper Karya Tulis Ilmiah ............................................ 13
BAB VI TAHAPAN SELEKSI................................................................................... 15
A. Tahap Seleksi Full Paper ................................................................................. 15
B. Tahap Seleksi Final .......................................................................................... 15
BAB VII TIMELINE DAN HADIAH ........................................................................ 16
A. Timeline ............................................................................................................ 16
B. Hadiah .............................................................................................................. 16
Informasi ..................................................................................................................... 17
Lampiran ..................................................................................................................... 18

1
 BAB I PENDAHULUAN

A. Penjelasan Umum
Lomba Karya Tulis Ilmiah merupakan salah satu rangkaian dari CeC
(Chemistry Competition) 2022 yang diselenggarakan sebagai agenda
tahunan Himpunan Mahasiswa Kimia FMIPA UNY untuk mahasiswa dan
siswa-siswi SMA/SMK/MA sederajat tingkat nasional.

B. Tema dan Subtema

1. Tema
Peran Generasi Z yang Inovatif dalam Mengoptimalkan Kesehatandemi
Mewujudkan Indonesia Sehat
2. Sub Tema
a. Pendidikan
b.Kesehatan
c. Ekonomi
d.Teknologi
e. Lingkungan

C. Tujuan Kegiatan
1. Mendorong mahasiswa dan siswa SMA/SMK/MA sederajat untuk terus
memperluas dan memperdalam wawasan, serta pengetahuan umum
terkait sains dan teknologi.
2. Mengembangkan sikap inovatif mahasiswa dan siswa SMA/SMK/MA
sederajat untuk mengoptimalkan kesehatan demi mewujudkan
Indonesia Sehat.

2
 BAB II PERSYARATAN DAN KETENTUAN

A. Persyaratan Peserta dan Ketentuan Umum

● Peserta merupakan siswa-siswi aktif SMA/SMK/MA sederajat
dibuktikan dengan melampirkan scan kartu pelajar masing-masing (jika
tidak memiliki kartu pelajar dikarenakan hilang dan sebagainya, maka
silakan melampirkan surat keterangan dari sekolah).
● Setiap tim terdiri dari 2-3 orang dengan 1 orang sebagai ketua dan yang
lainnya sebagai anggota kelompok.
● Setiap anggota tim harus berasal dari sekolah yang sama.
● Setiap tim dapat mengirim maksimal dua karya dengan ketua tim yang
berbeda.
● Karya yang dikirimkan adalah karya asli yang belum pernah
dipublikasikan dan belum pernah menjadi juara pada suatu event
sebelumnya serta tidak sedang diikutkan dalam event yang lainnya.
● Peserta diwajibkan mengikuti seluruh rangkaian kegiatan.
● Keputusan dewan juri tidak dapat diganggu gugat.
● Peserta wajib menaati peraturan-peraturan yang telah ditetapkan
dengan disiplin dan bertanggung jawab.
● Peserta wajib follow akun Instagram @cec_uny @semnaskimiauny dan
@nacf_himakiuny.
● Setiap anggota tim wajib mengunggah twibbon (slide 1) dan pamflet
LKTI (slide 2) melalui feed instagram dan tag @cec_uny. Pamflet
LKTI, twibbon, dan caption dapat diunduh melalui link berikut
https://bit.ly/SyaratPendaftaranLKTICeC2022. Screenshot bukti
unggahan twibbon untuk dilampirkan pada formulir pendaftaran.
● Peserta LKTI CeC diperbolehkan mengikuti Kompetisi Kimia CeC
2022.

3
3
B. Mekanisme Pendaftaran
1. Setiap tim membayar biaya pendaftaran full paper sebesar :
Gelombang I: Rp65.000,- paling lambat 13 Januari 2022 pukul 23.59
WIB
Gelombang II: Rp75.000,- paling lambat 4 Februari 2022 pukul 23.59
WIB
Ke rekening : No. Rek BTN 0015201610019284 a.n. Sahda Khairun Nisa.
Simpan bukti pembayaran untuk dilampirkan pada saat pengumpulan full
paper. Jika melakukan pembatalan, uang pendaftaran tidak dapat
dikembalikan.
2. Setiap tim wajib mengisi formulir pendaftaran melalui website: nacfuny.com
dengan melampirkan berkas pendaftaran yaitu:
a. Scan kartu pelajar (jika tidak memiliki kartu pelajar dikarenakan hilangdan
sebagainya, maka silakan melampirkan surat keterangan dari sekolah ).
b. Pas foto ukuran 3x4.
c. Bukti pembayaran.
d. Bukti screenshot unggahan twibbon.
Setelah melakukan pendaftaran Ketua Tim wajib melakukan konfirmasi ke
nomor 087877016986 dengan format Konfirmasi Pembayaran_LKTI
SMA_Gel 1/2_Nama Ketua Tim_Nama Sekolah_Judul Full paper. Peserta
wajib memiliki akun telegram untuk memperoleh informasi-informasi lainnya.

4
C. Persyaratan dan Ketentuan Pengumpulan Full Paper

1. Setiap tim wajib membuat dan mengirimkan karya tulis sesuai dengan
tema yang dilombakan.

2. Tahap pengumpulan full paper akan dibuka pada :

Gelombang I : 6 Desember 2021 - 13 Januari 2022 dengan batas

pengumpulan paling lambat tanggal 13 Januari 2022 pukul 23.59 WIB.

Gelombang II : 14 Januari 2022 - 4 Februari 2022 dengan batas

pengumpulan paling lambat tanggal 4 Februari 2022 pukul 23.59 WIB.

3. Setiap tim wajib mengirim full paper dalam bentuk softcopy dengan
format PDF.

4. Full paper dikirim melalui website: nacfuny.com dengan nama file,

“Nama Lengkap Ketua_Asal Sekolah_3 Kata Pertama Judul Karya”
untuk dilakukan seleksi full paper.

5. Menunggu pengumuman full paper terpilih.

6. Pengumuman hasil seleksi full paper akan dilaksanakan pada 24

Februari 2022 melalui website: nacfuny.com.

5
 BAB III KRITERIA PENULISAN KARYA TULIS

A. Sifat Tulisan
Sifat dan isi tulisan harus memenuhi persyaratan sebagai berikut:
a. Kreatif dan Inovatif
• Tulisan berisi gagasan yang kreatif sesuai dengan tema.
• Karya tulis berupa inovasi baru atau pengembangan dari inovasiyang sudah
ada sebelumnya dan memiliki landasan teori yang jelas dan realistis.
b. Orisinalitas karya
• Keaslian karya.
• Keaslian gagasan dalam menciptakan sebuah inovasi.
c. Kelayakan implementasi
• Tingkat implementasi gagasan.
• Kebermanfaatan karya untuk masyarakat luas.
d. Logis dan Sistematis
• Tiap langkah penulisan dirancang secara sistematis dan runtut.
• Pada dasarnya karya tulis ilmiah memuat unsur-unsur identifikasi masalah,
analisis, kesimpulan, dan saran.
• Isi tulisan berdasarkan hasil kepustakaan dan atau hasil pengamatan dan atau
interview, atau hasil penelitian.

6
B. Persyaratan Penulisan

1. Naskah ditulis minimal 15 halaman dan maksimal 30 halaman. Jumlah halaman

tidak termasuk cover, halaman pengesahan, abstrak, daftar isi/gambar /tabel
serta lampiran-lampiran.
2. Full paper dengan jumlah halaman yang melebihi batas maksimal akan
mendapatkan pengurangan poin.

3. Karya tulis merupakan gagasan orisinil buatan peserta dan belum pernah atau
tidak sedang diikutsertakan dalam lomba sejenis.
4. Bahasa Indonesia yang digunakan harus baku dengan tata bahasa dan ejaan
sesuai dengan Pedoman Umum Ejaan Bahasa Indonesia (PUEBI).
5. Petunjuk Teknis Penulisan dan Pengetikan

a. Penulisan huruf naskah diketik pada kertas ukuran A4, jenis huruf Times
New Roman ukuran 12, dan spasi 1,5.
b. Tata Letak
Garis tepi samping kiri 4 cm, kanan 3 cm, atas 3 cm, dan bawah 3 cm.
c. Jarak Pengetikan, Bab, Subbab dan perinciannya:
• Jarak pengetikan antara Bab dan Subbab 2 spasi, Subbab dan kalimat di
bawahnya 1,5 spasi.
• Bab dan Judul Bab diketik di tengah-tengah menggunakan huruf kapital,
dicetak tebal, dan tanpa digaris-bawahi.
• Judul Subbab ditulis dari samping kiri, huruf pertama setiap kata ditulis
dengan huruf kapital, kecuali kata-kata tugas, seperti yang, dari, dan.
• Judul Anak Subbab ditulis dari samping kiri, huruf pertama setiap kata
ditulis dengan huruf kapital, kecuali kata-kata tugas, seperti yang, dari,
dan.

7
d. Pengetikan Kalimat
• Awal alinea diketik menjorok 5 poin atau 1,25 cm.
• Pengetikan kutipan langsung yang lebih dari 3 baris diketik 1 spasi
menjorok ke dalam dan semuanya tanpa diberi tanda petik.
• Setiap Bab diketik pada halaman baru.
e. Penomoran Halaman
• Nomor pada bagian awal mulai dari halaman judul hingga ringkasan
digunakan angka romawi kecil (i, ii, iii, iv dan seterusnya). Nomor
halaman ditulis pada bagian kanan bawah.
• Bagian inti karya tulis mulai dari Pendahuluan sampai dengan Bagian
Penutup memakai angka arab (1, 2, 3 dan seterusnya). Nomor halaman
ditulis pada bagian kanan bawah.

8
 BAB IV SISTEMATIKA PENULISAN

A. Bagian Awal
1. Halaman Judul (Lampiran 1)
• Judul diketik dengan huruf kapital, hendaknya ekspresif, sesuai dan tepat
dengan masalah yang ditulis, serta tidak membuka peluang untuk
penafsiran ganda.
• Logo sekolah.
• Nama, NISN, dan asal sekolah penulis ditulis dengan jelas.
• Asal sekolah, kota asal, dan tahun penulisan ditulis dengan jelas.
2. Lembar Pengesahan (Lampiran 2)
• Lembar pengesahan memuat judul, nama lengkap ketua kelompok, NISN,
asal sekolah, alamat, no. telp/HP, email, jumlah anggota, serta nama, NIP,
dan no.telp/HP, email Guru Pembimbing.
• Lembar pengesahan ditanda tangani oleh Ketua Kelompok, Guru
Pembimbing dan Kepala Sekolah/Wakil Kepala Sekolah Bidang
Kesiswaan.
• Lembar pengesahan diberi tanggal sesuai dengan tanggal pengesahan.
3. Lembar Pernyataan (Lampiran 3)
• Lembar pernyataan keaslian dan belum pernah dikompetisikan dan atau
dipublikasikan dengan materai yang ditanda tangani Ketua Kelompok dan
Guru Pembimbing.
4. Kata Pengantar
5. Daftar Isi
6. Daftar Gambar/Tabel/Daftar Lampiran (jika diperlukan)
7. Abstrak

9
 • Judul “ABSTRAK” ditulis dengan huruf kapital, center text dan dicetak
tebal (bold).

• Abstrak dibuat dengan text rata kanan kiri (justify text) maksimum500 kata, isi
abstrak menggunakan font Times New Roman ukuran12 dan spasi 1.
• Kata kunci dibuat rata kanan – kiri. Minimal terdiri dari 3 katakunci.
• Abstrak maksimal 1 halaman.

B. Bagian Inti
1. BAB I Pendahuluan
• Latar belakang berisi gambaran umum mengenai topik yang diangkat serta
alasan memilih pokok permasalahan menjadi karyatulis.
• Perumusan masalah berisi uraian tentang inti permasalahan yang akan
ditelaah.
• Tujuan dan manfaat yang ingin dicapai melalui penulisan.
2. BAB II Tinjauan Pustaka
Tinjauan Pustaka berisi:
• Uraian yang menunjukkan landasan teori dan konsep-konsep yang relevan
dengan masalah yang dikaji.
• Uraian mengenai pemecahan masalah yang pernah dilakukan.
• Kutipan akan lebih baik bila diambil dari sumber pustaka primer seperti
jurnal penelitian, prosiding seminar maupun buku.
3. BAB III Metode Penulisan (non research) / Metode Penelitian(research)
• Metode penulisan menyajikan teknik pengumpulan data atau informasi,
pengolahan data, analisis data, dan kerangka berpiksir.

10
 • Metode penelitian berisi bagaimana observasi dilakukan termasuk waktu,
lama dan tempat dilakukan observasi, bahan dan alat yang digunakan, cara
pembuatan, rincian biaya pembuatan, dan metode memperoleh data/informasi,
serta cara pengolahan data dan analisis yang dilakukan.
4. BAB IV Pembahasan (Non Research) / Hasil dan Pembahasan (Research)
• Non Research : Uraian hasil kajian, temuan, ide pengembangan yang sesuai
dengan rumusan masalah, dan tujuan didasarkan padadata atau informasi serta
tinjauan pustaka.
• Research : Hasil berisi informasi/data/hasil pengujian data dari observasi atau
penelitian yang dilakukan. Pembahasan berisi tentang uraian, interpretasi data
dan analisis berkaitan dengan produk yang dihasilkan dari observasi atau
penelitian atau eksperimen yang dilakukan. Termasuk juga manfaat,
kelebihan dan dampak produk yang dihasilkan.
5. BAB V Penutup
Judul Subbab dari bagian penutup adalah sebagai berikut :
• Kesimpulan
Kesimpulan harus konsisten dengan analisis permasalahan dan menjawab
tujuan.
• Saran
Saran disampaikan secara spesifik sejalan dengan implikasikebijakan.

C. Bagian akhir
1. Daftar Pustaka
• Penulisan daftar pustaka untuk buku dimulai dengan menulis nama
pengarang, tahun terbit, judul buku, tempat penerbit, dan nama penerbit.

11
 • Penulisan daftar pustaka untuk jurnal dimulai dengan nama penulis, tahun,
judul tulisan, nama jurnal, volume, dan nomor halaman.
• Penulisan daftar pustaka yang diperoleh dari internet ditulis alamat website-
nya dan waktu pengambilan.
• Penulisan yang diperoleh dari media cetak ditulis nama sumbernya, tanggal,
dan halaman.
2. Lampiran Daftar Riwayat Hidup (Lampiran 4)
Daftar riwayat hidup peserta mencakup nama lengkap, tempat dan tanggal
lahir, pengalaman organisasi, karya ilmiah yang pernah dibuat, dan
penghargaan ilmiah yang pernah diraih masing-masing peserta pada setiap
kelompok.

12
 BAB V KRITERIA PENILAIAN

A. Kriteria Penilaian Full Paper Karya Tulis Ilmiah

Kriteria penilaian yaitu sebagai berikut:
a. Penilaian terdiri atas dua aspek:
i. Naskah Karya Tulis (full paper)
ii. Presentasi prototype dan karya tulis (bagi yang lolos ke Final)
b. Penilaian ini dilakukan oleh tim juri LKTI SMA Tingkat Nasional yang
ditentukan oleh Panitia National Chemistry Fair (NaCF) 2022.
c. Naskah full paper yang diterima sesuai batas waktu yang telah ditentukan akan
diseleksi dan dipilih 8 karya tulis dengan nilai akumulasi tertinggi dari dewan
juri untuk dipresentasikan pada saat final.
d. Bobot penilaian naskah Karya Tulis Ilmiah sebesar 40% dan hasil Presentasi
sebesar 60%. Kriteria penilaian naskah lomba karya tulis mencakup aspek:
1) Logika penulisan
a. Dasar-dasar logis yang dikemukakan untuk pemilihanmasalah.
b. Urut-urutan logis/kronologis penemuan dan pemecahan masalah.
2) Orisinalitas ide/masalah
a. Masalah benar-benar ditemukan dari pengamatan/pemikiran/gagasan/
modifikasi dari perilaku kehidupan sehari-hari.
b. Masalah merupakan pengembangan dari masalah yang sudah ada atau
terdahulu.

3) Kekinian masalah dan aplikasi

a. Masalah penelitian sedang aktual/tren atau sudahkedaluwarsa.
b. Masalah penelitian merupakan aplikasi dan pure science (ilmu murni/
dasar).

13
4) Metodologi
a. Ketepatan penulisan hipotesis (bila ada).
b. Logika pengambilan sampel penelitian.
c. Teknik pengambilan data dengan penentuan variabel.
d. Kelengkapan data yang disajikan sebagai hasil penelitian.
e. Teknik analisis data untuk mengarahkan ke kesimpulan.
5) Kedalaman dan keluasan isi gagasan
a. Dasar-dasar keilmuan yang digunakan untuk memecahkan masalah
berdasarkan kelengkapan data hasil penelitian.
b. Kedalaman bahasan data dan argumentasi untuk digeneralisasikan
sebagai dasar untuk memecahkan masalahsecara logis dan akurat.
c. Benang merah antara rumusan masalah, tujuan, dankesimpulan berdasar
hasil penelitian.
6) Kemanfaatan hasi karya ilmiah
a. Bermanfaat untuk seluruh lapisan masyarakat dan terutama dapat
dikembangkan dalam skala usaha secara luas.
b. Bermanfaat di bidang tertentu saja dan kurang dapat dikembangkan
dalam skala usaha secara luas.
7) Penggunaan bahasa baku dalam karya
a. Strukturisasi penulisan karya.
b. Penggunaan ejaan.
c. Pembentukan paragraf.
d. Penulisan daftar kutipan/pustaka.

14
 BAB VI TAHAPAN SELEKSI

A. Tahap Seleksi Full Paper

a. Pada babak ini, tahap pengumpulan full paper menggunakan sistem
gelombang, yang terdiri dari gelombang I dan gelombang II.
b. Bagi pengumpulan full paper pada tahap gelombang I. Batas akhir
pengiriman karya dan pembayaran full paper adalah 13 Januari 2022
pukul 23.59 WIB.
c. Bagi pengumpulan full paper pada tahap gelombang II. Batas akhir
pengiriman karya dan pembayaran full paper adalah 4 Februari 2022
pukul 23.59 WIB.
d. Peserta mengirimkan full paper melalui website nacfuny.com kemudian
diseleksi dan dipilih 8 full paper terbaik yang akan diumumkan oleh panitia
melalui email masing-masing ketua, instagram (@cec_uny) dan website
nacfuny.com.
e. Tim dengan full paper terpilih inilah yang akan maju ke babak final.

B. Tahap Seleksi Final

a. Bagi 8 tim finalis dengan nilai tertinggi akan melanjutkan ke tahap Final.
b. Tim yang lolos ke babak final akan melaksanakan presentasi secara
offline atau luring dengan ketentuan-ketentuan lebih lanjut.
c. Ketentuan mengenai tahap final akan dijelaskan di panduan finalis.

15
 BAB VII TIMELINE DAN HADIAH

A. Timeline
Adapun timeline pelaksanaan kegiatan Lomba Karya Tulis Ilmiah (LKTI)
NaCF 2022 sebagai berikut :

NO Kegiatan Tanggal Pelaksanaan

1. Pendaftaran dan pengumpulan 6 Desember 2021 – 13 Januari
full paper gelombang 1 2022

2. Pendaftaran dan pengumpulan 14 Januari 2022 – 4 Februari

full paper gelombang 2 2022

3. Penilaian 4 Februari 2022 – 18 Februari

2022

4. Workshop KTI 12 Februari 2022

5. Pengumuman finalis 24 Februari 2022

6. Technical meeting finalis 12 Maret 2022

7. Presentasi 13 Maret 2022

8. Seminar Nasional dan 19 Maret 2022

pengumuman

B. Hadiah

Kategori Hadiah
Juara I Trophy, Sertifikat, Uang pembinaan Rp2.000.000,00
Juara II Trophy, Sertifikat, Uang pembinaan Rp1.500.000,00
Juara III Trophy, Sertifikat, Uang pembinaan Rp1.000.000,00
Juara Favorit Sertifikat dan uang pembinaan Rp300.000,00

16
Informasi

Contact Person
Ketua : 083866288837 (Awan)
Acara : 082132972646 (Itha)
KSK : 087877016986 (Syifa)

Media Sosial
Instagram : @cec_uny @nacf_himakiuny @semnaskimiauny
Facebook : CeC UNY
Website : nacfuny.com
Email : lkticecuny19@gmail.com

Present by : Himpunan Mahasiswa Kimia FMIPA UNY

Sekretariat : Gelanggang Ormawa FMIPA UNY

17
Lampiran
Lampiran 1 Format Halaman Judul
SUB TEMA…………………..

LOMBA KARYA TULIS ILMIAH NASIONAL

CHEMISTRY COMPETITION (CeC) 2022
JUDUL KARYA TULIS

……………………………………………

LOGO
SEKOLAH

Diusulkan Oleh :
(Nama Ketua Kelompok)
(Nama Anggota Kelompok)
(Nama Anggota Kelompok)

(Penulisan Nama Ketua maupun Anggota harus menyertakan NISN)

NAMA SEKOLAH
KOTA
TAHUN

18
Lampiran 2 Format Halaman Pengesahan

HALAMAN PENGESAHAN
1. Judul Karya Tulis :
2. Nama Sekolah :
3. Sub-tema :
4. Ketua Tim
a. Nama Lengkap :
b. NISN : :
d. Asal Sekolah :
e. Alamat email :
f. Alamat rumah :
g. No. HP :
5. Guru Pendamping
a. Nama Lengkap dan Gelar :
b. NIP :
c. Alamat rumah :
d. No. HP :

Kota, Tanggal Bulan Tahun

Guru Pendamping, Ketua Tim,

(Nama Lengkap) (Nama Lengkap)

NIP NISN

Mengetahui, Wakil Kepala Sekolah Bidang Kesiswaan

(Nama Lengkap)
NIP

19
Lampiran 3 Format Lembar Pernyataan

LEMBAR PERNYATAAN ORISINILITAS KARYA LOMBA

KARYATULIS ILMIAH
NATIONAL CHEMISTRY COMPETITION 2022

Judul karya tulis : ..............................................................................................

Nama Ketua : ..............................................................................................
Nama Anggota : 1)...........................................................................................
2) ...........................................................................................

Kami yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa karya tulis dengan judul
di atas benar merupakan karya orisinal yang dibuat oleh penulis dan belum pernah
dipublikasikan dan/atau dilombakan di luar kegiatan “CeC 2022” yang
diselenggarakan oleh Universitas Negeri Yogyakarta. Demikian pernyataan ini kami
buat dengan sebenarnya dan apabila terbukti terdapat pelanggaran di dalamnya,
maka kami siap untuk didiskualifikasi dari kompetisi ini sebagai bentuk
pertanggungjawaban kami.

Menyetujui, Kota, Tanggal Bulan Tahun

Guru Pembimbing Ketua Tim

Materai

Rp 10.000

(Nama Lengkap) (Nama Lengkap)

NIP NISN

20
 Lampiran 4. Daftar Riwayat Hidup
A. Identitas Diri

1 Nama Lengkap
2 Jenis Kelamin
3 NISN PAS FOTO
4 Asal Sekolah
5 Tempat dan Tanggal 3x4
6 Alamat E-mail
7 Nomor Telepon/HP

B. Kegiatan Kesiswaan Yang Sedang/Pernah Diikuti

No Jenis Kegiatan Status dalam Kegiatan Waktu dan Tempat

C. Penghargaan Yang Pernah Diterima

No Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Penghargaan Tahun

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai
ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.

Kota, Tanggal Bulan

TahunPeserta

(Nama Lengkap)

21