Daftar Isi

Daftar Isi 1
BAB I 3
PENDAHULUAN 3
A. Dkripsi Acara 3
B. Nama Lomba 3
C. Tema dan Subtema 3
D. Tujuan Kegiatan 4
BAB II 5
PERSYARATAN DAN KETENTUAN UMUM 5
A. Persyaratan Peserta LKTI Avicenna 5
B. Mekanisme Pendaftaran dan Ketentuan Pengiriman Karya 6
C. Pengumuman Finalis 7
BAB III 8
KRITERIA DAN SISTEMATIKA PENULISAN 8
A. Sifat dan Isi Tulisan 8
B. Petunjuk Teknis Penulisan dan Pengetikan 8
C. Sistematika Penulisan 9
BAB IV 13
TIMELINE DAN PENGHARGAAN 13
A. Timeline Kegiatan 13
B. Penghargaan 13
BAB VI 14
KRITERIA PENILAIAAN 14
A. Kriteria Penilaian Full Paper Karya Tulis Ilmiah 14
B. Form Penilaian Karya Tulis Ilmiah dan Presentasi 14
Lampiran 19
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Deskripsi Acara

Lomba Karya Tulis Ilmiah Nasional (LKTIN) AVICENNA merupakan lomba

yang diselenggarakan oleh Ikatan Mahasiswa Muhammadiyah Komisariat Farmasi
Universitas Muhammadiyah Purwokerto yang tergabung dalam rangkaian acara
AVICENNA 2024 yang diikuti oleh siswa SMA/SMK Sederajat di seluruh Indonesia.
Rangkaian acara Lomba Karya Tulis Ilmiah Nasional (LKTIN) yaitu pengumpulan
karya tulis ilmiah dan presentasi karya tulis. Kompetisi ini merupakan hasil kajian
pustaka yang berisi solusi inovatif dari suatu permasalahan serta menganalisisnya
sehingga didapatkan sebuah kesimpulan. Tujuan utama dari kegiatan ini yaitu sebagai
media penyaluran inovasi dan kreativitas generasi millenial terutama siswa dalam
mewujudkan Generasi Emas 2045. Diharapkan dengan adanya acara ini dapat
dijadikan wadah agar siswa dapat terus mengasah ide – ide kreatifnya yang mana
sangat dibutuhkan oleh negara Indonesia.

B. Nama Lomba

Nama kegiatan ini adalah AVICENNA yang merupakan serangkaian acara yang
terdiri dari Lomba Karya Tulis Ilmiah Nasional, Poster, dan Webinar Nasional
AVICENNA 2024.

C. Tema dan Subtema

Tema Lomba Karya Tulis Ilmiah Nasional (LKTIN) AVICENNA 2024 adalah
“Inovasi Generasi Zillenial dalam Mewujudkan Generasi Emas 2045” dengan
sub tema:
1. Sosial;
2. Pendidikan;
3. Kesehatan;
4. Teknologi; dan
5. Ekonomi.
D. Tujuan Kegiatan

1. Mendorong para siswa/i zillenial untuk memperluas wawasan/pengetahuan umum

tentang kesehatan,sosial, ekonomi, pendidikan maupun teknologi.
2. Mengembangkan kreativitas seluruh siswa indonesia untuk mewujudkan Generasi
Emas 2045.
3. Mengembangkan minat dan bakat siswa se-Indonesia untuk berperan aktif dalam
memecahkan masalah di lingkungan sekitar.
 BAB II
PERSYARATAN DAN KETENTUAN UMUM

A. Persyaratan Peserta LKTI Avicenna

1. Peserta merupakan siswa aktif di seluruh SMA/SMK/Sederajat diseluruh Indonesia
yang dibuktikan dengan kartu tanda siswa.
2. Peserta berupa tim yang beranggotakan 2-3 siswa dan dibimbing oleh satu guru
pembimbing dari SMA/SMK yang sama.
3. Peserta wajib mengisi formulir pendaftaran dan melakukan registrasi serta
mengumpulkan fullpaper yang akan diseleksi untuk mendapatkan finalis 10 besar.
4. Setiap SMA/SMK/Sederajat diperbolehkan mengirimkan lebih dari satu tim dan
setiap tim diperbolehkan mengirimkan maksimal dua karya tulis ilmiah.
5. Karya tulis dapat berupa hasil kajian pustaka atau laporan riset peserta yang
diperoleh dari sumber teroercaya, bersifat orisinal, objektif, aktual, tidak
mengandung unsur SARA, dan tidak pernah diikutkan dalam perlombaan manapun,
dibuktikan dengan surat pernyataan orisinalitas bermaterai 10.000.
6. Peserta wajib memposting twibbon yang dapat diunduh di
https://bit.ly/TwibbonLKTIAvicenna2024 dengan tag akun instagram
@avicennaff2024 dan @immkomfarmasi.
7. Peserta wajib mengikuti seluruh rangkaian acara Lomba Karya Tulis Ilmiah
Nasional sesuai dengan prosedur yang diterapkan.
8. Twibbon wajib untuk diupload dalam kurun waktu gelombang pendaftaran yang
dipilih hingga perlombaan selesai.
9. Dengan mendaftarkan diri sebagai peserta Lomba Karya Tulis Ilmiah Nasional
AVICENNA 2024, peserta dianggap telah menyetujui semua ketentuan dan
persyaratan yang telah ditetapkan.
B. Mekanisme Pendaftaran dan Ketentuan Pengiriman Karya

Pendaftaran peserta Avicenna 2024 dibagi menjadi 3 gelombang, yaitu:

a. Gelombang 1: 21 Februari – 29 Februari 2024 pukul 23.59 WIB

b. Gelombang 2: 1 Maret – 14 Maret 2024 pukul 23.59 WIB

c. Gelombang 3: 15 Maret – 28 Maret 2024 pukul 23.59 WIB

Berikut adalah alur pendaftaran Avicenna 2024:

1. Membayar biaya pendaftaran sesuai dengan ketentuan via transfer dibayarkan

melalui rekening BNI (0335502830 a.n.Atika Djama) dan DANA (081326473661
a.n Afshana Awaliyah R.)

1. Jika sudah membayar, maka uang pendaftaran tidak dapat dikembalikan.

Pembayaran dilakukan selambat lambatnya pada hari terakhir di setiap gelombang
pendaftaran.

1) Gelombang 1 = Rp 80.000,00

2) Gelombang 2 = Rp 90.000,00

3) Gelombang 3 = Rp 100.000,00

2. Mengisi Form pendaftaran online yang telah disediakan panitia di link berikut ini:
https://bit.ly/LKTISiswa2024.

3. Mengunggah Scan Kartu Siswa/Osis/tanda pengenal lainnya pada form

pendaftaran online yang telah disediakan oleh panitia

4. Peserta diwajibkan follow Akun Instagram @avicennaff2024

5. Mengunggah bukti pembayaran pada tempat form pendaftaran online yang telah
disediakan oleh panitia

6. Karya tulis di kirimkan dalam bentuk softfile dengan format PDF pada form
pendaftaran online, dengan nama file: LKTIN AVICENNA2024_Nama
Sekolah_Nama Lengkap Ketua_3 Kata Pertama Judul Karya.pdf.

7. Karya tulis dikumpulkan paling lambat:

a. Gelombang 1: 29 Februari 2024 pukul 23.59 WIB

b. Gelombang 2: 14 Maret 2024 pukul 23.59 WIB
 c. Gelombang 3: 28 Maret 2024 pukul 23.59 WIB

8. Setelah peserta melakukan pembayaran dan pendaftaran, peserta wajib

mengkonfirmasi pendaftaran, via WA kepada panitia dalam waktu 1x24 jam, untuk
format sebagai berikut: Konfirmasi_LKTI Avicenna2024_Nama Ketua
Tim_Asal Sekolah. Disertai bukti pembayaran. Kirim ke :

a. BNI = 0335502830 (Atika Djama)

b. DANA

c. = 081326473661 (Afshana Awaliyah R.)

9. Menunggu pengumuman full paper terpilih.

C. Pengumuman Finalis

1. Finalis LKTI AVICENNA terdiri dari 10 tim dengan karya terbaik. Peserta yang
lolos akan diumumkan melalui instagram @avicennaff2024 pada tanggal 16 April
2024.
2. 10 Finalis yang dinyatakan lolos akan mendapatkan pengarahan lebih lanjut terkait
mekanisme technical meeting dan grand final.
3. 10 Finalis yang dinyatakan lolos dapat mengumpulkan power point karya pada
waktu dan tempat yang telah ditentukan oleh panitia lomba.
4. Teknis final LKTI AVICENNA 2024 dengan melakukan presentasi secara offline
yang akan dilaksanakan pada tanggal 4 Mei 2024 di Universitas Muhammadiyah
Purwokerto.
5. Keputusan juri tidak dapat diganggu gugat.
 BAB III
KRITERIA DAN SISTEMATIKA PENULISAN

A. Sifat dan Isi Tulisan

Sifat dan isi tulisan harus memenuhi persyaratan sebagai berikut:

1. Kreatif dan Inovatif

a. Karya tulis berisi gagasan yang memilki ide kreatif sesuai tema yang
disediakan.
b. Karya tulis berupa inovasi yang belum pernah ada sebelumnya dan memiliki
kajian teori yang jelas dan realistis.
2. Orisinalitas Karya
a. Karya tulis merupakan hasil karya sendiri dan tidak mencontoh serta tidak
memplagiat karya tulis lain.
b. Keaslian gagasan dalam menciptakan sebuah inovasi.
3. Logis dan Sistematis
a. Karya tulis dirancang secara sistematis dan runtut.
b. Karya tulis ilmiah memuat unsur-unsur identifikasi masalah, analisis,
kesimpulan, dan saran.
c. Isi karya tulis merupakan hasil kajian pustaka/ hasil penelitian/ interview.

B. Petunjuk Teknis Penulisan dan Pengetikan

1. Naskah ditulis maksimal 20 halaman. Jumlah halaman tidak termasuk cover,

halaman pengesahan, ringkasan, daftar isi/ gambar/ tabel serta lampiran-lampiran).
Jumlah halaman yang tidak sesuai dengan ketentuan akan mempengaruhi
penilaian.
2. Bahasa Indonesia yang digunakan harus baku dengan tata bahasa dan ejaan sesuai
dengan Pedoman Umum Ejaan Bahasa Indonesia (PUEBI).
3. Penulisan karya menggunakan kertas ukuran A4, jenis huruf Times New Roman
ukuran 12, dan spasi 1,5, sedangkan ringkasan spasi 1,0.
4. Batas pengetikan / margins samping kiri 4 cm, kanan 3 cm, atas 3 cm. Dan bawah
 3 cm.
5. Jarak pengetikan, bab, sub-bab dan perincinya
a. Jarak pengetikan antara bab dan sub-bab 2 spasi, sub-bab dan kalimat
bawahnya 1,5 spasi.
b. Bab dan judul bab diketik ditengah-tengah menggunakan huruf kapital,
dicetak tebal, dan tanpa garis bawah.
c. Judul sub-bab ditulis dari samping kiri, huruf pertama setiap kata ditulis
dengan huruf kapital, kecuali kata-kata tugas, seperti yang, dari, dan.
d. Judul anak Sub-bab ditulis dari samping kiri, huruf pertama setiap kata ditulis
dengan huruf kapital, kecuali kata-kata tugas seperti yang, dari, dan.
6. Pengetikan Kalimat
a. Awal alinea diketik menjorok 5 point atau 1,25 cm.
b. Pengetikan kutipan langsung yang lebih dari 3 baris diketik 1 spasi menjorok
ke dalam dan semuanya tanpa diberi tanda petik.
c. Setiap bab diketik pada halaman baru.
7. Penomoran Halaman
a. Pada nomor halaman bagian awal judul hingga ringkasan menggunakan
angka romawi kecil (i, ii, iii, iv dan seterusnya) yang ditulis pada bagian
tengah bawah.
b. Bagian inti karya tulis mulai dari pendahuluan sampai dengan bagian penutup
menggunakan angka arab (1, 2, 3 dan seterusnya) yang ditulis pada bagian
kanan bawah.

C. Sistematika Penulisan

1. Bagian Awal
a. Halaman Judul (lampiran 1)
1) Judul diketik dengan huruf kapital, hendaknya ekspresif, sesuai dan tepat
dengan masalah yang ditulis, serta tidak membuka peluang untuk penafsiran
ganda.
2) Subtema.
3) Logo sekolah.
4) Nama penulis ( urut dari ketua lalu anggota)
 .
5) Nama sekolah ditulis dengan jelas (tidak disingkat).
6) Kota asal sekolah dan tahun penulisan karya tulis.
b. Lembar Pengesahan (lampiran 2)
1) Lembar pengesahan memuat Judul, instansi, sub tema karya, nama lengkap
ketua kelompok, nomor induk siswa, asal sekolah, alamat, nomor
telepon/HP, email, jumlah dan nama anggota, serta Nama guru pembimbing,
NIP, email dan nomor telepon guru pembimbing.
2) Lembar pengesahan di tandatangani oleh Ketua Kelompok, guru
Pembimbing dan Kepala Sekolah/ Wakil Kepala Sekolah Bidang Kesiswaan.
3) Lembar pengesahan diberi tanggal sesuai dengan tanggal pengesahan.
c. Lembar Pernyataan Orisinalitas (lampiran 3)
Lembar pernyataan orisinalitas menyatakan tentang keaslian karya dan belum
pernah dilombakan dan atau dipublikasikan, dibuktikan dengan materai 10.000
yang ditanda tangani ketua kelompok dan guru pembimbing.
d. Kata Pengantar
e. Daftar Isi
f. Daftar Gambar/ Tabel/ Daftar lampiran ( jika diperlukan)
g. Ringkasan
Ringkasan karya tulis (bukan abstrak) disusun maksimal 1 halaman BAB dengan
1 spasi. Ringkasan merupakan seluruh tulisan yang meliputi latar belakang,
tujuan, kajian pustaka yang mendukung, metode penulisan, pembahasan dan
kesimpulan. Pada bagian bawah ringkasan disertakan 3-5 kata kunci.
2. Bagian Inti
Judul bab dari bagian inti adalah sebagai berikut:
BAB I Pendahuluan
a. Latar belakang berisi gambaran umum mengenai topik yang diangkat serta
alasan memilih pokok permasalahan menjadi karya tulis.
b. Perumusan masalah berisi uraian tentang permasalahan yang akan di telaah.
c. Tujuan dan manfaat yang ingin dicapai melalui penulisan karya tulis ilmiah.
BAB II Tinjauan Pustaka
Tinjauan pustaka berisi sebagai berikut :
a. Uraian yang menunjukkan landasan teori dan konsep-konsep yang relevan
dengan masalah yang dikaji.
b. Uraian mengenai pemecahan masalah yang pernah dilakukan.
c. Kutipan akan lebih baik bila diambil dari sumber pustaka primer seperti
jurnal penelitian, buletin, buku, prosiding seminar maupun internet. Namun,
tidak diperbolehkan mengutip dari blog.
BAB III Metode penulisan (non-research) / Metode Penelitian (research)
a. Metode penulisan memyajikan teknik pengumpulan data atau informasi,
pengolahan data, analisis data dan kerangka berpikir.
b. Metode penelitian berisi bagaimana observasi dilakukan termasuk waktu,
lama dan tempat dilakukan observasi, bahan dan alat yang digunakan, cara
pembuatan, rincian biaya pembuatan, dan metode memperoleh
data/informasi, serta cara pengolahan data yang dilakukan.
BAB IV Pembahasan (research/ non research)
a. Non-Research: Uraian hasil kajian, temuan, ide pengembangan yang sesuai
dengan rumusan masalah dan tujuan didasarkan pada data atau informasi,
tinjauan pustaka serta analisis SWOT.
b. Research: Hasil berisi informasi/data/hasil pengujian data dari observasi atau
penelitian yang dilakukan. Pembahasan berisi tentang uraian, interpretasi
data dan analisis SWOT.
BAB V Penutup
Judul sub-bab pada bagian penutup sebagai berikut :
a. Kesimpulan
Kesimpulan harus konsisten dengan analisis permasalahan dan menjawab
tujuan.
b. Saran
Saran disampaikan secara spesifik sejalan dengan implikasi kebijakan.
2. Bagian Akhir
Judul sub-bab dari bagian akhir adalah sebagai berikut:
a. Daftar Pustaka Daftar pustaka ditulis untuk memberi informasi sehingga
pembaca dapat dengan mudah menemukan sumber yang disebutkan dengan
berpedoman pada Harvard-APA Style.
⮚ Penulisan daftar pustaka untuk buku
Contoh: Alberts, B., Johnson, A., Lewis, J., Raff, M., Roberts, K. dan P.
Walter. 2008. Molecular Biology of The Cell Fifth Edition. New
York: Garland Science. Halaman 532- 535.
⮚ Penulisan daftar pustaka untuk jurnal
Contoh: Saxena, R. K., Sheoran, A., Giri, B., dan Davidson, W. S. 2002.
Purification Strategies for Microbial Lipases. Journal of
Microbiological Methods. 52(1):18.
⮚ Penulisan daftar pustaka yang diperoleh dari internet
Contoh: Chhabra, N. 2015. Digestion of Lipids – A Quick Revision. [Online]
http://www.namrata.co/digestion-of-lipids-a-quick-revision/.
Diakses pada 4 November 2015.
b. Formulir Pendaftaran ( Lampiran 4)
c. Lampiran (jika diperlukan)
 BAB IV
TIMELINE DAN PENGHARGAAN

A. Timeline Kegiatan
Adapun timeline pelaksanaan kegiatan Lomba Karya Tulis Ilmiah Nasional
Avicenna 2023 sebagai berikut:
Kegiatan Waktu
Gelombang I 21 Februari – 29 Februari 2024
Gelombang II 1 Maret - 14 Maret 2024
Gelombang III 15 Maret 2024 – 28 Maret 2024

Penjurian 29 Maret 2024 – 6 April 2024

Pengumuman Finalis 16 April 2024

Registrasi Ulang 16 – 23 April 2024
Pengumpulan Power Point 23 – 26 April 2024
Technical Meeting 27 April 2024

Presentasi KTI 4 Mei 2024

Pengumuman juara 4 Mei 2024

B. Penghargaan
Bagi pemenang (Juara I, II, III, best speaker dan poster terbaik) diberikan
penghargaan sesuai dengan peringkatnya:
1. Juara I: tropi + medali + e-sertifikat + merchandise + tiket webinar nasional
AVICENNA 2024 + uang pembinaan + beasiswa *

2. Juara II: tropi + medali + e-sertifikat + merchandise + tiket webinar nasional

AVICENNA 2024 + uang pembinaan +beasiswa *

3. Juara III: tropi + medali + e-sertifikat + merchandise + tiket webinar nasional

AVICENNA 2024 + uang pembinaan +beasiswa *

● Best Speaker: e-sertifikat + merchandise + tiket webinar nasional AVICENNA

2024* + uang pembinaan

*Seluruh peserta mendapatkan e-sertifikat (apabila mengumpulkan full paper dan

 telah melengkapi berkas administrasi).

● *Syarat dan ketentuan berlaku

BAB VI
KRITERIA PENILAIAAN

A. Kriteria Penilaian Full Paper Karya Tulis Ilmiah

Kriteria penilaian Avicenna 2024 sebagai berikut

a. Penilaian karya tulis meliputi 2 (dua) aspek yaitu
i. Naskah karya tulis (Full Paper)
ii. Presentasi karya tulis (bagi yang lolos)
b. Penilaian karya tulis dilakukan oleh tim dewan juri yang merupakan pakar
dibidangnya.
c. Naskah full paper yang diterima sesuai batas waktu yang telah ditentukan
akan diseleksi dan dipilih 10 karya tulis yang telah diakumulasi tertinggi
dari dewan juri untuk dipresentasikan
d. Keputusan dewan juri bersifat mutlak dan tidak dapat diganggu gugat.
e. Bobot penilaian naskah karya tulis ilmiah sebesar 60% dan presentasi sebesar 40%
f. Lolos plagiasi Turnitin 25%
B. Form Penilaian Karya Tulis Ilmiah dan Presentasi
 FORM PENILAIAN KARYA TULIS ILMIAH
FINALIS LOMBA KARYA TULIS ILMIAH NASIONAL AVICENNA 2024
IMM KOMISARIAT FARMASI
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PURWOKERTO

Judul KTI :
Nama Ketua :
Jumlah anggota :
Anggota 1 :
Anggota 2 :
Guru Pembimbing :
Asal Sekolah :
Peminatan IPA/IPS/dsb :

NO Kriteria Penilaian Bobot Skor NILAI

(%) (Bobot x Skor)

1 Format makalah
a. Tata tulis : ukuran kertas, kerapian tulisan, tata letak,
jumlah halaman, dan kesesuaian dengan panduan penulisan 15
Karya Tulis Ilmiah AVICENNA 2023
b. Penggunaan Bahasa Indonesia yang baik dan benar
2 Kreativitas Gagasan
a. Kreatif, inovatif, dan bermanfaat bagi masyarakat 25
b. Keaslian gagasan
c. Kejelasan pengungkapan ide, sistematika pengungkapan ide
3 Topik yang dikemukakan
a. Kesesuaian judul dengan tema, topik yang dipilih dan isi 10
karya tulis
b. Aktualitas topic dan focus analisis yang di pilih
4 Data dan sumber informasi
a. Kesesuaian informasi dengan acuan yang digunakan 10
 b. Keakuratan data dan informasi

5 Analisis-sintesis dan simpulan

a. Kemampuan menganalisis dan mensintesis 40
b. Kemampuan menyimpulkan
c. Kemampuan memprediksi dan mentransfer gagasan untuk
dapat diadopsi
Total 100
Bobot Nilai karya tulis ilmiah adalah 60%
Keterangan:

Skor: 1, 2, 3, 5, 6, 7 (1= Buruk; 2 =Sangat kurang; 3= Kurang; 5= Cukup; 6 =Baik; 7

= Sangat baik); Nilai = Bobot x Skor

FORM PENILAIAN PRESENTASI

FINALIS LOMBA KARYA TULIS ILMIAH NASIONAL AVICENNA 2024
IMM KOMISARIAT FARMASI
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PURWOKERTO

Nomor urut presentasi :

Judul KTI :
Nama Ketua :
Jumlah anggota :
Anggota 1 :
Anggota 2 :
Guru Pembimbing :
Asal Sekolah :
Peminatan IPA/IPS/dsb :
 NO Kriteria Penilaian Bobot Skor NILAI
(%) (Bobot x Skor)
1 Pemaparan karya tulis 30

a. Sistematika penyajian dan isi (5)

b. Kesesuaian dengan karya tulis (5)

c. Kemutakhiran alat bantu (5)

d. Penggunaan Bahasa yang baku (5)

e. Cara sikap presentasi (5)

f. Ketepatan waktu (5)

2 Kreativitas: (keunikan, ketepatan, solusi) 30

a. Adopsi dan kemutakhiran ipteks (15)

b. Kelayakan implementasi (15)

3 Diskusi 40

a. Tingkat pemahaman gagasan (10)

b. Kebenaran dan ketepatan jawaban (10)

c. Cara menjawab dan kontribusi anggota tim (10)

d. Kekompakan dan preparasi tim dalam penyajian (10)

presentasi
Total 100
Bobot nilai Presentasi LKTI AVICENNA adalah 40%

Keterangan:

Skor: 1, 2, 3, 5, 6, 7 (1= Buruk; 2= Sangat kurang; 3= Kurang; 5= Cukup; 6 =Baik; 7

= Sangat baik); Nilai = Bobot x Skor

INFO AVICENNA 2024
E-mail : avicennaimmffump@gmail.com
Instagram : @avicennaff2024
@immkomfarmasi
Youtube : IMM Kom Farmasi
Contact Person : Vera Renita Agustina (WhatsApp: 085799439463)
Sekar Pamuji Ning R. (WhatsApp: 085848997218)
Keterangan : Seluruh peraturan di atas dapat mengalami perubahan
menyesuaikan situasi dan kondisi yang merupakan kebijakan
final panitia.
Lampiran
Lampiran 1 Format Halaman Judul

LOMBA KARYA TULIS ILMIAH NASIONAL

AVICENNA 2024

JUDUL KARYA TULIS ILMIAH

…………………………………..

LOGO SEKOLAH

Diusulkan Oleh:

(Nama Ketua Kelompok; NIS; Tahun Angkatan)

(Nama Anggota Kelompok; NIS; Tahun Angkatan)

(Nama Anggota Kelompok; NIS; Tahun Angkatan)

NAMA INSTANSI PENDIDIKAN

KOTA

TAHUN
Lampiran 2 Format Lembar Pengesahan

HALAMAN PENGESAHAN

1. Judul Karya Tulis :

2. Instansi :
3. Sub-tema :
4. Ketua Tim :
a. Nama Lengkap :
b. NIS :
c. Asal Sekolah :
d. Peminatan IPA/IPS/dsb :
e. Alamat email :
f. Alamat rumah :
g. No. HP :
5. Nama Anggota/Angkatan : 1)
2)
6. Guru Pembimbing
a. Nama Lengkap dan Gelar :
b. NIP :
c. Alamat rumah :
d. No. HP :
Kota, Tanggal, Bulan, Tahun

Guru Pendamping, Ketua Tim,

(Nama Lengkap) (Nama Lengkap)

NIP. NIS.
Mengetahui Kepala Sekolah/Wakil kepala sekolah
Bidang Kesiswaan

(Nama Lengkap)
NIP.
Lampiran 3 Format Lembar Pernyataan

LEMBAR PERNYATAAN ORISINILITAS KARYA

LOMBA KARYA TULIS ILMIAH NASIONAL
AVICENNA 2024

Judul Karya Tulis :…………………………………….……………………

Nama Ketua :…………………………………………………………

Nama Anggota : 1)………………………………………………………

2)……………………………………………………….
Kami yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa karya tulis dengan judul di atas
benar merupakan karya orisinal yang dibuat oleh penulis dan belum pernah dipublikasikan
dan/atau dilombakan di luar kegiatan AVICENNA 2024 yang diselenggarakan oleh
Universitas Muhammadiyah Purwokerto. Demikian pernyataan ini kami buat dengan
sebenarnya dan apabila terbukti terdapat pelanggaran di dalamnya, maka kami siap untuk
didiskualifikasi dari kompetisi ini sebagai bentuk pertanggungjawaban kami.

Kota, Tanggal, Bulan, Tahun

Menyetujui,
Guru Pembimbing, Ketua Tim,

Materai
10.000

(Nama Lengkap) (Nama Lengkap)

NIP. NIS.
Lampiran 4 Formulir Pendaftaran

FORMUIR PENDAFTARAN

Judul Karya Tulis :

Nama Ketua :

NIS :

Jurusan :

Semester :

Asal Sekolah :

Tempat, Tanggal Lahir :

Jenis Kelamin :

Agama :

Alamat Rumah :

Email :

No. HP (WhatsApp) :

Nama Guru Pembimbing :

NIP :

Alamat Rumah :

Tempat, Tanggal- Bulan- Tahun

Ketua Tim

(Nama Lengkap Ketua Tim)

NIS
Nama Anggota 1 :

NIS :

Jurusan :

Semester :

Asal Sekolah :

Tempat, Tanggal Lahir :

Jenis Kelamin :

Agama :

Alamat Rumah :

Email :

No. HP (WhatsApp) :

Tempat, Tanggal- Bulan- Tahun

Anggota 1

(Nama Lengkap Anggota 1)

NIS
Nama Anggota 2 :

NIS :

Jurusan :

Semester :

Asal Sekolah :

Tempat, Tanggal Lahir :

Jenis Kelamin :

Agama :

Alamat Rumah :

Email :

No. HP (WhatsApp) :

Tempat, Tanggal- Bulan- Tahun

Anggota 2

(Nama Lengkap Anggota 2)

NIS