PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO

DINAS KOPERASI DAN USAHA MIKRO

Jalan Jaksa Agung R. Suprapto No. 9 Telp. (031) 8921220, Fax. 8921220
S I D O A R J O 61218

PETUNJUK TEKNIS
LOMBA KARYA TULIS PERKOPERASIAN
BAGI SISWA DAN MAHASISWA DI KABUPATEN SIDOARJO
TAHUN 2021

I. TEMA LOMBA KARYA TULIS

“ Pengembangan Koperasi di Kabupaten Sidoarjo “

II. SUB TEMA

1. Ekonomi
• Optimalisasi peran koperasi sebagai badan usaha untuk peningkatan dan
pemerataan perekonomian di Kabbupaten Sidoarjo.
• Transformasi koperasi menjadi badan usaha profesional guna mewujudkan
koperasi yang berdaya saing.
2. Teknologi
• Implementasi dan optimalisasi teknologi tepat guna sebagai upaya
modernisasi koperasi.
3. Pendidikan
• Perbaikan pola pembinaan dan pendidikan perkoperasian untuk
peningkatan dan pemerataan kualitas sumber daya manusia koperasi.

III. BENTUK DAN JADWAL KEGIATAN

Kegiatan Lomba Karya Tulis ini diselenggarakan oleh Dinas Koperasi dan
Usaha Mikro Kabupaten Sidoarjo. Adapun rincian kegiatannya meliputi: pendaftaran,
seleksi naskah, pengumuman 20 abstrak untuk SMA dan Mahasiswa terbaik,
Pengumpulan naskah fullpaper dan presentasi.

Kegiatan Lomba Karya Tulis dilaksanakan mulai tanggal 28 April – 21 Juni

2021, dengan timeline sebagai berikut :

Pendaftaran
https://forms.gle/Xpq668hTjak9F7r56
1 dilakukan
28 April - 13 Juni 2021
melalui link :

05 Mei - 13 Juni 2021 terakhir pukul 14.00 WIB.

Pengumpulan (Dikirim dalam bentuk soft copy dengan format
2 PDF ke email kelembagaan.sidoarjo@gmail.com )
abstrak
dengan Subjek “LKT_Nama Pengirim_Judul
Karya_Nama Institusi”
Seleksi abstrak
3 14 Juni 2021
terbaik oleh juri

1
 Pengumuman
20 abstrak
15 Juni 2021
4 terbaik kategori
mahasiswa dan
siswa

Pengumpulan Maksimal 21 Juni 2021 (Pukul 14.00 WIB)

5 Fullpaper
(file dikirim dalam bentuk soft copy dengan format
PDF ke email kelembagaan.sidoarjo@gmail.com )

Pengumuman
20 fullpaper
22 Juni 2021 (melalui website di link :
6 terbaik kategori
diskopda.sidoarjokab.go.id)
mahasiswa dan
siswa

23 Juni 2021
Pengumpulan
7 (dikirim dalam bentuk soft copy dengan format
PPT ke panitia
PPT ke email kelembagaan.sidoarjo@gmail.com )

Grand final /
8 25 Juni 2021 (Lokasi presentasi tentatif)
Presentasi

Pengumuman 26 Juni 2021 (melalui website di link :

9
pemenang LKT diskopda.sidoarjokab.go.id)

Penyerahan Bulan Juli bersamaan dengan perayaan Hari

10 penghargaan Ulang Tahun (HUT) Koperasi
LKT

2
IV. PERSYARATAN ADMINISTRATIF

1. Peserta Lomba Karya Tulis adalah Individu (perorangan) dengan status Pelajar
tingkat SLTA aktif di sekolah / Mahasiswa aktif yang menuangkan gagasan
tentang pengembangan perkoperasian di Kabupaten Sidoarjo dan mengikuti
proses seleksi sesuai dengan aturan yang berlaku.
2. Siswa Peserta Lomba Karya Tulis adalah penduduk Kabupaten Sidoarjo yang
dibuktikan dengan Kartu Pelajar aktif atau surat keterangan sekolah, kelas
X,XI,XII pada saat kegiatan diadakan.
3. Bagi peserta Pelajar Tingkat SLTA wajib didampingi oleh Pembimbing.
4. Pembimbing adalah guru yang mengajar di sekolah yang sama dengan peserta
yang dibimbingnya dan bertugas membantu siswa dalam melaksanakan
penulisan gagasan tentang pengembangan perkoperasian di Kabupaten Sidoarjo.
5. Mahasiswa Peserta Lomba Karya Tulis adalah penduduk Kabupaten Sidoarjo
yang dibuktikan dengan Kartu Tanda Penduduk Kabupaten Sidoarjo, Kartu Tanda
Mahasiswa atau surat keterangan perguruan tinggi asal.
6. Setiap institusi pendidikan diperbolehkan mengirimkan lebih dari satu abstrak
7. Setiap peserta hanya boleh mengirimkan satu abstrak
8. Nama setiap peserta harus ditulis dengan lengkap, tidak boleh disingkat
9. Peserta yang telah melakukan pendaftaran wajib melakukan konfirmasi kepada
panitia dengan format “LKT_Nama Pengirim_Judul Karya_Nama Institusi” di
kontak : 081216373637 (Mugiayuti).
Contoh: LKT_Sintia Okta_Koperasi Sebagai Soko Guru Ekonomi_UMSIDA

V. SIFAT DAN TULISAN

Sifat dan isi tulisan harus memenuhi persyaratan sebagai berikut :
a. Original
Karya tulis yang diajukan merupakan karya asli (bukan hasil plagiasi) dan belum
pernah dipublikasikan atau diikutkan pada lomba sejenis.
b. Kritis
Karya tulis berisi telaah kritis terhadap suatu permasalahan dan isu mutakhir
atau aktual yang didukung oleh argumentasi ilmiah.
c. Kreatif, Inovatif, dan Aplikatif
• Karya tulis berisi gagasan atau ide kreatif dan inovatif yang menawarkan
solusi atau mengantisipasi suatu permasalahan yang telah, sedang atau diduga
berkembang di masyarakat yang merupakan hasil pemikiran terbuka atau
divergen.
• Solusi yang dikemukakan hendaknya memiliki landasan teori yang jelas dan
realistis untuk diaplikasikan dalam kehidupan nyata.
d. Logis dan Sistematis

3
 • Tiap langkah penulisan karya tulis dirancang dengan sistematika yang jelas
dan runtut.
• Karya tulis didukung oleh data atau informasi terpercaya dan dapat
dipertanggungjawabkan atau dibuktikan kebenarannya.
• Karya tulis memuat unsur-unsur identifikasi masalah, analisis sintesa yang
menghasilkan solusi masalah, kesimpulan dan rekomendasi.
e. Objektif
Karya tulisan tidak bersifat emosional atau tidak menonjolkan permasalahan
subjektif.

VI. PELAKSANAAN KEGIATAN

Seleksi Lomba Karya Tulis Perkoperasian dilaksanakan oleh tim penilai
dan juri dengan tahapan sebagai berikut:

1. Seleksi Abstrak
Abstrak diseleksi oleh tim penilai dan juri yang telah ditentukan. Untuk
menjaga independensi, maka dalam seleksi abstrak tidak akan dilampirkan
identitas nama peserta. Dalam tahapan ini akan dipilih abstrak terbaik untuk
mengikuti tahap seleksi full paper.
Pengumuman seleksi abstrak akan diinformasikan melalui website
Dinas Koperasi dan Usaha Mikro Kabupaten Sidoarjo di
https://diskopda.sidoarjokab.go.id/.
Setiap peserta yang dinyatakan lolos seleksi abstrak (20 t erbaik)
berhak melaju ke tahap berikutnya, yaitu pembuatan full paper .

2. Penilaian Full Paper

Full paper diseleksi oleh tim penilai dan juri yang telah ditentukan.

4
 3. Grand Final (Presentasi)
• Tahap presentasi akan dilaksanakan di tempat yang akan ditentukan
kemudian.
• Peserta yang lolos menuju tahap presentasi wajib melakukan daftar ulang
dengan kartu tanda siswa, KTP dan KTM, serta mengumpulkan slide
presentasi ke panitia dua hari sebelum presentasi.
• Peserta berpakaian rapi, sopan, dan memakai seragam sekolah masing–
masing atau jas almamater perguruan tinggi pada saat acara berlangsung.
• Peserta akan tampil dan mempresentasikan karyanya dihadapan dewan juri,
yang berasal dari kalangan akademisi, ASN, dan Non ASN.
• Alokasi waktu presentasi masing-masing peserta adalah:
• Presentasi maksimal 15 menit
• Tanya-jawab dengan masing-masing dewan juri maksimal 15 menit.
• Peserta yang tidak hadir pada saat presentasi dinyatakan gugur sebagai
finalis dan keputusan juri tidak dapat diganggu gugat.

VII. KETENTUAN PENULISAN NASKAH

1. Sistematika Penulisan Abstrak

a. Diketik dalam kertas berukuran A4 dengan batas pengetikan: samping kiri 4
cm, samping kanan 3 cm, batas atas 3 cm, batas bawah 3 cm.
b. Ditulis sebanyak 350 sampai dengan 600 kata dengan ketentuan sebagai
berikut :
Paragraf ke-1
Berisi paparan sebab-musabab pengusulan ide / gagasan yang ditunjang
dengan situasi terhadap karya ilmiah yang relevan dengan tema kegiatan.
Paragraf ke-2
Berisi paparan ide / gagasan yang diusulkan.
Paragraf ke-3
Berisi paparan manfaat yang akan didapatan dari ide/gagasan yang
diusulkan.
c. Judul karya tulis dicetak tebal (bold) dengan alignment tengah (center)
d. Di bawah judul karya tulis, diketik nama penulis
e. Di bawah nama penulis, diketik asal sekolah SLTA atau Perguruan Tinggi
f. Abstrak diketik dengan alignment rata kiri-kanan (justified)
g. Di bawah abstrak, kata kunci diketik secara alfabetis minimal tiga kata dari
karya tulis yang diangkat. Kata kunci diketik miring (italic) dan diawali dengan
kata “Kata Kunci:‟ yang dicetak tebal (bold) dan miring (italic) serta diberi tanda
titik dua ( : ) setelahnya.
h. Semua huruf yang digunakan dalam judul, nama penulis dan institusi,
abstrak, serta kata kunci menggunakan font Times New Roman 12 spasi 1.0.

5
2. Sistematika Penulisan Karya Tulis (Full Paper)

Sistematika penulisan karya tulis hendaknya berisi rancangan yang

teratur sebagai berikut:

a) Naskah ditulis maksimal 15 halaman. Jumlah halaman tidak termasuk cover,

halaman pengesahan, ringkasan, daftar isi/gambar/tabel serta lampiran-
lampiran). Jumlah halaman yang tidak sesuai dengan ketentuan akan
mempengaruhi penilaian.
b) Menggunakan Bahasa Indonesia baku berdasarkan PUEBI (Pedoman
Umum Ejaan Bahasa Indonesia) yang sederhana, jelas, satu kesatuan,
mengutamakan istilah yang mudah dimengerti, tidak menggunakan singkatan
seperti tdk, tsb, yg, dgn, dll, sbb.
c) Naskah diketik pada kertas ukuran A4, jenis huruf Times New Roman
ukuran 12, dan spasi 1,5 dengan batas pengetikan samping kiri, kanan, atas,
dan bawah masing-masing 4 cm, 3 cm, 3 cm, dan 3 cm.
d) Penulisan nomor halaman di pojok kanan atas menggunakan angka 1,2,3
dan seterusnya, kecuali pada permulaan bab nomor halaman diletakkan pada
tengah bawah.
e) Nomor halaman untuk kata pengantar, daftar isi, dan daftar pustaka
diletakkan pada kanan bawah menggunakan angka romawi i,ii,iii, dan
seterusnya.
f) Fullpaper mengacu pada struktur :

I. Bagian Awal

a. Halaman Judul
• Judul diketik dengan huruf besar (kapital), sesuai dan tepat
dengan masalah yang ditulis dan tidak membuka peluang untuk
penafsiran ganda.
• Nama penulis, NIS/NIM dan tahun angkatan ditulis dengan jelas.
• Nama sekolah / Perguruan Tinggi ditulis dengan jelas (disertakan
logo).
• Tahun penulisan.
• Warna cover depan makalah: warna putih.

b. Halaman Pengesahan
Halaman pengesahan disesuaikan dengan sebagaimana yang terlampir
pada poin
c. Lembar Pernyataan
Lembar pernyataan keaslian dan belum pernah menjadi juara di ajang
kompetisi serupa dan melampirkan materai Rp. 10.000,00 , sebagaimana
yang terlampir di poin

6
 d. Daftar isi dan daftar lain yang diperlukan seperti daftar gambar dan daftar
tabel.
e. Terkait kejelasan lebih lanjut untuk lembar Bagian Awal, dapat dilihat
pada lampiran poin.
II. Bagian Inti

BAB I Pendahuluan

Pendahuluan menguraikan latar belakang yang mengungkap tentang situasi

dan kondisi terkait pentingnya gagasan pengembangan koperasi diutarakan.
Dalam Pendahuluan ini juga mengungkap tujuan dan manfaat yang ingin
dicapai.

BAB II Gagasan

Bagian gagasan berisi uraian mengenai :

• Kondisi sekitar terkini pencetus gagasan dalam menunjang

pengembangan koperasi di Kabupaten Sidoarjo (diperoleh dari bahan
bacaan, wawancara / diskusi, observasi dan imajinasi) yang relevan
dengan tema kegiatan;
• Solusi yang diusulkan pencetus gagasan untuk memperbaiki
kondisi/situasi;
• Seberapa jauh gagasan yang dicetuskan dapat memperbaiki
kondisi/ mengembangkan kondisi jika gagasan tersebut
diimplementasikan;
• Pihak-pihak yang dipertimbangkan dapat membantu
mengimplementasikan gagasan dan peran atau kontribusinya masing-
masing;
• Langkah-langkah strategis yang harus dilakukan untuk
mengimplementasikan gagasan sehingga tujuan atau pembaruan yang
diharapkan dapat tercapai.
BAB III Kesimpulan

Secara umum kesimpulan merupakan bagian akhir dari penulisan yang

berisikan pengungkapan gagasan yang diajukan, metode implementasi yang
akan dilakukan dan prediksi hasil yang akan diperoleh (manfaat dan dampak
gagasan).

III. Bagian Akhir

• Daftar Pustaka
Daftar pustaka ditulis untuk memberi informasi sehingga pembaca dapat
dengan mudah menemukan sumber yang disebutkan dan menggunakan
sistem APA style 6th (nama belakang, tahun, dan diurutkan berdasarkan
abjad).

7
Berikut beberapa contoh penulisan daftar referensi menurut APA :

1. Sumber referensi dari jurnal ilmiah

Penulis, nama akhir, nama Tahun

awal publikasi Judul

Klimoski, R., & Palmer, S. (1993). The ADA and the hiring process in organizations.
Consulting Psychology. Journal: Practice and Research, 45, 10-36.

Nama jurnal

Ket: - 45 → Volume

-10-36 → Halaman
2. Sumber referensi dari Buku atau Ebook :

Penulis, nama akhir, nama Judul (italic)

awal

Berger, Jonah,(2019). Contagious. Jakarta : Gramedia

Tahun publikasi Penerbit

3. Sumber dari website :

Penulis Tanggal Akses Judul Artikel/Opini dll Website

Sparks, Dana. (2018, September 12). Mayo mindfulness: Practicing mindfulness exercises. Mayo Clinic.
• Daftar
https://www.kompas.com/edu/read/2021/05/03/085100171/panduan-belajar-dari-rumah-
Riwayat Hidup
di-tv-edukasi-sd-kelas-1-6-senin-3-mei-2021
Daftar Riwayat Hidup atau biodata peserta mencakup nama lengkap, tempat
dan tanggal lahir, pengalaman URLakhir, nama
Penulis, organisasi,
nama awal
karya ilmiah yang pernah dibuat,
dan penghargaan ilmiah yang pernah diraih.
• Lampiran lain (jika diperlukan).

8
VIII. PENGIRIMAN NASKAH

1. Abstrak yang diajukan oleh peserta diunggah dalam bentuk softcopy dengan
format file PDF ke email kelembagaan.sidoarjo@gmail.com dengan subjek:
“LKT_Nama Pengirim_Judul Karya_Nama Institusi”. Pengiriman abstrak
dikirimkan bersama dengan scan Kartu Tanda Pelajar/Mahasiswa, Kartu Tanda
Penduduk sebanyak satu buah dengan format jpg, atau jpeg.
2. Fullpaper yang diajukan oleh peserta diunggah dalam bentuk softcopy dengan
format file PDF ke email kelembagaan.sidoarjo@gmail.com dengan subjek:
“LKT_Nama Pengirim_Judul Karya_Nama Institusi”.
3. Pengumpulan Abstrak paling lambat sesuai tanggal yang ditentukan di timeline pukul
14.00 WIB.
4. Peserta yang sudah mengirimkan abstrak/full paper (bagi yang lolos) harus
mengkonfirmasikan ke panitia melalui Whatsapp salah satu panitia atas nama
Mugiayuti dengan nomor WA 081216373637 dengan format LKT_Nama
Peserta_Judul Karya Tulis_Asal Sekolah/PT.
5. Karya tulis tersebut murni belum pernah dipublikasikan di jurnal terakreditasi
ataupun menjadi juara dalam perlombaan sejenis pada event lain. Karya tulis akan
dilakukan cek orisinalitas oleh juri.

IX. KRITERIA DAN FORMAT PENILAIAN

Kriteria penilaian Lomba Karya Tulis Perkoperasian yaitu sebagai berikut:
• Penilaian terdiri atas tiga aspek:
1. Abstrak (seleksi tahap pertama).
2. Full Paper (bagi yang lolos seleksi abstrak)
3. Presentasi (bagi yang lolos ke grand final).
• Penilaian ini dilakukan oleh Tim Juri yang ditetapkan oleh Panitia
Lomba Karya Tulis Perkoperasian
• Tim juri akan menetapkan pemenang berdasarkan hasil akumulasi penilaian.
• Detail ketentuan selain yang tercantum di atas diberitahukan di kemudian hari.

9
1. Aspek Penilaian Karya Tulis Full Paper

Indikator Nilai
No. Kriteria Penilaian Bobot
1 2 3 4 5
Sistematika Penulisan
1. Tata tulis :
Ukuran kertas,
tipografi, kerapian
1 ketik, tata letak, dan 15
jumlah halaman
2. Penggunaan bahasa
yang baik dan benar
3. Kesesuaian dengan
format penulisan
Inovasi dan Gagasan
2 1. Kreatifitas gagasan 30
2. Originalitas ide yang
ditawarkan

Kesesuaian Tema
3 1. Kesesuaian judul dan 25
latar belakang dengan
tema

Penerapan
4 1. Aplikatif 30
2. Kelayakan implementasi

Total 100

Ketrangan
Skor 1, 2, 3, 4, 5 (1 = sangat kurang; 2 = kurang; 3 = cukup; 4 = baik; 5 = sangat baik)
Nilai = Bobot x Skor

10
2. Aspek Penilaian Presentasi

FORM PENILAIAN PRESENTASI BIDANG

LOMBA KARYA TULIS PERKOPERASIAN

Nama Peserta :
Judul Karya :
Asal Sekolah :

Nilai
Bobot
No. Kriteria Penilaian Skor (Bobot x
(%)
Skor)
Pemaparan
• Sistematika penyajian data dan isi
• Kemutakhiran alat bantu
• Penggunaan bahasa yang baku
1 20
• Cara dan sikap presentasi
• Ketepatan waktu.

Kreativitas Gagasan
• Kreativitas gagasan
(keunikan, ketepatan, dan
solusi)
• Adopsi dan kemutakhiran ilmu
2 50
pengetahuan dan teknologi
• Manfaat / nilai tambah /
keberlanjutan.

Diskusi
• Tingkat pemahaman gagasan
• Kontribusi anggota.
3 30

Total 100

Keterangan :
Skor : 1, 2, 3, 4, 5 (1 =Sangat kurang; 2 = Kurang; 3 = cukup; 4 = baik;
5 = sangat baik
Nilai = Bobot x Skor

11
X. HADIAH BAGI PEMENANG KARYA TULIS
TINGKAT SMA/SMK :
1. JUARA I TINGKAT SMA : Rp. 7.500.000
2. JUARA II TINGKAT SMA : Rp. 6.000.000
3. JUARA III TINGKAT SMA : Rp. 5.000.000
4. HARAPAN I TINGAT SMA : Rp. 4.000.000
5. HARAPAN II TINGKAT SMA : Rp. 2.000.000

TINGKAT MAHASISWA :
1. JUARA I TINGKAT MAHASISWA : Rp. 7.500.000
2. JUARA II TINGKAT MAHASISWA : Rp. 6.000.000
3. JUARA III TINGKAT MAHASISWA : Rp. 5.000.000
4. HARAPAN I TINGAT MAHASISWA : Rp. 4.000.000
5. HARAPAN II TINGKAT MAHASISWA : Rp. 2.000.000

XI. KETENTUAN LAIN-LAIN

1. Keputusan dewan juri bersifat final dan mutlak.

2. Naskah karya tulis terbaik menjadi hak dari penyelenggara untuk dilakukan publikasi
dan kajian lanjutan.
3. Semua tahapan lomba bersifat wajib dilaksanakan peserta dan tidak boleh
diwakilkan.
4. Semua bentuk pelanggaran dalam lomba akan menjadi pertimbangan penilaian.
5. Semua Peserta yang ikut berpartisipasi dalam lomba karya tulis akan mendapat
sertifikat.

Panitia,

NINIEK SETYAWATI, S.E.

Penata Tk.I
NIP. 1967 0818 199003 2 006

12

12
Lampiran 1

CONTOH HALAMAN SAMPUL DEPAN

JUDUL KARYA

LOMBA KARYA TULIS PERKOPERASIAN TINGKAT

(SMA/SMK & MAHASISWA)

LOGO SEKOLAH /
PERGURUAN
TINGGI

Diusulkan oleh :

(Nama peserta, NIM/NIS)

NAMA SEKOLAH/PERGURUAN TINGGI

KOTA

TAHUN

13
Lampiran

FORMAT HALAMAN PENGESAHAN KATEGORI SISWA

LEMBAR PENGESAHAN LKT

Lomba Karya Tulis Dinas Koperasi dan Usaha Mikro Kabupten Sidoarjo

1. Judul Karya Tulis :

2. Sub Tema :

3. Nama Lengkap :

a. NIS/NIM :

b. Jurusan :

c. Nama Sekolah/Universitas :

d. Alamat Rumah/ No Telp. :

e. Alamat E-mail :

4. Dosen Pembimbing :

a. Nama Lengkap dan Gelar :

b. NIP :

c. Alamat Rumah/ No Telp. :

Kota, Tanggal-Bulan-Tahun
Mengetahui,
Kepala Sekolah

( )
NIP.

14
Lampiran

FORMAT HALAMAN PENGESAHAN KATEGORI MAHASISWA

LEMBAR PENGESAHAN LKT

Lomba Karya Tulis Dinas Koperasi dan Usaha Mikro Kabupten Sidoarjo

5. Judul Karya Tulis :

6. Sub Tema :

7. Nama Lengkap :

f. NIS/NIM :

g. Jurusan :

h. Nama Sekolah/Universitas :

i. Alamat Rumah/ No Telp. :

j. Alamat E-mail :

Kota, Tanggal-Bulan-Tahun
Mengetahui,
Kepala Program Studi

( )
NIP.

15
Lampiran

FORMAT HALAMAN KEORISINALITASAN KATEGORI SISWA

LEMBAR ORISINALITAS KARYA TULIS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Peserta :

Nama Sekolah/Universitas :

NISNIM :

Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa karya tulis dengan judul .......................,

yang diikutsertakan dalam Lomba Karya Tulis (LKT) adalah benar merupakan
karya tulis kami dan belum pernah dipublikasikan di jurnal terakreditasi
ataupun menjadi juara dalam perlombaan sejenis pada event lain.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya. Jika

kemudian menyalahi aturan, karya tulis kami berhak didiskualifikasi dari
perlombaan tersebut.

Kota, Tanggal dan Bulan, serta Tahun

Diketahui,
Dosen Pembimbing Yang Membuat Pernyataan

( ) ( )
NIP. NIS/NIM

16
Lampiran

FORMAT HALAMAN KEORISINALITASAN KATEGORI MAHASISWA

LEMBAR ORISINALITAS KARYA TULIS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Peserta :

Nama Sekolah/Universitas :

NISNIM :

Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa karya tulis dengan judul ...................... ,

yang diikutsertakan dalam Lomba Karya Tulis (LKT) adalah benar

merupakan karya tulis kami dan belum pernah dipublikasikan di jurnal
terakreditasi ataupun menjadi juara dalam perlombaan sejenis pada event
lain.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya. Jika

kemudian menyalahi aturan, karya tulis kami berhak didiskualifikasi dari
perlombaan tersebut.

Kota, Tanggal-Bulan-Tahun

Mengetahui, Mengetahui,
Pembimbin Peserta

( ) ( )
NIP. NIM/NIS.

17
Lampiran

FORMAT DAFTAR RIWAYAT HIDUP

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

1. Nama Lengkap :

2. Sekolah/Perguruan Tinggi :

3. Jurusan :

4. NIM/NIS :

5. Tempat dan Tanggal Lahir :

6. Alamat :

7. No. HP/Telepon :

8. Alamat Email :

9. Riwayat Organisasi :

No Kegiatan/ Organisasi Periode Jabatan

10. Prestasi yang Pernah Diraih :

No Prestasi Tahun Penyelenggara

18