INSTRUMEN VERIFIKASI DATA PSKS PERSEORANGAN Kepala Instansi Sosial Kabupaten / Kota

Kategori PEKERJA SOSIAL MASYARAKAT (PSM) Formulir Model B.1.1 Tandatangan

Kabupaten / Kota Jumlah data awal Nama jelas
Provinsi Data hasil verifikasi NIP

PETUNJUK PENGISIAN Kolom 4 = Pendidikan terakhir Kolom 5 = NIK / Nomor KTP Kolom 10 = Legalitas / sertifikat Kolom 11 = Jenis diklat Kolom 12 = Peran pendampingan
(Tuliskan nomor kode pilihan jawabannya) [1] SD / sederajat Kolom 6 = Alamat rumah [1] Sertifikat PSM - Dasar yang pernah diikuti [1] KUBE [5] Aslut
[2] SMP / sederajat Kolom 7 = Nomor telepon / Hp [2] Sertifikat PSM - Lanjutan [1] KUBE [5] Aslut [2] PKH [6] Raskin
Kolom 1 = Nomor urut [3] SLTA sederajat Kolom 8 = Alamat e-mail [3] Sertifikat PSM - Khusus [2] PKH [6] Raskin [3] Askesos [7] Lain-lain
Kolom 2 = Nama lengkap [4] Diploma I / II / III / IV Kolom 9 = Tahun mulai aktif [0] Tidak ada [3] Askesos [7] Lain-lain [4] Paca [0] Tidak ada
Kolom 3 = Jenis Kelamin [5] S1 / S2 / S3 sebagai PSM [4] Paca [0] Tidak ada
[1] Laki-laki [6] Lain-lain
[2] Perempuan [0] Tidak diketahui Apabila jawaban lebih dari satu, beri tanda [/] diantaranya. Contoh : 1 / 2 / 4

Model B.1.1 / Kategori : PSM Kabupaten / Kota 0 Provinsi 0 Lembar :

Jenis Pendidikan Legalitas / Pendam-

Nama PSM NIK / Nomor KTP Alamat rumah Telepon / Hp Alamat e-mail Mulai aktif Jenis diklat
Kelamin terakhir sertifikat pingan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 MUH.ABBAS L SMA 7314092006010001 PADANGLOANG 085243523272 muhabbas2001@gmail.com - - -
2 SAODA P SMA 7314095402800003 PADANGLOANG ALAU 82215892557 saodaoda307@gmail.com - - 1-Jun

3 NOPIATI P S1 7314097112640047 TANRUTEDONG 085255524399

4 IDRUS L SLTA 7314092509770001 SALOBUKKANG 085256126154

ARDIN MADONG L SLTA 7314091009810005 SALOBUKKANG 83337738836

IDA ILMIATI P SLTA 7314095005750002 SALOBUKKANG 085203333811

DADDI L SLTA KALOSI 081243444707

SYAFRUDDIN L SLTA 7314091511720002 TACCIMPO 081337395359

SANRIADI, S.AP L S1 7314090310880001 BILA 081355925709

SYAMSIAH P SLTA KALOSI ALAU 082346122122

A. MARIANI P S1 KALOSI ALAU 082348172272

MUH. RIZAL L SMA 7314091503880004 SALOMALLORI 085395122999

ASRUDI L SMA 7314092309820002 KAMPALE 082299590789

Model B.1.1 / Kategori : PSM Kabupaten / Kota 0 Provinsi 0 Lembar :

Jenis Pendidikan Legalitas / Pendam-

Nama PSM NIK / Nomor KTP Alamat rumah Telepon / Hp Alamat e-mail Mulai aktif Jenis diklat
Kelamin terakhir sertifikat pingan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
 INSTRUMEN VERIFIKASI DATA PSKS PERSEORANGAN Kepala Instansi Sosial Kabupaten / Kota

Kategori TENAGA KESEJAHTERAAN SOSIAL KECAMATAN (TKSK) Formulir Model B.1.2 Tandatangan
Kabupaten / Kota Jumlah data awal Nama jelas
Provinsi Data hasil verifikasi NIP

PETUNJUK PENGISIAN Kolom 4 = Pendidikan terakhir Kolom 5 = NIK / Nomor KTP Kolom 10 = Legalitas Kolom 11 = Jenis diklat Kolom 12 = Peran pendampingan
(Tuliskan nomor kode pilihan jawabannya) [1] SD / sederajat Kolom 6 = Alamat rumah SK sebagai TKSK yang pernah diikuti [1] KUBE [5] Aslut
[2] SMP / sederajat Kolom 7 = Nomor telepon / Hp [1] Ada, tulis tahunnya [1] TKSK [6] Aslut [2] PKH [6] Raskin
Kolom 1 = Nomor urut [3] SLTA sederajat Kolom 8 = Alamat e-mail [2] Tidak ada [2] KUBE [7] Raskin [3] Askesos [7] Lain-lain
Kolom 2 = Nama lengkap [4] Diploma I / II / III / IV Kolom 9 = Tahun mulai aktif [3] PKH [8] Lain-lain [4] Paca [0] Tidak ada
Kolom 3 = Jenis Kelamin [5] S1 / S2 / S3 sebagai TKSK [4] Askesos [0] Tidak ada
[1] Laki-laki [6] Lain-lain [5] Paca
[2] Perempuan [0] Tidak diketahui Apabila jawaban lebih dari satu, beri tanda [/] diantaranya. Contoh : 1 / 2 / 4

Model B.1.2 / Kategori : TKSK Kabupaten / Kota 0 Provinsi 0 Lembar :

Jenis Pendidikan Legalitas / Pendam-

No. Nama TKSK NIK / Nomor KTP Alamat rumah Telepon / Hp Alamat e-mail Mulai aktif Jenis diklat
Kelamin terakhir sertifikat pingan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1 SALENG A. GAMA 1 3 7314093112650059 KALOSI ALAU 085385288889 salenggama111@gmail.com 2009 ada 1 6

Model B.1.2 / Kategori : TKSK Kabupaten / Kota 0 Provinsi 0 Lembar :

Jenis Pendidikan Legalitas / Pendam-

No. Nama TKSK NIK / Nomor KTP Alamat rumah Telepon / Hp Alamat e-mail Mulai aktif Jenis diklat
Kelamin terakhir sertifikat pingan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12