Yth.
Pengurus Organisasi Siswa Intra Sekolah
Di tempat
Mengetahui, Menyetujui,
Ketua Pelaksana Sekretaris Pelaksana
Yth.
Pengurus Ekstra Kurikuler Pramuka
Di tempat
Mengetahui, Menyetujui,
Ketua Pelaksana Sekretaris Pelaksana
Yth.
Pengurus Ekstra Kurikuler PMR
Di tempat
Mengetahui, Menyetujui,
Ketua Pelaksana Sekretaris Pelaksana