BPJS Kesehatan Badan Penyelenggara Jaminan Sosial BERITA ACARA ANTARA BPJS KESEHATAN KEDEPUTIAN WILAYAH V DENGAN ASOSIASI KLINIK DAERAH JAWA BARAT TENTANG KESEPAKATAN BESARAN TARIF PELAYANAN KESEHATAN DALAM PROGRAM JAMINAN KESEHATAN DI KLINIK WILAYAH PROVINSI JAWA BARAT Nomor : 04/BA/Wil-V/0123 Nomor : PES /B°5S/AsKUN -38) 2023 /\\ / | Pada hari ini Jumat, tanggal Dua Puluh bulan Januari tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga (20-01-2023), bertempat di Bandung, yang bertandatangan di bawah ini: 4. Nama dr. Fachrurrazi, M.M., AAK, CGP Jabatan Deputi Direksi Wilayah V Alamat Jalan Dr. Djunjunan No. 144 Bandung Bertindak untuk dan atas nama serta sah mewakili BPJS Kesehatan Kedeputian Wilayah V berdasarkan Keputusan Direksi BPJS Kesehatan Nomor: 2020/Peg- 04/0720 tanggal 09 Juli 2020, selanjutnya disebut PIHAK KESATU. 2. Nama: dr. Dodi Suardi, Sp. OG(K) Jabatan : Ketua Asosiasi Klinik (ASKLIN) Daerah Jawa Barat Alamat : Jalan Purwakarta No.3, Antapani, Bandung Bertindak untuk dan atas nama serta sah mewakili Asosiasi Klinik (ASKLIN) Daerah Jawa Barat berdasarkan Surat Mandat Asosiasi Klinik Indonesia Nomor: 03/SM- PD/PP/ASKLIN/X/2018 tanggal 13 November 2018, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA. Untuk selanjutnya secara bersama-sama disebut PARA PIHAK. Pinak,Berdasarkan: 1. Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 150, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4456); Undang-Undang Nomor 24 ‘Tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (Lembaran Negara Republik indonesia Tahun 2011 Nomor 116, tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5256); 2. Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (Lembaran Negara Republik indonesia Tahun 2011 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5256); 3. Peraturan Presiden Nomor 82 Tahun 2018 tentang Jaminan Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2018 Nomor 165), sebagaimana telah beberapa kali diubah, terakhir dengan Peraturan Presiden Nomor 64 Tahun 2020 tentang Perubahan Kedua atas Peraturan Presiden Nomor 82 Tahun 2018 tentang Jaminan Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2020 Nomor 130); 4, Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 71 Tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan Pada Jaminan Kesehatan Nasional (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 1400) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 7 Tahun 2021 tentang Perubahan Keempat atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan Pada Jaminan Kesehatan Nasional (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2024 Nomor 33); 5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 3 Tahun 2023 tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2023 Nomor 35); 6. Peraturan BPJS Kesehatan Nomor 7 Tahun 2019 tentang Petunjuk Pelaksanaan Pembayaran Kapitasi Berbasis Kinerja Pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2019 Nomor 1119). 7. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia.» Nomor HK.02.02/MENKES/252/2016 tentang Asosiasi Fasiltas Kesehatan; Atas dasar hal tersebut di atas, PARA PIHAK sepakat untuk melakukan Kesepakatan Bersama yang tertuang dalam Berita Acara Kesepakatan Tarif Pelayanan Kesehatan di Seluruh Klinik Wilayah Provinsi Jawa Barat sebagai berikut: Paki = 4Pasal 1 TUJUAN Berita Acara ini digunakan sebagai acuan pembuatan kerja sama antara BPJS Kesehatan Kantor Cabang dengan Klinik Pratama untuk digunakan sebagai dasar pembayaran pelayanan kesehatan dalam bentuk kapitasi dan non kapitasi bagi Klinik Pratama, serta pelayanan kesehatan berdasarkan standar Tarif INA-CBG dan Non INA- CBG bagi Klinik Utama, yang bekerjasama di wilayah Provinsi Jawa Barat. Pasal 2 RUANG LINGKUP Ruang lingkup Kesepakatan Bersama ini meliputi 1. Kesepakatan besaran tarif kapitasi dan non kapitasi di Klinik Pratama dengan mengacu pada-standar tarif yang ditetapkan oleh Menteri. 2. Uralan Ruang lingkup besaran tarif kapitasi dan non kapitasi di Kil sebagaimana tercantum dalam Lampiran | Berita Acara ini. 3. Kesepakatan besaran tarif INA-CBG dan Non INA-CBG di Klinik mengacu pada standar tarif yang ditetapkan oleh Menter 4. Uraian Ruang lingkup besaran tarif INA-CBG dan Non INA-CBG di Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan mengacu sebagaimana tercantum dalam Lampiran Berita Acara ini. Pratama Pasal3 MASA BERLAKU Pemberlakuan tarif sebagaimana kesepakatan ini mulai berlaku pada: 1. Tanggal 24 Januari 2023 untuk tarif non Kapitasi, tarif INA-CBG, dan non INA-CBG; 2. Bulan Februari tahun 2023 untuk pembayaran kapita! 3. Kesepakatan Bersama ini berlaku sepanjang Peraturan Menteri yang mengatur tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan yang menjadi dasar Kesepakatan Bersama masih berlaku. Pihakt | Pihak2Pasal 4 KETENTUAN LAIN-LAIN Hal-hal yang memerlukan perubahan Kesepakatan Bersama ini akan diatur kemudian secara tertulis oleh PARA PIHAK dalam bentuk Addendum sebagai aturan tambahan yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Kesepakatan Bersama ini dan memiliki kekuatan hukum yang sama. penambahan maupun pengurangan dalam Pasal 5 KETENTUAN PENUTUP Kesepakatan Bersama ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) asli, bermeterai cukup, masing-masing sama bunyinya dan mempunyai kekuatan hukum yang sama, 1 (satu) rangkap untuk masing-masing Para Pihak dan telah diterima oleh Para Pihak pada saat Kesepakatan Bersama ini ditandatangani. PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA PJS KESEHATAN ASOSIASI KLINIK EDEPUTIAN WILAYAH V DAERAH JAWA BARATLampiran | Berita Acara Nomor: 04/BA/WiLV/0123 Nomor: PKS/8PIS/ASKLIN ~38 /2023/ 1 /01 KESEPAKATAN BESARAN TARIF PELAYANAN KESEHATAN DALAM PROGRAM JAMINAN KESEHATAN. DIKLINIK, |. TARIF KAPITASI 1. Tarif Kapitasi adalah besaran pembayaran per kapita perbulan yang dibayar di muka oleh BPJS Kesehatan kepada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama berdasarkan jumlah peserta yang terdaftar tanpa memperhitungkan jenis dan Jumiah pelayanan kesehatan yang diberikan. 2, Besaran tarif kapitasi mempertimbangkan kriteria teknis yang meliputi sumber daya manusia, kelengkapan sarana dan prasarana, lingkup pelayanan dan komitmen pelayanan. 3, Perhitungan besaran tarif kapitasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama sebagaimana nomor 2 ditetapkan melalui besaran kapitasi sesuai ketersediaan dokter/dokter gigi dan rasio dokter dengan jumlah peserta terdaftar, ketersediaan sarana prasarana, koefisien risiko peserta terdaftar dan capaian kinerja. 4, Pembayaran Kapitasi Berbasis Kinerja, yang selanjutnya disebut dengan Pembayaran KBK, adalah penyesuaian besaran tarif kapitasi berdasarkan hasil penilaian pencapaian indikator pelayanan Kesehatan perseorangan yang disepakati berupa hasil kinerja Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama dalam rangka peningkatan mutu pelayanan. 5. Perhitungan besaran kapitasi kepada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama adalah besaran tarif sesuai ketersediaan Sumber Daya Manusia dikalikan dengan koefisien risiko peserta terdaftar berdasarkan umur dan jenis kelamin dan capaian kinerja. 6. Standar tarif kapitasi di klinik pratama atau fasilitas Kesehatan yang setara minimal sebesar Rp.9.000,00 (Sembilan ribu rupiah) sampai dengan maksimal Rp.16.000,00 (enam belas ribu rupiah) per peserta per bulan. 7. Besaran tarif kapitasi berdasarkan ketersediaan dokter atau rasio dokter dengan jumiah peserta terdaftar dan/atau ketersediaan dokter gigi termasuk ketersediaan sarana dan prasarana Klinik Pratama sebagai berikut: Paki iz |Ketersediaan dokter atau rasio dokter Ketersediaan dokter terhadap jumlah gigi Pesnrani[ett peserta Tersedia dokter dengan | Tersedia dokter gigi | Rp.12.000,00 (dua rasio 1: $5000 belas ribu rupiah) Tersedia dokter dengan rasio 1 : $5000 Tidak tersedia dokter | Rp.10.000,00 gigi (sepuluh ribu rupiah) Tersedia dokter dengan rasio 1 : > 5000 Tersedia dokter gigi | Rp.11.000,00 (sebelas ribu rupiah) Tersedia dokter dengan rasio 1: > 5000 Tidak tersedia dokter | Rp.9.000,00 gigi (sembilan ribu rupiah) 8. Persyaratan ketersediaan jumlah dokter diantaranya berdasarkan masa berlaku ‘Surat Izin Praktik dokter dan/atau dokter gigi yang berlaku selama 1 (satu) bulan penuh serta Pakta Integritas yang disetujui oleh Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama. 9. Besaran tari kapi berdasarkan risiko peserta terdaftar: a. Ditetapkan berdasarkan koefision yang mewakili risiko yang timbul karena jenis kelamin dan usia peserta terdaftar. Penentuan risiko peserta terdaftar hanya berlaku bagi FKTP yang memiliki peserta lebih dari 100 (seratus) peserta. b. Koefisien yang mewakili risiko yang timbul karena jenis kelamin dan usia sebagai berikut: Kelompok Usia Koertaien, (Tahun) Laki-Laki Perempuan 0-5 1,16 1,12 6-20 0,78 0,83 21-60 0,84 118 60+ 146 157 c. Koefisien risiko peserta terdaftar digunakan untuk mengalikan besaran tarif berdasarkan ketersediaan dokter atau rasio dokter dengan jumiah peserta terdaftar dan/atau ketersediaan dokter gigi. Pihakay | _Pihak2 <10. Ketentuan jam pelayanan/jam operasional untuk Klinik Pratama berdasarkan jumlah peserta JKN-KIS terdaftar adalah sebagai berikut: 1) Peserta JKN-KIS terdaftar < 5.000 orang: minimal praktik 8 (delapan) jam/hari, untuk 6 (enam) hari kerja dalam 1 (satu) minggu, yaitu hari Senin s.d hari Sabtu. 2) Peserta JKN-KIS terdaftar 2 5.000 orang: minimal praktik 12 (dua belas) jam/hari, untuk 6 (enam) hari kerja dalam 1 (satu) minggu, yaitu hari Senin s.d hari Sabtu 3) Praktik Poli Gigi a) Peserta JKN-KIS terdaftar < 10.000 orang: minimal praktik 4 (empat) jam/hari, untuk 6 (enam) hari kerja dalam 1 (satu) minggu, yaitu hari Senin s.d hari Sabtu. b) Peserta JKN-KIS terdaftar 2 10.000 orang: minimal praktik 6 (enam) jam/hari, untuk 6 (enam) hari kerja dalam 1 (satu) minggu, yaitu hari Senin s.d hari Sabtu 11. Penyesuaian kapitasi berdasarkan capaian kinerja diberlakukan pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama yang menerapkan Pembayaran KBK (Kapitasi Berbasis Kinerja) dan memenuhi kriteria sebagai berikut: ‘a. telah bekerjasama dengan BPUS Kesehatan minimal 1 (satu) tahun; dan/atau b. minimal Peserta terdaftar 5.000 (lima ribu) Peserta. 12. Pemenuhan komitmen pelayanan di Klinik Pratama memperhitungkan a._Indikator Kinerja FKTP. 41) Angka Kontak (AK) 2) Rasio Rujukan Rawat Jalan Non Spesialistik (RRNS) 3) Rasio Peserta Prolanis Terkendali (RPPT) b. Perhitungan indikator kinerja dan target pencapaian sebagai berikut : 1) Angka Kontak (AK) a) Perhitungan Angka Kontak merupakan perbandingan antara jumiah Peserta terdaftar yang melakukan kontak dengan FKTP dengan total Jumiah peserta terdaftar di FKTP dikali 1000 (seribu). b) Jumiah peserta yang melakukan Kontak adalah jumlah peserta JKN (per nomor identitas peserta) yang terdaftar di 1 (satu) FKTP dan mendapatkan pelayanan kesehatan di FKTP per bulan baik di dalam /gedung maupun di luar gedung tanpa memperhitungkan frekuensi kedatangan peserta dalam 1 (satu) bulan. ‘c) Jumiah peserta terdaftar adalah jumiah peserta JKN yang terdaftar di suatu FKTP per bulan. d) Rumus perhitungan: __ jumlah peserta yang melakukan kontak a jumlah Peserta terdaftar d FKTP x 1000 2) Rasio Rujukan Rawat Jalan Kasus Non Spesialistik (RRNS) a) Perhitungan RRNS merupakan perbandingan antara jumlah rujukan kasus non spesialistik dengan jumlah seluruh rujukan oleh FKTP dikali 100% (seratus persen). b) Jumlah rujukan rawat jalan kasus non spesialistik adalah jumiah rujukan dengan diagnosa yang termasuk dalam jenis penyakit yang menjadi kompetensi dokter di FKTP sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. c) Rujukan kasus non spesialistik dengan kriteria Time, Age, Complication dan Comorbidity (TAC) tidak diperhitungkan dalam jumiah rujukan rawat jalan kasus non spesialistik. d) Jumlah rujukan FKTP adalah total jumlah rujukan FKTP ke FKRTL. e) Rumus perhitungan: jumlah rujukan kasus non spesialistik pee jumlah rujukan FKTP x 100% 3) Rasio Peserta Prolanis Terkendali (RPPT) a) Rasio Peserta Prolanis Terkendali merupakan capaian Rasio Peserta Prolanis DM Terkendali ditambah capaian Rasio Peserta Prolanis HT Terkendali dibagi 2, dengan rumus perhitungan sebagai berikut: Rasio Prolanis DM terkendali + Rasio Prolanis HT terkendali RPPT = 7 b) Perhitungan Rasio Peserta Prolanis Terkendali DM merupakan perbandingan antara jumlah pasien DM yang terdaftar sebagai peserta Prolanis dengan kadar gula darah puasa terkendali dengan Pihaki | _Pihak2 Zeejumlah peserta terdaftar di FKTP dengan diagnosa DM dikali 100% (seratus persen), dengan rumus perhitungan sebagai berikut: st jumlah peserta Prolanis DM terkendali eS jumlah peserta terdaftar di FKTP dengan diagnosa DM ©) Perhitungan Rasio Peserta Prolanis HT Terkendali merupakan perbandingan antara jumlah pasien HT yang terdaftar sebagai peserta Prolanis dengan tekanan darah terkendali dengan jumlah peserta terdaftar di FKTP dengan diagnosa HT dikali 100% (seratus persen), dengan rumus perhitungan sebagai berikut: jumlah peserta Prolanis HT terkendali RPPTHT = Tmilah peserta terdaftar di FKTP dengan diagnosa HT * 100% c. Kriteria penilaian Kriteria penilaian Pembayaran KBK dibagi dalam 4 kriteria rating berdasarkan target indikator kinerja, dengan ketentuan sebagai berikut: Tabel 4 Penilaian PKBK 1 Angka Kontak 2 [Rasio Rujukan Non anaes 3 [Rasio Peserta Prolanis, Terkendali d. Penyesuaian pembayaran KBK 1) Penilaian Pembayaran KBK dilakukan atas perhitungan antara bobot indikator kinerja dikalikan dengan rating dari kriteria penilaian capaian kinerja. aki [Pha ZA zal2) Ketentuan penyesuaian k berikut: (a) Apabila total nilai capaian Pembayaran KBK 4 (empat), maka FKTP menerima pembayaran kapitasi sebesar 100% (seratus persen) dari norma kapitasi yang ditetapkan. (b) Apabila total nilai capaian Pembayaran KBK 3-<4, maka FKTP i atas capaian kinerja adalah sebagai menerima pembayaran kapitasi sebesar 97% (sembilan puluh tujuh persen) dari norma kapitasi yang ditetapkan. (©) Apabila total nilai capaian Pembayaran KBK 2-<3, maka FKTP ‘menerima pembayaran kapitasi sebesar 96% (sembilan puluh enam persen) dari norma kapitasi yang ditetapkan. (4) Apabila total nilai capaian Pembayaran KBK 1-<2, maka FKTP menerima pembayaran kapitasi sebesar 95% (sembilan puluh lima persen) dari norma kapitasi yang ditetapkan. 3-<4 97% 2-<3 96% 1-<2 95% 13, Ketentuan besaran pembayaran kapitasi a. Apabila berdasarkan perhitungan besaran tarif pelayanan kesehatan, besaran tarif kapitasi di bawah standar minimal tarif kapitasi maka yang dibayarkan tetap sesuai dengan standar minimal tarif kapitasi sesuai angka 6. b. Apabila berdasarkan perhitungan besaran tarif pelayanan kesehatan diperoleh besaran tarif di atas standar maksimal maka tetap dibayarkan sesuai dengan standar maksimal tarif kapitasi sesuai angka 6. Il. TARIF NON KAPITASI 4. Tarif Non Kapitasi adalah besaran pembayaran klaim oleh BPJS Kesehatan kepada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama berdasarkan jenis dan jumlah Pak = ee 10 pelayanan kesehatan yang diberikan.2. Tarif Pemeriksaan penunjang pada program pengelolaan penyakit kronis Nama Tindakan | Tarif (Rp) Keterangan Gula Darah 70.000 Sewaktu (GDS) 15.000 | Rp.15.000,- jika_pemeriksaan melalui pembuluh darah vena; 20.000 | Rp.20.000,- jika pemeriksaan bekerjasama dengan laboratorium luar/jejaring ‘Sesuai indikasi medis | Gula Darah Puasa | 10.000 | Rp.10.000,- jika pemeriksaan pembuluh (GDP) darah kapile 15,000 | Rp.15.000,- jika pemeriksaan melalui pembuluh darah vena; 20.000 | Rp.20.000,- jika pemeriksaan bekerjasama dengan laboratorium luarijejaring 1 bulan 1 kali Gula Darah Post 10.000 | Rp.10.000,- jika pemeriksaan pembuluh Prandial (GDPP) darah kapiler; 15.000 | Rp.15.000,- jika_pemeriksaan melalui pembuluh darah vena; 20.000 | Rp.20.000,- jika pemeriksaan bekerjasama dengan laboratorium luarijejaring 1 bulan 1 kali HbAte- 160.000 | Rp.160.000,- jika pemeriksaan dilakukan di PRB/Prolanis FKTP 200.000. | Rp.200,000,- jika pemeriksaan dilakukan di laboratorium iuarjejaring 3 (tiga) sampai dengan 6 (enam) bulan 1 (satu) kali Ureum 30,000 | 2kalidalam 1 tahun Kreatinin 30,000_| 2 kali dalam 1 tahun Kolesterol Total 45.000 _| 2 kali dalam 1 tahun Kolesterol LDL. 60.000 _| 2 kali dalam 1 tahun Kolesterol HDL 45.000 _| 2 kali dalam 1 tahun Trigliserida 50.000 | 2 kali dalam 1 tahun Microalbuminaria__| 120.000 | 2 kali dalam 4 tahun Pihaki | Pihak? i3. Tarif Pelayanan skrining kesehatan tertentu Nama Tindakan Tarif (Rp) Keterangan Inspeksi Visual Asetat (IVA) | 25.000 Pemeriksaan Pap Smear 125.000 | 1 kali dalam 1 tahun Gula Darah Sewaktu (GDS) | 10.000 | Rp.10.000,- ka _pemeriksaan a pembuluh darah kapiler; GaaDereh Huser (SDF) 46.000 | Rp.15.000,- ka pemeriksaan Gula Darah Post Prandial melalui pembuluh darah vena; (GDPP) 20.000 | Rp.20.000,- jika pemeriksaan bekerjasama dengan laboratorium luar/jejaring Pemeriksaan diberikan kepada peserta yang telah melakukan ‘Skrining Riwayat Kesehatan oleh FKTP. Pemeriksaan Darah Lengkap | 55,000 | Pemeriksaan diberikan kepada & Apus darah tepi peserta yang telah melakukan (thalasemia) Skrining Riwayat Kesehatan oleh FKTP. Pemeriksaan rectal touche 45.000 dan darah samar feses (kanker usus) Krioterapi 750.000 | Hasil IVA Positif 4, Protesa Gigi Nama Tindakan Tarif (Rp) Keterangan Protesa gigi 2 rahang gigi Maksimal | a. dilakukan sesuai dengan 1,000.000 | standar kompetensi dokter gigi; dan Protesa gigi 1 rahang gigi Maksimal_ 500,000 | b. untuk rahang gigi yang sama diberikan paling cepat 2 (dua) tahun sekali sesuai indikasi medis. 5. Rawat Inap Pelayanan Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP) diselenggarakan oleh Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) penyelenggara jenis pelayanan rawat inap. yang telah ditetapkan sebagai Pihak Pihak { 2| aie 250.000 a a8 T | Dokter Umum C) aj24 Vv b)<4 v 2_| Perawat v 3_| Apoteker v v 4 | Bidan a) v * Dokter Umum adalah dokter yang memberikan pelayanan kesehatan kepada peserta JKN-KIS di Klinik Pratama tersebut sesuai dengan tempat praktik dalam SIP dokter yang masih berlaku. ** Apabila terdapat salah satu Komponen tidak terpenuhi maka berlaku tarif di bawahnya yaitu minimal 250.000. Tarif pelayanan Kebidanan, Neonatal dan Keluarga Berencana No Pemeriksaan Tarif (Rp) Keterangan 1 Pelayanan Kesehatan masa hamil (ante natal care) — a. 1 (Satu) kali pada trimester pertama yang dilakukan oleh dokter beserta pemeriksaan ultrasonografi (USG); b. 2 (dua) kali pada trimester kedua yang dapat dilakukan oleh dokter atau bidan; dan 3 (tiga) kali pada trimester ketiga yang dilakukan oleh dokter atau bidan, dengan kunjungan kelima dilakukan oleh dokter beserta pemeriksaan use. Pemeriksaan ANC. 160.000 [ANC dilakukan oleh disertai USG ‘90.000 | ANC dilakukan oleh dokter 70.000 | ANC dilakukan oleh bidan Klinik Pratama 70.000 | ANC dilakukan oleh bidan jejaring | Dalam kondisi tertentu Karena tidak ada dokter atau sarana_pemeriksaan ultrasonografi (USG) dalam fasilitas kesehatan, pelayanan masa hamill (ante natal care) pada kunjungan trimester pertama dan kunjungan kelima di trimester ketiga dapat dilakukan oleh : a. dokter tanpa pemeriksaan USG: atau b. dilakukan oleh bidan. Phhak i,No Pemeriksaan Tarif (Rp) Keterangan 2 | Persalinan Normal Pervaginam Persalinan dilakukan 1.200.000 | Termasuk pengambilan sampel oleh tim paling sedikit 1 ‘Skrining Hipotiroid Kongenital (satu) orang dokter dan (SHK) yang dilakukan oleh bidan 2 (dua) orang tenaga atau dokter kesehatan yang memiliki kompetensi dan kewenangan. Persalinan tanpa 800.000 | Termasuk pengambilan sampel komplikasi dilakukan ‘Skrining Hipotiroid Kongenital oleh tim paling sedikit 2 (SHK) (dua) orang tenaga kesehatan yang memiliki kompetensi dan kewenangan dalam kondisi tertentu Persalinan dengan 1.250.000 | Termasuk pengambilan sampel tindakan emergensi ‘Skrining Hipotiroid Kongenital dasar di FKTP PONED (SHK) Lama perawatan 2 (dua) hari Persalinan dengan 7.500.000 | Termasuk pengambilan sampel tindakan emergensi Skrining Hipotiroid Kongenital dasar di FKTP PONED (SHK) Lama perawatan 3 (tiga) hari 3. | Pelayanan Tindakan 180.000 pasca persalinan 4 | Pra rujukan pada 200.000 komplikasi kehamilan 5 | Pelayanan Kesehatan masa sesudah melahirkan (Post Natal Care) Ibu dan bayi baru lahir. Tarif pelayanan untuk pemeriksaan masa sesudah melahirkan dilaksanakan dengan 3 (tiga) kali kunjungan ibu nifas dan bayi baru lahir serta 1 (satu) kali kunjungan ibu nifas keempat, yang meliputi: a. 1 (satu) kali pada periode 6 (enam) jam sampai dengan 2 (dua) hari pascapersalinan untuk Ibu dan bayi; A Lert7, No Pemeriksaan Tarif (Rp) Keterangan B. 1 (satu) kali pada periode 3 (tiga) hari sampai dengan 7 (tujuh) hari pascapersalinan untuk ibu dan bayi cc. 1 (satu) kali pada periode 8 (delapan) hari sampai dengan 28 (dua puluh delapan) hari pascapersalinan untuk ibu dan bayi dan 1 (satu) kali pada periode 29 (dua puluh sembilan) hari sampal dengan 42 (empat puluh dua) hari pascapersalinan untuk ibu. 50.000 | Maksimal PNC ibu 4 kali Dan bayi baru lahir 3 kali erneress NG 50.000 | Untuk bidan jejaring Maksimal PNC iu 4 kali Dan bayi baru lahir 3 kali 6 | Pelayanan Kontrasepsi b. tindakan pemberian Tarif Non Kapitasi pelayanan kontrasepsi meliputi: a. prapelayanan kontrasepsi; pelayanan kontrasepsi; dan cc. pasca pelayanan kontrasepsi. Pemasangan dan/atau pencabutan Alat Kontrasepsi Dalam Rahim (AKDR) 105.000 Pemasangan dan/atau pencabutan implan 105.000 Pelayanan suntik KB 20.000 Setiap kali suntik Penanganan komplikasi KB 125.000 Pelayanan Keluarga Berencana metode Operasi Pria (KBMOPy/vasektomi 370.000 Ambulans Tarif Keterangan ambulans yang Pemerintah Daerah Sesual ‘arif| - Diberikan pada pelayanan ambulans darat atau air untuk pasien rujukan dengan kondisi tertentu dari FKTP ke FKTP lain atau ke FKRTL disertai dengan ditetapkan olen |_ upaya_menjaga kestabilan kondisi pasien untuk kepentingan keselamatan pasien. = Dalam hal belum terdapat standar tarif ambulans yang | Pihaki | Pihaky 15ditetapkan oleh Pemerintah Daerah setempal, biaya ambulans dibayarkan mengacu pada standar biaya yang berlaku pada Pemerintah Daerah terdekat dengan karakteristik geografis yang setara. Ill TARIF INA-CBG DAN TARIF NON INA-CBG 1. Kelompok tarif INA-CBG dan Regional tarif INA-CBG mengacu pada Peraturan Menteri Kesehatan yang berlaku. Regional Tarif INA-CBG ditetapkan sebagai berikut: Provinsi Regional Tarif INA-CBG Jawa Barat ~ T(satu) 2. Pada tarif INA-CBG terdapat pembayaran tambahan (top up payment) pada Special ‘Casemix Main Groups (CMG) mengacu pada Peraturan Menteri Kesehatan yang beriaku. 3. Tarif Non INA-CBG Tarif Non INA-CBG merupakan tarif untuk beberapa pelayanan tertentu mengacu pada Peraturan Menteri Kesehatan yang berlaku 4, Penggantian Biaya Ambulan a, Penggantian biaya ambulan sesuai dengan standar tarif ambulan yang ditetapkan oleh Pemerintah Daerah. b. Dalam hal belum terdapat tarif dasar ambulan yang ditetapkan oleh Pemerintah Daerah setempat, tarif ambulan dibayarkan mengacu pada standar tarif yang berlaku pada Pemerintah Daerah terdekat dengan karakteristik geografis yang setara c. Tarif pelayanan ambulan dibayarkan oleh BPJS Kesehatan kepada Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan yang merujuk. 5. Kesepakatan besaran tarif pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjutan di Klinik Utama adalah sebagai berikut: a. Tarif rawat jalan pada Klinik utama atau yang setara, berlaku kelompok tarif rumah sakit kelas D. b. Tarif rawat inap di Klinik utama atau yang setara, diberlakukan tarif sebesar 70% (tujuh puluh persen) sampai dengan 100% (seratus persen) dari standar tarif INA-CBG untuk kelompok rumah sakit kelas D. ¢. Besaran persentase tarif rawat inap sebagaimana dimaksud pada huruf b dibayarkan berdasarkan skor hasil kredensialing atau rekredensialing yang hay [Pi podilakukan oleh Kantor Cabang BPJS Kesehatan mengacu pada ketentuan yang berlaku IV. Kesepakatan ini dituangkan ke dalam Perjanjian Kerja Sama dengan masing- masing Klinik yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan Kantor Cabang mengacu pada template Perjanjian Kerja Sama yang berlaku. V. Dalam proses perpanjangan kerja sama, Klinik harus melampirkan Surat jin Operasional (SIO) atau Ijin praktek Fasilitas Kesehatan yang masin berlaku dan Surat Ijin Praktek (SIP) Dokter dan atau Dokter Gigi pada Fasilitas Kesehatan tempatnya bekerja. VI. Apabila masa berlaku Surat Izin Operasional (SIO) habis di awal atau di tengah bulan, maka Perjanjian Kerja Sama (PKS) berakhir pada tanggal terakhir bulan sebelum berakhimya SIO, dan pembayaran kapitasi dibayarkan samp ai dengan 1 (satu) bulan sebelum SIO habis. /LPIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA BPJS KESEHATAN ASOSIASI KLINIK DAERAH JAWA BARAT 7