FORMULIR CHECKLIST MANGGALAKARYA KENCANA, (MKK) BAG! BUPATI HALMAHERA SELATAN ‘Fotokopy Plagam Penghargaan MK yang telab dliterima Fotokopi SK Pengangkatan dalam Jabatan Daftar Riwayat Hyp Fotokopi Kart Reluarga (RK) yang diegalsir keelurahan Surat Keterangan tidak pernah terlibat dalam masalah hutkum dari Pengadilan/Kejaksaan re Y Pasfoto 4x6 berwarna (2 lembar) Y] a Sarat ReKometdast dari Gabernar be Bupa Walia {rekomendasi dari Mendagri bagi l ern dirs oleh Tim Pas Fotokopi Perda tentang Organisasi Perangkat Daerah (bentuk kelembagaan dinas dalduk dan KB) Taporan evaluasi Kampung KB 1 tahun sebelum penghargaan berjalan (K/L lintas sektor yangterlibat) 10 Fotokopi cukilan RKAKL dalam bidang BANGGA KENCANA dan APBD Prov/Kab/Kota uw Laporan Mekop dua tahun terakhir 2 Taporan dukungan operasional lini Tapangan dalam pembinaan KB/KS 13 ‘SK Pengangkatan PNS sebagai PLKB serta SK Gubernur /Bupati/ Walikota terkait pemenuhantenaga PLKB Non PNS di wilayahnya 4 FotoKopi Perda atau PerGub/Perbup/Perwal atau Sk Gubernur/Bupati/Wallkota atau dokumen Grand Desain Pembangunan Kuantitas Penduduk 15 Data pendukung berupa foto-foto kegiatan, laporan kogiatan, dit 16 Buku Profil lengkap memuat data tersebut diatas 2(dua) | (| rangkap Ketua Tim Pengkaji Perwakilan BKKBN Provinsi, Proxinsi, Sekretaris Tim Perwakilan BKKBN Dipindal dengan camscannerMATRIK PENILAIAN INDIKATOR DAN BOBOT PENILAIAN TANDA KEHORMATAN MRK BAGL BUPATI HALMAHERA SELATAN NAMA Usman Sadik Aspek komitmen/dukungan polis i (| Jumiah anak | 38-100 | 10% Tb 1) <2 anak ia 2)-F anak 0 3) > anak 25 Tentuk kelembagaan yang. mena 3-190 | 10% Didang pengendalian penduduk SE keluarga berencana T) Dinas utub (Dinas Dakduk dan KH) [100 Fy Merger 2 (dinas Dalduk, KB dan] 50 ‘wrusan Jainnya c Tr Merger = 3 we —TFumfah Tintas sektor yang terlibat dalam | 25-100 | 15% penggarapan dalam Kampumg KB re fruh, Kesehatan, Pendidan, Soi ts PMD, dl) 27, 100) 25-6 75 aa-4 50 |= a2 3 Persentase dukungan APBD operesional | 25-100 [15% Program Bangga Kencana terhadap APBD can he wr DA 39S dan BOKB) 7) 4 dari APBD 100 2.3 dart APOD, 75 3.2 dani APBD 30 25 1 dark APBD Tersedianya __Kebijakan penurunan stunting dalam 1), Peraturan Daerah Dipindal dengan camscanner‘PPKBD/kader, dan 4 Poktan) Tersusunnya Grand Pembangunan Kuantitas _ Penduduk (GDPK) yang memuat profil dan +9) Dukungan operasional lengkap 0 (PKB/PLKB, IMP PPKBD, Sub PPKBD/kader, dan 43Poktan) 4) Dukungan operasional lengkap 25 (PKB/PLKB, IMP PPKBD, Sub . PPKBD/kader, dan 2 Poktan) Design | 25-100 | 10% proyeksi kependudukan 1), Perda Provinsi/Kabupaten/Kota tentang integrasi GDPK 2). Peraturan Gubernur/Bupati/Walikota 3), Surat Keputusan Gubernur/Bupati/Walikota @)Dokumen GDPK Tersusunnya Kebijakan tentang Pembangunan Keluarga 1), Perda Provinsi/Kabupaten/Kota tentang Pembangunan Keluarga 3, Peraturan Gubernur/Bupati/Walikota 3y, Surat Keputusan Gubernur/Bupati/Walikota 7) Dokumen Pembangunan Keluarga JUMLAH NILAT A: Fspek prestasi capaian program Tumlah peserta KB aktit MKIP (MOP, ‘MOW, Implan, 10D) 77,9196 sd 100% capalan dari target 2), 76% sd 90% capaian dari target 3), 51h sd 75% capaian dani target y= 50 capaian dari target Tamet Need T< 7.40 7.740 $d 10,60 Dipindal dengan camscannerKeluarga “Stur eta Bere Sti 5 2)-T6R 50 7 hee oe ert oa T= 50% z ig aes tas Pertanpena Tere et 1).> 60 100 735-0 3 385 Be “Tagat FenyeTapan DAK sub dana KB a dan B0K8 25-100 | 10m | 7 95 100% io0 —[-¥ 7.859% 30 aa Fd ama aor dang | #5 100 | Tro entana dan Pecepatah 9 Peet an Suming mencakuP #43 TF iva 00 Dz nova 30 ata 3 uMTAW NCAT iow | Weer Rey enlalan Aspek Dukungan Komitmen/palitk 60% Cape Penajan Aspek PrestasiCopaian Program 40% Jumlah ila Total adalah: jah ia A 60%) + Gua nil 2 uaiikas!peilalan Amat baik = 904-100 2 mak 701-90 2 Gimp :301-70 ats elton dengan kulihas! atk (2701) Dipindal dengan camscannerMATRIK PENILAIAN REKAPITULASI PENILAIAN USULAN CALON PENERIMA TANDA, KEHORMATAN TANDAPENGHARGAAN MKK UNTUK GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA. Nos 38" Dipinda dengan CamScanner