NOMOR : 007/ SDP/ III/2022

: Maret 2022

PENGADAAN JASA KONSULTANSI KONSTRUKSI

BADAN USAHA
METODEPENGADAAN LANGSUNG, KONTRAK LUMSUM

PEKERJAAN :
PERENCANAAN TEKNIS PEMBANGUNAN/ REHABILITASI JALAN USAHA TANI
PADA

DINASPERTANIAN
KABUPATEN PURBALINGGA
TAHUN ANGGARAN 2022

PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

DINASPERTANIAN
KABUPATEN PURBALINGGA
Sekretariat : Jl. Let.Jend.S.Parman No.23 Bancar - Purbalingga Telp. (0281) 891011Fax: (0281) 891011
 D A FT A R I SI

BAB I. UMUM .......................................................................................................................... 4

BAB II. PENGUMUMAN PENGADAAN LANGSUNG................................................................... 6

BAB III. INSTRUKSI KEPADA PESERTA (IKP) ............................................................................... 7

A. UMUM................................................................................................................................ 7
1. LINGKUP PEKERJAAN............................................................................................................................................................................................. 7
2. SUMBER DANA ...................................................................................................................................................................................................... 7
3. PERBUATAN YANG DILARANG DAN SANKSI....................................................................................................................................................... 7
4. LARANGAN PERTENTANGAN KEPENTINGAN...................................................................................................................................................... 7
B. PERSYARATAN KUALIFIKASI ........................................................................................ 8
5. PERSYARATAN KUALIFIKASI .................................................................................................................................................................................. 8
C. DOKUMEN PEMILIHAN ................................................................................................ 9
6. I SI DOKUMEN PEMILIHAN ........................................................................................................................... 9
7. BAHASA DOKUMEN PEMILIHAN ............................................................................................................................................................................9
8. P ERUBAHAN DOKUMEN PEMILIHAN .................................................................................................................. 9
D. PENYIAPAN DOKUMEN PENAWARAN.......................................................................... 10
9. BIAYA DALAM PENYIAPAN DOKUMEN...............................................................................................................................................................10
10. BAHASA DOKUMEN ..........................................................................................................................................................................................10
11. DOKUMEN PENAWARAN ..................................................................................................................................................................................10
12. HARGA PENAWARAN ..................................................................................................................................................................................... 141
13. MATA UANG PENAWARAN DAN CARA PEMBAYARAN...............................................................................................................................11
14. M ASA BERLAKU PENAWARAN DAN JANGKA WAKTU PELAKSANAAN PENERBITAN SPPBJ. ............................................ 12
15. P ENGISIAN DATA KUALIFIKASI ..................................................................................................................... 12
16. PAKTA INTEGRITAS ............................................................................................................................................................................................ 12
E. PENYAMPAIAN DOKUMEN PENAWARAN DAN KUALIFIKASI................................................... 13
17. PENYAMPAIAN DATA KUALIFIKASI.................................................................................................................................................................13
18. PENYAMPAIAN DOKUMEN PENAWARAN ............................................................................................. 13
19. BATAS AKHIR WAKTU PEMASUKAN PENAWARAN................................................................................. 13
20. D OKUMEN PENAWARAN TERLAMBAT .......................................................................................................... 144
F. PEMBUKAAN PENAWARAN, EVALUASI, KLARIFIKASI DAN NEGOSIASI.......................... 14
21. PEMBUKAAN PENAWARAN ................................................................................................................. 14
22. EVALUASI DAN NEGOSIASI PENAWARAN ............................................................................................. 14
23. PEMBUATAN BERITA ACARA HASIL PENGADAAN LANGSUNG ..................................................................................................................17
24. P ENGUMUMAN PEMENANG ..................................................................................................................... 147
G. PENERBITAN SPPBJDAN PENANDATANGANAN SPK............................................................. 18
25. PENERBITAN SPPBJ................................................................................................................................. 18
26. P ENANDATANGA-NAN SPK. ....................................................................................................................... 18

BAB IV. LEMBARDATA PEMILIHAN (LDP) .............................................................................. 21

1. LINGKUP PEKERJAAN ............................................................................................................................ 21
2. SUMBER DANA ..................................................................................................................................... 21
3. MASA BERLAKU PENAWARAN............................................................................................................. 21
4. MATA UANG PENAWARAN DAN CARA PEMBAYARAN .................................... ERROR! BOOKMARKNOT DEFINED.
5. JADWAL PEMASUKAN DOKUMEN PENAWARAN ................................................................................. 21
6. BATAS AKHIR PEMASUKAN PENAWARAN............................................................................................ 21
7. JADWAL TAHAPAN PEMILIHAN ........................................................................................................... 21
8. DOKUMEN PENAWARAN DAN KUALIFIKASI................................................... ERROR! BOOKMARKNOT DEFINED.

BAB V. KERANGKA ACUAN KERJA (KAK) ............................................................................... 223

BAB VI. BENTUK DOKUMEN PENAWARAN .......................................................................... 244

A. BENTUK SURAT PENAWARAN .............................................................................................................. 244
B. BENTUK DOKUMEN PENAWARAN TEKNIS ............................................................................................ 245
C. BENTUK DOKUMEN PENAWARAN HARGA .............................................................................................. 37
BAB VII. PAKTA INTEGRITAS .............................................................................................. 411

BAB VIII. FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI ............................................................................. 422

BABIX. BENTUKSURATPERINTAH KERJA (SPK) .................................................................... 47

BAB X. BENTUKDOKUMEN LAIN........................................................................................... 48

A. BENTUK SURAT PENUNJUKAN PENYEDIA BARANG/JASA ......................................................................... 48
B. BENTUK SURAT PERINTAH MULAI KERJA ................................................................................................ 49

BABXI. DAFTARPERIKSA (CHECKLIST) DOKUMEN PENAWARAN ........................................... 51

 4

BAB I. UMUM

A. Dokumen Pemilihan ini disusun berdasarkan Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 16
Tahun 2018 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah dan aturan turunannya.

B. Dokumen Pemilihan ini disusun untuk membantu peserta dalam menyiapkan dokumen
penawaran.

C. Dalam hal terdapat pertentangan ketentuan yang tertulis pada Lembar Data Pemilihan (LDP)
dengan Instruksi Kepada Peserta (IKP), maka yang digunakan adalah ketentuan pada Lembar Data
Pemilihan (LDP).

D. Dalam dokumen ini dipergunakan pengertian, istilah dan singkatan sebagai berikut :
- Jasa Konsultansi : Jasa layanan profesional yang membutuhkan keahlian tertentu
diberbagai bidang keilmuan yang mengutamakan adanya olah
pikir.
- Jasa Konsultansi Konstruksi : adalah layanan keseluruhan atau sebagian kegiatan yang
meliputi pengkajian, perencanaan, perancangan, pengawasan,
dan manajemen penyelenggaraan konstruksi suatu bangunan;
- Kontrak Lumsum : merupakan kontrak dengan ruang lingkup, waktu pelaksanaan
pekerjaan, dan produk/keluaran dapat didefinisikan dengan
jelas dengan pembayaran senilai harga yang dicantumkan
dalam Kontrak tanpa memperhatikan rincian biaya.
- Harga Perkiraan Sendiri : perkiraan harga barang/jasa yang ditetapkan oleh PPKom.
(HPS)
- Kerangka Acuan Kerja : uraian kegiatan yang akan dilaksanakan antara lain meliputi
(KAK) latar belakang, maksud dan tujuan, sumber pendanaan, serta
jumlah tenaga yang diperlukan.
- Lembar Data Pemilihan : Lembar Data Pemilihan yang memuat ketentuan dan informasi
(LDP) yang spesifik sesuai dengan jenis pekerjaan.
- K/ L/ PD : Kementerian Negara / Lembaga / Perangkat Daerah yang
menggunakan Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara
(APBN) dan/atau Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
(APBD).
- Pengguna Anggaran (PA) : pejabat pemegang kewenangan penggunaan anggaran K/L/PD.
- Kuasa Pengguna Anggran : pejabat yang memperoleh kuasa dari PA untuk melaksanakan
(KPA) sebagian kewenangan dan tanggung jawab PA pada K/L/PD
yang bersangkutan.
- Pejabat Pengadaan : pejabat administrasi / personel yang bertugas melaksanakan
Pengadaan Langsung.
- Pejabat Pembuat : pejabat yang diberi kewenangan oleh PA/KPA untuk
Komitmen (PPKom) mengambil keputusan dan/atau melakukan tindakan yang
dapat mengakibatkan pengeluaran anggaran belanja negara /
anggaran belanja daerah.
- Pelaku Usaha : setiap orang perorangan atau badan usaha, baik yang
berbentuk badan hukum maupun bukan badan hukum yang
didirikan dan berkedudukan atau melakukan kegiatan dalam
wilayah hukum negara Republik Indonesia, baik sendiri

Dokumen Pemilihan
Pengadaan Langsung Jasa Konsultansi Konstruksi (untuk Badan Usaha)

- Penyedia
- Surat Penunjukan Penyedia :
Barang/ Jasa (SPPBJ)
5
maupun bersama-sama melalui perjanjian menyelenggarakan
kegiatan usaha dalam berbagai bidang ekonomi.
: Pelaku Usaha yang menyediakan barang/jasa berdasarkan
kontrak.
Surat Penunjukan Penyedia Barang/Jasa kepada penyedia
barang/jasa untuk melaksanakan pekerjaan.
 6

BAB II. PENGUMUMAN PENGADAAN LANGSUNG

Pengumuman Pengadaan Langsung tercantum dalam/pada Aplikasi Sistem Pengadaan Secara

Elektronik (SPSE) dan Apabila Saudara membutuhkan keterangan dan penjelasan lebih lanjut, dapat
menghubungi pejabat pengadaan sesuai alamat tersebut dalam LDP sampai dengan batas akhir
pemasukan Dokumen Penawaran
 7

BAB III. INSTRUKSI KEPADA PESERTA (IKP)

A. UMUM

1. Lingkup 1.1 Peserta menyampaikan penawaran atas paket Pengadaan

Pekerjaan Jasa Konsultansi dengan kode Rencana Umum Pengadan
(RUP) sebagaimana tercantum dalam LDP.

1.2 Nama paket pengadaan sebagaimana tercantum dalam LDP.

1.3 Uraian singkat paket pengadaan sebagaimana tercantum

dalam LDP.

1.4 Jenis kontrak sebagaimana tercantum dalam LDP.

1.5 Peserta yang ditunjuk berkewajiban untuk menyelesaikan

pekerjaan dalam jangka waktu berdasarkan ketentuan yang
terdapat dalam kontrak dengan mutu sesuai Kerangka Acuan
Kerja dan harga sesuai kontrak.

1.6 Nama Satuan Kerja/Perangkat Daerah sebagaimana

tercantum dalam LDP.

1.7 Nama Pejabat Pengadaan sebagaimana tercantum dalam

LDP.

1.8 Alamat Pejabat Pengadaan sebagaimana tercantum dalam

LDP.

1.9 Website Satuan Kerja/Kementerian/Lembaga/Perangkat

Daerah sebagaimana tercantum dalam LDP.

1.10 Website Aplikasi SPSE sebagaimana tercantum dalam LDP.

2. Sumber Dana Pengadaan ini dibiayai dari sumber pendanaan sebagaimana

tercantum dalam LDP.

3. Perbuatan yang Penyedia dan pihak yang terkait dengan pengadaan ini
Dilarang dan berkewajiban untuk mematuhi etika pengadaan dengan tidak
Sanksi melakukan tindakan sebagai berikut:
a. berusaha mempengaruhi Pejabat Pengadaan dalam bentuk
dan cara apapun, untuk memenuhi keinginan penyedia yang
bertentangan dengan Dokumen Pengadaan Langsung,
dan/atau peraturan perundang-undangan;
b. membuat dan/atau menyampaikan dokumen dan/atau
keterangan lain yang tidak benar untuk memenuhi
persyaratan dalam Dokumen Pengadaan Langsung ini.

4. Larangan 4.1 Para pihak dalam melaksanakan tugas, fungsi, dan perannya,
Pertentangan menghindari dan mencegah pertentangan kepentingan baik
Kepentingan secara langsung maupun tidak langsung.
 8

4.2 Pertentangan kepentingan sebagaimana dimaksud pada angka

4.1 antara lain meliputi:
a. Direksi, Dewan Komisaris, atau personel inti pada suatu
badan usaha, merangkap sebagai Direksi, Dewan
Komisaris, atau personel inti pada badan usaha lain yang
mengikuti Seleksi yang sama;
b. konsultan manajemen konstruksi berperan sebagai
konsultan perancang;
c. PPK/Pokja Pemilihan/Pejabat Pengadaan baik langsung
maupun tidak langsung mengendalikan atau menjalankan
badan usaha Penyedia; dan/atau
d. beberapa badan usaha yang mengikuti Seleksi yang sama,
dikendalikan baik langsung maupun tidak langsung oleh
pihak yang sama, dan/atau kepemilikan sahamnya lebih dari
50% (lima puluh persen) dikuasai oleh pemegang saham
yang sama.

4.3 Peserta dilarang melibatkan pegawai Kementerian/Lembaga/

Perangkat Daerah sebagai pimpinan dan/atau pengurus
badan usaha dan/atau tenaga kerja kecuali cuti diluar
tanggungan Negara.

B. PERSYARATAN KUALIFIKASI

5. Persyaratan Persyaratan kualifikasi meliputi:

Kualifikasi a. Memiliki Surat Ijin Usaha Jasa Konstruksi (SIUJK) dengan Kualifikasi
Usaha Kecil serta disyaratkan Klasifikasi Perencanaan Rekayasa;
b. Memiliki Sertifikat Badan Usaha (SBU) dengan Kualifikasi Usaha Kecil
serta disyaratkan Klasifikasi Perencanaan Rekayasa;
c. Memiliki NPWP dan telah memenuhi kewajiban perpajakan tahun
pajak terakhir (SPT Tahunan) Tahun Pajak 2018;
d. Memiliki akta pendirian perusahaan dan akta perubahan
perusahaan (apabila ada perubahan);
e. Memiliki pengalaman paling kurang 1 (satu) pekerjaan dalam kurun
waktu 4 (empat) tahun terakhir, baik di lingkungan pemerintah
maupun swasta termasuk pengalaman subkontrak kecuali bagi
Penyedia yang baru berdiri kurang dari 3 (tiga) tahun;
f. Memiliki paling kurang 1 (satu) orang tenaga ahli tetap sesuai
dengan subklasifikasi SBU yang disyaratkan, dengan ketentuan
SKA ahli muda;
g. Memiliki pengalaman mengerjakan pekerjaan sejenis berdasarkan
klasifikasi Perencanaan Rekayasa dalam 10 (sepuluh) tahun terakhir;
h. Mempunyai atau menguasai tempat usaha/kantor dengan alamat
yang benar, tetap dan jelas berupa milik sendiri atau sewa;
i. Tidak masuk dalam Daftar Hitam, keikutsertaannya tidak
menimbulkan pertentangan kepentingan pihak yang terkait, tidak
dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, kegiatan usahanya
tidak sedang dihentikan dan/atau yang bertindak untuk dan atas
nama Badan Usaha tidak sedang dalam menjalani sanksi pidana,
 9

dan pengurus/pegawai tidak berstatus Aparatur Sipil Negara, kecuali

yang bersangkutan mengambil cuti diluar tanggungan Negara.

C. DOKUMEN PEMILIHAN

6. Isi Dokumen 6.1 Dokumen Pemilihan terdiri atas: :

Pemilihan a. Umum;
b. Pengumuman
c. Instruksi Kepada Peserta (IKP);
d. Lembar Data Pemilihan (LDP);
e. Kerangka Acuan Kerja (KAK);
f. Bentuk Dokumen Penawaran;
g. Bentuk Surat Perintah Kerja (SPK);
h. Pakta Integritas;
i. Formulir Isian Data Kualifikasi
j. Contoh Bentuk Dokumen Lain.

6.2 Peserta berkewajiban memeriksa keseluruhan isi Dokumen

Pemilihan ini. Kelalaian menyampaikan Dokumen Penawaran
yang tidak memenuhi persyaratan yang ditetapkan dalam
Dokumen Pemilihan merupakan risiko peserta.
7. Bahasa
Dokumen Dokumen Pemilihan beserta seluruh korespondensi tertulis dalam
Pemilihan proses pemilihan menggunakan Bahasa Indonesia.

8. Perubahan
Dokumen 8.1 Apabila terdapat hal-hal/ketentuan baru atau perubahan
Pemilihan penting yang perlu ditampung, maka Pejabat Pengadaan
menuangkan ke dalam Adendum Dokumen Pemilihan yang
menjadi bagian tidak terpisahkan dari Dokumen Pemilihan.

8.2 Perubahan rancangan kontrak, KAK, gambar dan/atau nilai

total HPS, harus mendapatkan persetujuan PPKom sebelum
dituangkan dalam Adendum Dokumen Pemilihan.

8.3 Apabila ketentuan baru atau perubahan penting tersebut

tidak dituangkan dalam Adendum Dokumen Pemilihan maka
ketentuan baru atau perubahan tersebut dianggap tidak ada
dan ketentuan yang berlaku adalah yang tercantum dalam
Dokumen Pemilihan yang awal.

8.4 Setiap Adendum yang ditetapkan merupakan bagian yang

tidak terpisahkan dari Dokumen Pemilihan;

8.5 Pejabat pengadaan dapat melakukan adendum dokumen

pemilihan sebelum Pelaku Usaha mengirimkan
penawarannya.

8.6 Peserta dapat mengunduh (download) Adendum Dokumen

Pemilihan yang diunggah (upload) Pokja Pemilihan pada
aplikasi SPSE (apabila ada).
 10

8.7 Apabila adendum Dokumen Pemilihan mengakibatkan

kebutuhan penambahan waktu penyiapan dokumen
penawaran maka Pokja Pemilihan memperpanjang batas akhir
pemasukan penawaran.
D. PENYIAPAN DOKUMEN PENAWARAN

9. Biaya dalam 9.1 Peserta menanggung semua biaya dalam penyiapan dan
Penyiapan penyampaian penawaran dan kualifikasi.
Dokumen
9.2 Pejabat Pengadaan tidak bertanggungjawab atas kerugian
apapun yang ditanggung oleh peserta.

10. Bahasa Semua Dokumen Penawaran harus menggunakan Bahasa

Dokumen Indonesia

11. Dokumen
Penawaran 11.1 Dokumen Penawaran terdiri dari Penawaran Administrasi,
Penawaran Teknis, Penawaran Harga

11.2 Dokumen Penawaran Administrasi yang terdiri dari:

a. Surat Penawaran, yang didalamnya mencantumkan :
1) tanggal;
2) masa berlaku penawaran sebagaimana tercantum
dalam LDP;
3) harga penawaran (dalam angka dan huruf); dan
4) tanda tangan oleh :
a) direktur utama/pimpinan perusahaan;
b) penerima kuasa dari direktur utama/pimpinan
perusahaan/yang nama penerima kuasanya
tercantum dalam akta pendirian/anggaran dasar;
c) pihak lain yang bukan direktur utama/pimpinan
perusahaan yang namanya tidak tercantum dalam
akta pendirian/anggaran dasar, sepanjang pihak
lain tersebut adalah pengurus/karyawan
perusahaan yang berstatus sebagai tenaga kerja
tetap dan mendapat kuasa atau pendelegasian
wewenang yang sah dari direktur
utama/pimpinan perusahaan berdasarkan akta
pendirian/anggaran dasar; atau
d) kepala cabang perusahaan yang diangkat oleh
kantor pusat.
b. Surat Kuasa dari direktur utama/pimpinan perusahaan
kepada penerima kuasa (apabila dikuasakan).

11.3 Dokumen Penawaran Teknis untuk peserta yang berbentuk

badan usaha terdiri dari:
a. data pengalaman perusahaan, terdiri dari:
1) Data organisasi perusahaan;
2) Daftar pengalaman kerja 10 (sepuluh) tahun terakhir;
3) Uraian pengalaman kerja sejenis 10 (sepuluh) tahun
terakhir, diuraikan secara jelas dengan
mencantumkan informasi: nama pekerjaan yang
 11

dilaksanakan, lingkup dan data pekerjaan yang

dilaksanakan secara singkat, lokasi, pemberi tugas, nilai,
dan waktu pelaksanaan (diisi secara lengkap yaitu
tanggal, bulan, dan tahun);
b. Proposal teknis terdiri:
1) Pemahaman dan saran terhadap Kerangka Acuan Kerja;
2) Uraian pendekatan, metodologi dan program kerja;
3) Jadwal waktu pelaksanaan pekerjaan sampai dengan
serah terima pekerjaan;
4) Komposisi tim dan penugasan; dan
5) Jadwal penugasan tenaga ahli.
c. Kualifikasi tenaga ahli, terdiri dari:
1) Daftar Riwayat Hidup personel yang diusulkan;
2) Referensi dari Pengguna jasa;
3) Surat Pernyataan Kepemilikan Sertifikat Kompetensi
Kerja; dan
4) Surat pernyataan kesediaan untuk ditugaskan.

11.4 Dokumen Penawaran Harga, terdiri dari:

a. Daftar Kuantitas dan Harga;
b. Rincian Komponen Remunerasi Personel.
Peserta akan memenuhi Dokumen Penawaran Biaya pada
huruf b., pada saat klarifikasi dan negosiasi teknis dan harga.
12. Harga
Penawaran
12.1 Harga penawaran ditulis dengan jelas dalam angka dan huruf,
dengan ketentuan :
a. Apabila ada perbedaan penulisan antara angka dan huruf
maka yang diakui adalah tulisan huruf;
b. Apabila nilai yang tertulis dalam angka jelas sedangkan
nilai dalam huruf tidak jelas dan/atau tidak bermakna
dan/atau salah maka yang diakui adalah yang tertulis dalam
angka;
c. Apabila nilai yang tertulis dalam angka dan yang tertulis
dalam huruf tidak jelas dan/atau tidak bermakna dan/atau
salah maka penawaran dinyatakan gugur.

12.2 Peserta mencantumkan harga satuan dan biaya total untuk

tiap mata pembayaran/pekerjaan dalam Rincian Biaya
Langsung Personel dan Non-Personel. Jika harga satuan
ditulis nol atau tidak dicantumkan maka kegiatan dalam mata
pembayaran tersebut dianggap telah termasuk dalam harga
satuan kegiatan yang lain dan kegiatan tersebut tetap harus
dilaksanakan.

12.3 Biaya overhead (biaya umum), termasuk untuk

penyelenggaraan keselamatan dan kesehatan kerja (K3),
asuransi/BPJS dan keuntungan serta semua pajak, bea,
retribusi, dan pungutan lain yang sah harus dibayar oleh
13. Mata Uang penyedia untuk pelaksanaan paket pekerjaan jasa konsultansi
Penawaran konstruksi ini diperhitungkan dalam total biaya penawaran.
 12

dan Cara
Pembayaran 13.1 Semua biaya dalam penawaran harus dalam bentuk mata
uang sebagaimana tercantum dalam LDP.
13.2 Pembayaran atas prestasi pekerjaan jasa konsultansi
14. Masa Berlaku konstruksi ini dilakukan sesuai dengan cara sebagaimana
Penawaran tercantum dalam LDP.
dan Jangka
Waktu 14.1 Masa berlaku penawaran sesuai dengan ketentuan
Pelaksanaan sebagaimana tercantum dalam LDP;

14.2 Apabila evaluasi penawaran/proses pemilihan belum selesai

dilaksanakan, sebelum akhir masa berlakunya penawaran,
Pejabat Pengadaan meminta kepada peserta secara tertulis
untuk memperpanjang masa berlakunya penawaran dalam
jangka waktu tertentu dan diperhitungkan paling kurang
sampai perkiraan tanggal penandatanganan kontrak;

14.3 Berkaitan dengan 15.1 dan 15.2, maka peserta dapat:

a. menyetujui permintaan tersebut tanpa mengubah
penawaran;
b. menolak permintaan tersebut dan dapat mengundurkan
diri secara tertulis dengan tidak dikenakan sanksi.

15. Pengisian 14.4 Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan yang ditawarkan tidak
Data melebihi jangka waktu sebagaimana tercantum dalam LDP.
Kualifikasi
15.1 Peserta berkewajiban untuk mengisi formulir isian elektronik
data kualifikasi dalam aplikasi SPSE.

15.2 Dengan mengirimkan data kualifikasi secara elektronik, peserta

menyetujui pernyataan sebagai berikut:
a) yang bersangkutan tidak dalam pengawasan pengadilan,
tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
b) yang bersangkutan tidak sedang dikenakan sanksi daftar
hitam;
c) yang bersangkutan tidak sedang dalam menjalani sanksi
pidana;
d) yang bersangkutan bukan sebagai pegawai
Kementerian/Lembaga atau sebagai pegawai
Kementerian/Lembaga yang sedang mengambil cuti diluar
tanggungan Negara;
e) pernyataan lain yang menjadi syarat kualifikasi yang
tercantum dalam Dokumen Pemilihan;
f) data kualifikasi yang diisikan benar, dan jika dikemudian hari
ditemukan bahwa data/dokumen yang disampaikan tidak
benar dan ada pemalsuan maka yang bersangkutan bersedia
dikenakan sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam
daftar hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan
secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.
16. Pakta
Integritas
 13

16.1 Pakta integritas berisi ikrar untuk mencegah dan tidak

melakukan kolusi, korupsi, dan nepotisme (KKN) serta akan
mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan
profesional.

16.2 Dengan mendaftar sebagai peserta Pengadaan Langsung

pada suatu paket pekerjaan melalui Aplikasi SPSE, maka
peserta telah menyetujui Pakta Integritas.
E. PENYAMPAIAN DOKUMEN PENAWARAN DAN KUALIFIKASI

17. Penyampaian Peserta menyampaikan Data Kualifikasi melalui Form Isian Elektronik
Data Data Kualifikasi yang tersedia pada Aplikasi SPSE bersamaan dengan
Kualifikasi penyampaian dokumen penawaran.

18. Penyampaian 18.1 Peserta menyampaikan Dokumen Penawaran kepada Pejabat

Dokumen Pengadaan, dengan jadwal sebagaimana tercantum dalam
Penawaran LDP.

18.2 Peserta dapat mengunggah Dokumen Penawaran secara

berulang sebelum batas akhir waktu pemasukan Dokumen
Penawaran. Dokumen Penawaran terakhir akan
menggantikan Dokumen Penawaran yang telah terkirim
sebelumnya.

18.3 Surat/form penawaran dan/atau surat/form lain sebagai

bagian dari Dokumen Penawaran yang diunggah (upload) ke
dalam Aplikasi SPSE dianggap sah sebagai dokumen
elektronik dan telah ditandatangani secara elektronik oleh
peserta.

18.4 Peserta tidak perlu membuat surat penawaran bertanda

tangan basah dan berstempel.
19. Batas Akhir
Waktu 19.1 Penawaran harus disampaikan secara elektronik melalui
Pemasukan aplikasi SPSE kepada Pokja Pemilihan paling lambat pada
Penawaran waktu yang ditentukan oleh Pejabat Pengadaan sebagaimana
tercantum dalam LDP.

19.2 Pejabat Pengadaan tidak diperkenankan mengubah waktu

batas akhir pemasukan penawaran kecuali:
a. keadaan kahar;
b. terjadi gangguan teknis; atau
c. perubahan Dokumen Pemilihan yang mengakibatkan
kebutuhan penambahan waktu penyiapan Dokumen
Penawaran.

19.3 Dalam hal Pejabat Pengadaan mengubah waktu batas akhir

pemasukan penawaran maka harus
menyampaikan/menginformasikan pada SPSE alasan yang
dapat dipertanggungjawabkan.
 14

19.4 Dalam hal setelah batas akhir pemasukan penawaran tidak

ada peserta yang memasukkan penawaran, Pejabat
Pengadaan dapat memperpanjang batas akhir jadwal
pemasukan penawaran.

19.5 Perpanjangan jangka waktu sebagaimana dimaksud pada

20.3 dilakukan pada hari yang sama dengan batas akhir
pemasukan penawaran.

20. Dokumen Dokumen Penawaran yang dikirimkan setelah batas akhir waktu
Penawaran pemasukan penawaran tidak diterima.
Terlambat

F. PEMBUKAAN PENAWARAN, EVALUASI, KLARIFIKASI DAN NEGOSIASI

21. Pembukaan Jadwal pembukaan penawaran sebagaimana tercantum dalam LDP.

Penawaran

22. Evaluasi dan 22.1 Pejabat Pengadan melakukan evaluasi Dokumen Penawaran
Negosiasi berdasarkan data yang diunggah (upload) dalam aplikasi SPSE.
Penawaran
22.2 Pejabat Pengadaan melakukan evaluasi penawaran yang
meliputi:
a. evaluasi administrasi dan Kualifikasi;
b. evaluasi teknis; dan
c. klarifikasi dan negosiasi teknis dan harga.

22.3 Ketentuan umum dalam melakukan evaluasi sebagai berikut:

a. Pejabat Pengadaan dilarang menambah, mengurangi,
mengganti, dan/atau mengubah kriteria dan persyaratan yang
telah ditetapkan dalam Dokumen Pemilihan ini;
b. Pejabat Pengadaan dan/atau peserta dilarang menambah,
mengurangi, mengganti, dan/atau mengubah isi Dokumen
Penawaran;
c. Penawaran yang memenuhi syarat adalah penawaran yang
sesuai dengan ketentuan, syarat-syarat, dan ruang lingkup
serta kualifikasi tenaga ahli yang ditetapkan dalam
Dokumen Pemilihan, tanpa ada penyimpangan yang bersifat
penting/pokok atau penawaran bersyarat;
d. Penyimpangan yang bersifat penting/pokok atau penawaran
bersyarat adalah:
1) Penyimpangan Dokumen Penawaran dari Dokumen
Pemilihan yang mempengaruhi lingkup, kualitas, dan
hasil/kinerja pekerjaan; dan/atau
2) Penawaran dari peserta dengan persyaratan tambahan
di luar ketentuan Dokumen Pemilihan yang akan
menimbulkan persaingan usaha tidak sehat dan/atau tidak
adil.
e. Pejabat Pengadaan dilarang menggugurkan penawaran
dengan alasan esalahan yang tidak substansial, adalah
kesalahan-kesalahan yang tidak mempengaruhi hasil evaluasi.
 15

f. Para pihak dilarang mempengaruhi atau melakukan intervensi

kepada Pejabat Pengadaan selama proses evaluasi;

22.4 Evaluasi Administrasi dan Kualifikasi:

a. evaluasi administrasi meliputi pemeriksaan kelengkapan
dokumen penawaran.
b. penawaran dinyatakan memenuhi persyaratan
administrasi, apabila:
1) Syarat-syarat substansial yang diminta berdasarkan
Dokumen Pemilihan terpenuhi, yaitu dengan
dilampirkannya :
a) Dokumen Penawaran Administrasi dan Teknis :
(1) Surat Penawaran;
(2) Dokumen Penawaran Teknis.
b) Dokumen Penawaran Harga/Biaya
2) Surat Penawaran memenuhi ketentuan sebagai berikut:
a) Bertanggal;
b) jangka waktu berlakunya surat penawaran tidak
kurang dari waktu sebagaimana tercantum dalam
LDP; dan
c) jangka waktu pelaksanaan pekerjaan yang
ditawarkan tidak melebihi jangka waktu
sebagaimana tercantum dalam LDP.
c. Pokja Pemilihan melakukan evaluasi kualifikasi yang
meliputi:
1) Evaluasi kualifikasi administrasi/ legalitas; dan
2) Evaluasi kualifikasi teknis.
d. Evaluasi kualifikasi dilakukan dengan menggunakan Sistem
Gugur (pass and fail).
e. Pejabat Pengadaan dapat melakukan klarifikasi/konfirmasi
terhadap hal-hal yang kurang jelas dan meragukan namun
tidak boleh mengubah substansi;
f. Apabila tidak ada peserta yang memenuhi persyaratan
administrasi dan kualifikasi maka Pengadaan Langsung
dinyatakan gagal.

22.5 Evaluasi Teknis:

a. evaluasi teknis dilakukan terhadap peserta yang memenuhi
persyaratan administrasi dan kualifikasi.
b. unsur-unsur yang dievaluasi teknis harus sesuai dengan yang
ditetapkan sebagaimana tercantum dalam KAK.
c. evaluasi teknis dilakukan dengan menggunakan sistem gugur
(pass and fail)
d. Pejabat Pengadaan menilai persyaratan teknis minimal yang
harus dipenuhi sebagaimana tercantum di KAK.
e. Penilaian syarat teknis minimal dilakukan terhadap Dokumen
Penawaran Teknis sebagaimana terdapat pada klausul 11.3.
f. Apabila dalam evaluasi teknis terdapat hal-hal yang kurang
jelas atau meragukan, Pejabat Pengadaan dapat
melakukan klarifikasi kepada peserta. Apabila diperlukan,
 16

Pejabat Pengadaan dapat meminta Peserta untuk

memperlihatkan dokumen asli pendukung penawaran teknis.
Dalam klarifikasi peserta tidak diperkenankan mengubah
substansi penawaran. Hasil klarifikasi dapat menggugurkan
penawaran;
g. Apabila peserta tidak lulus evaluasi teknis maka Pengadaan
Langsung dinyatakan gagal; dan

22.6 Pejabat Pengadaan menginputkan hasil evaluasi dokumen

penawaran pada Aplikasi SPSE dan menayangkan melalui menu
pengumuman atau menu unggahan informasi lainnya pada
Aplikasi SPSE.

22.7 Pejabat Pengadaan membuat Berita Acara Hasil Evaluasi

Penawaran yang paling sedikit memuat:
a. Tanggal dibuatnya berita acara;
b. Nama peserta;
c. Hasil evaluasi penawaran administrasi, teknis dan harga;
d. Keterangan-keterangan lain yang dianggap perlu mengenai
pelaksanaan Pengadaan Langsung; dan
e. Pernyataan bahwa Pengadaan Langsung gagal apabila tidak
ada penawaran yang memenuhi syarat.

22.8 Pembuktian Kualifikasi:

a. Pembuktian kualifikasi dilakukan terhadap peserta yang
lulus evaluasi harga.
b. Undangan pembuktian kualifikasi disampaikan tertulis
secara elektronik dan/atau non elektronik.
c. Dalam undangan pembuktian kualifikasi sudah
menyebutkan dokumen yang wajib dibawa oleh peserta
pada saat pembuktian kualifikasi.
d. Pembuktian kualifikasi dilakukan diluar Aplikasi SPSE
(offline).
e. Dalam Pembuktian Kualifikasi, Pokja Pemilihan tidak perlu
meminta seluruh dokumen kualifikasi apabila data
kualifikasi Peserta sudah terverifikasi dalam Sistem
Informasi Kinerja Penyedia (SIKaP).
f. Dalam hal terdapat data kualifikasi Peserta belum
terkualifikasi dalam SIKaP, maka pembuktian kualifikasi
dilakukan dengan cara mengundang dan mencocokkan
data pada Form Isian Elektronik Data kualifikasi pada SPSE
dengan dokumen asli dan meminta rekaman
dokumennya.
g. Apabila diperlukan, Pokja Pemilihan melakukan verifikasi
dan/atau klarifikasi kepada penerbit dokumen asli,
kunjungan lapangan untuk memastikan kebenaran lokasi
(kantor, pabrik, gudang, dan/atau fasilitas lainnya),
dan/atau peralatan.
h. Dalam hal peserta tidak hadir karena tidak dapat
mengakses data kontak (misal akun email atau no
telepon), tidak dapat dibuka/dihubungi, tidak sempat
mengakses atau alasan teknis apapun dari sisi peserta,
 17

maka risiko sepenuhnya ada pada peserta.

i. Apabila peserta tidak dapat menghadiri pembuktian
kualifikasi dengan alasan yang dapat diterima, maka
Pejabat Pengadaan memperpanjang waktu pembuktian
kualifikasi paling kurang 1 (satu) hari kerja.
j. Apabila peserta tidak hadir dalam pembuktian kualifikasi
dan/atau telah diberikan kesempatan namun tetap tidak
dapat menghadiri pembuktian kualifikasi sesuai dengan
huruf i, maka peserta dinyatakan gugur.
k. Wakil peserta yang hadir pada saat pembuktian kualifikasi
adalah:
1) Direksi yang namanya ada dalam akta
pendirian/perubahan atau pihak yang sah menurut akta
pendirian/perubahan;
2) Penerima kuasa dari direksi yang nama penerima
kuasanya tercantum dalam akta pendirian/perubahan;
atau
3) Kepala Cabang perusahaan yang diangkat oleh kantor
pusat yang dibuktikan dengan dokumen otentik.
l. Apabila hasil pembuktian kualifikasi ditemukan pemalsuan
data, maka peserta digugurkan dan dikenakan sanksi
Daftar Hitam.
m. Dalam hal peserta gugur pada pembuktian kualifikasi,
maka Pengadaan Langsung dinyatakan gagal.

22.9 Klarifikasi dan negosiasi teknis dan harga:

a. Pejabat Pengadaan melakukan klarifikasi dan negosiasi
teknis dan harga.
b. Klarifikasi dan negosiasi harga dilakukan berdasarkan HPS.
c. Pejabat Pengadaan bersama dengan peserta membuat
Berita Acara Hasil Klarifikasi dan Negosiasi.
d. Apabila klarifikasi dan negosiasi tidak mencapai
kesepakatan, Pejabat Pengadaan menyatakan Pengadaan
Langsung gagal

23. Pembuatan 23.1 Pejabat Pengadaan membuat Berita Acara Hasil Pengadaan
Berita Acara Langsung.
Hasil
Pengadaan 23.2 Berita Acara Hasil Pengadaan Langsung harus memuat hal-hal
Langsung sebagai berikut:
a. tanggal dibuatnya Berita Acara;
b. Nama dan alamat peserta;
c. Harga penawaran dan harga hasil negosiasi;
d. unsur-unsur yang dievaluasi (apabila ada); dan
e. keterangan-keterangan lain yang dianggap perlu (apabila
ada).
f. Pernyataan bahwa Pengadaan Langsung gagal apabila
penawaran tidak memenuhi syarat (apabila ada).

24. Pengumuman 24.1 Pejabat Pengadaan mengumumkan pemenang melalui

Pemenang Aplikasi
SPSE.
 18

24.2 Evaluasi penawaran bersifat rahasia sampai dengan

pengumuman pemenang.

G. PENERBITAN SPPBJDAN PENANDATANGANAN SPK

25. Penerbitan 12.1 Pejabat Pengadaan menyampaikan laporan hasil Pengadaan

SPPBJ Langsung kepada PPKom dengan melampirkan Berita Acara
Hasil Pengadaan Langsung.

12.2 Sebelum menerbitkan Surat Penunjukan Penyedia

Barang/Jasa (SPPBJ), Pejabat Pembuat Komitmen, Pejabat
Pengadaan dan pemenang melaksanakan Rapat Persiapan
Penunjukan Penyedia.

12.3 PPKom, Pejabat Pengadaan dan Pemenang wajib

melaksanakan Rapat Persiapan Penunjukan Penyedia dengan
ketentuan paling lambat 3 (tiga) hari kerja setelah Berita
Acara Hasil Pengadaan Langsung diterima oleh PPKom.

12.4 Rapat Persiapan Penunjukan Penyedia, dilaksanakan untuk

memastikan pemenang memenuhi ketentuan sebagai
berikut:
a. keberlakuan data isian kualifikasi;
b. Bukti sertifikat kompetensi tenaga ahli (SKA); dan
c. Perubahan jangka waktu pelaksanaan pekerjaan
dikarenakan jadwal pelaksanaan pekerjaan yang
ditetapkan sebelumnya akan melewati batas tahun
anggaran.

12.5 Pejabat Pembuat Komitmen menerbitkan SPPBJ dengan

ketentuan berdasarkan hasil rapat persiapan penunjukan
penyedia, pemenang mampu memenuhi semua persyaratan
pekerjaan.

12.6 Pejabat Pembuat Komitmen menginputkan data SPPBJ dan

mengunggah hasil pemindaian SPPBJ yang telah diterbitkan
pada aplikasi SPSE dan mengirimkan SPPBJ tersebut melalui
aplikasi SPSE kepada pemenang yang ditunjuk.

12.7 SPPBJ diterbitkan paling lambat 5 (lima) hari kerja setelah

Pejabat Pembuat Komitmen menerima Berita Acara Hasil
Pengadaan Langsung.

12.8 Dalam hal DIPA/DPA belum terbit, SPPBJ dapat ditunda

diterbitkan sampai batas waktu penerbitan oleh otoritas yang
berwenang.

12.9 SPPBJ ditembuskan kepada APIP.

12.10 Dalam hal Pejabat Pembuat Komitmen tidak bersedia

menerbitkan SPPBJ karena tidak sependapat atas penetapan
 19

pemenang, maka:
a. Pejabat Pembuat Komitmen menyampaikan penolakan
tersebut kepada Pejabat Pengadaan diserta alasan dan
bukti;
b. Pejabat Pembuat Komitmen melakukan pembahasan
bersama Pejabat Pengadaan terkait perbedaan pendapat
atas hasil pemilihan penyedia;
c. Dalam hal tidak tercapai kesepakatan, maka pengambilan
keputusan diserahkan kepada PA/KPA paling lambat 6
(enam) hari kerja setelah tidak tercapai kesepakatan;
d. PA/KPA dapat memutuskan:
1) menyetujui penolakan Pejabat Pembuat Komit men,
PA/KPA memerintahkan Pejabat Pengadaan untuk
melakukan evaluasi ulang, pemasukan penawaran ulang
atau Pengadaan Langsung ulang; atau
2) menyetujui hasil pemilihan penyedia, PA/ KPA
memerintahkan Pejabat Pembuat Komitmen untuk
menerbitkan SPPBJ paling lambat 5 (lima) hari kerja.
3) Putusan PA/KPA bersifat final.
e. Dalam hal PA/KPA yang bertindak sebagai Pejabat
Pembuat Komitmen tidak menyetujui hasil pemilihan
penyedia, PA/KPA menyampaikan penolakan tersebut
kepada Pejabat Pengadaan diserta alasan dan bukti dan
memerintahkan Pejabat Pengadaan untuk melakukan
evaluasi ulang, pemasukan penawaran ulang atau
Pengadaan Langsung ulang paling lambat 6 (enam) hari kerja
setelah hasil pemilihan penyedia diterima.

12.11 Kontrak ditandatangani paling lambat 14 (empat belas) hari

kerja setelah diterbitkannya SPPBJ.

12.12 PPKom dan Penyedia wajib melaksanakan Rapat Persiapan

Penandatanganan Kontrak setelah diterbitkan SPPBJ.

12.13 Dalam Rapat Persiapan Penandatanganan Kontrak, paling

sedikit dibahas hal-hal sebagai berikut:
a. Dokumen Kontrak dan kelengkapan;
b. Kelengkapan Rencana Keselamatan Konstruksi;
c. Rencana penandatanganan Kontrak;
d. Jaminan Uang Muka (ketentuan, bentuk, isi, waktu
penyerahan); dan
e. Asuransi;

26. Penandatanga- 13.1 PPKom dan penyedia wajib memeriksa konsep SPK yang
nan SPK meliputi substansi, bahasa, redaksional, angka dan huruf
serta membubuhkan paraf pada setiap lembar SPK.

13.2 Penandatanganan Kontrak dilakukan setelah DPA ditetapkan.

13.3 Sebelum penandatanganan kontrak Pejabat Pembuat

Komitmen wajib memeriksa apakah pernyataan dalam Data
Isian Kualifikasi masih berlaku. Apabila salah satu pernyataan
 20

tersebut sudah tidak terpenuhi, maka penandatanganan

kontrak tidak dapat dilakukan.

13.4 Banyaknya rangkap SPK dibuat sesuai kebutuhan, yaitu:

a. sekurang-kurangnya 2 (dua) SPK asli, terdiri dari:
1) SPK asli pertama untuk PPK dibubuhi meterai pada bagian
yang ditandatangani oleh penyedia jasa konsultansi; dan
2) SPK asli kedua untuk penyedia jasa konsultansi dibubuhi
meterai pada bagian yang ditandatangani oleh PPK;
b. rangkap SPK lainnya tanpa dibubuhi meterai, apabila
diperlukan.

13.5 Pihak yang berwenang menandatangani SPK atas nama

Penyedia adalah sebagaimana dimaksud pada klausul 11.2
huruf a butir 4).
 21

BAB IV. LEMBARDATA PEMILIHAN (LDP)

LEMBARDATA PEMILIHAN

Bagian IKP No. IKP Isian Ketentuan

1. LINGKUP 1.1 Kode RUP:
PEKERJAAN 22914373
1.2 Nama paket pengadaan:
Jasa Konsultansi Perencanaan Teknis
Pembangunan/Rehabilitasi Jaringan Irigasi Tersier dan
Pembangunan Jalan Usaha Tani

1.3 Uraian singkat paket pengadaan:

Jasa Konsultansi Perencanaan Teknis
Pembangunan/Rehabilitasi Jaringan Irigasi Tersier dan
Pembangunan Jalan Usaha Tani

1.4 Jenis Kontrak yang digunakan:

Lumpsum

1.6 Nama Satuan Kerja/Perangkat Daerah:

Dinas Pertanian Kabupaten Purbalingga

1.7 Nama Pejabat Pengadaan:

Pejabat Pengadaan Pada Dinas Pertanian Kabupaten
Purbalingga

1.8 Alamat Pejabat Pengadaan:

Dinas Pertanian Kabupaten Purbalingga
Jl.Let.Jend.S.Parman No.23 Bancar - Purbalingga

1.9 Website Satuan Kerja /Kementerian/Lembaga/Perangkat

Daerah:
www.dinpertan.purbalinggakab.go.id

1.10 Website Aplikasi SPSE:

www.lpse.purbalinggakab.go.id

2. SUMBERDANA Pekerjaan ini dibiayai dari sumber pendanaan:

DPA Dinas Pertanian Kab.Purbalingga Tahun Anggaran
2022

3. MASA BERLAKU Masa berlaku surat penawaran:

PENAWARAN
30 (tiga puluh) hari kalender
 22

4. MATA UANG Mata uang yang digunakan : Rupiah (Rp.)

PENAWARAN Pembayaran dilakukan dengan secara :
DAN CARA [bulanan (monthly certificate, berdasarkan tahapan
PEMBAYARAN penyelesaian pekerjaan (termijn), atau secara sekaligus]
5. JADWAL Sebagaimana yang tercantum dalam aplikasi SPSE
PEMASUKAN
DOKUMEN
PENAWARAN
6. BATASAKHIR Sebagaimana yang tercantum dalam aplikasi SPSE
PEMASUKAN
PENAWARAN
7. PEMBUKAAN Sebagaimana yang tercantum dalam aplikasi SPSE
PENAWARAN
7. JADWAL Sebagaimana yang tercantum dalam aplikasi SPSE
TAHAPAN
PEMILIHAN
8. DOKUMEN 7.2.a Masa berlaku surat penawaran:
PENAWARAN
30 (tiga puluh) hari kalender
DAN
KUALIFIKASI
 23

BAB V. KERANGKA ACUAN KERJA (KAK)

Kerangka Acuan Kerja (KAK) dalam pelaksanaan paket pekerjaan sebagaimana dalam Dokumen Pemilihan
 24

BAB VI. BENTUK DOKUMEN PENAWARAN

A. BENTUKSURATPENAWARAN

Bentuk Surat Penawaran tercantum dalam/pada Aplikasi Sistem Pengadaan Secara

Elektronik (SPSE)
 25

B. BENTUK DOKUMEN PENAWARAN TEKNIS

1. BENTUKDATA ORGANISASI PERUSAHAAN

CON TO H

DATA ORGANISASI [ PT/CV/ Firma/ Koperasi]

[cantumkan uraian ringkas mengenai latar belakang dan organisasi peserta dan
penanggung jawab yang ditugaskan untuk mengelola pekerjaan jasa konsultansi
konstruksi ini].
 26

2. BENTUK DAFTAR PENGALAMAN KERJA 10 (SEPULUH) TAHUN TERAKHIR (PENGALAMAN

PERUSAHAAN)
CON TOH

DAFTARPENGALAMAN KERJA SEJENIS

10 (SEPULUH) TAHUN TERAKHIR

Pengguna
Jasa/ Sumber Nama Paket Lingkup Orang Nilai Mitra
No. Dana Periode
Pekerjaan Pekerjaan Bulan Kontrak Kerja
1 2 3 4 5 6 7 8

Keterangan isi kolom:

1. Nomor urut
2. Nama instansi pengguna jasa dan sumber dana
3. Nama paket pekerjaan
4. Jenis lingkup pekerjaan jasa konsultansi
5. Jangka waktu pekerjaan
6. Jumlah orang bulan yang digunakan
7. Nilai kontrak pekerjaan
8. Mitra kerja dan posisinya dalam KSO

Dokumen Pemilihan
Pengadaan Langsung Jasa Konsultansi Konstruksi (untuk Badan Usaha)
 27

3. BENTUK URAIAN PENGALAMAN KERJA 10 (SEPULUH) TAHUN TERAKHIR (PENGALAMAN

PERUSAHAN)
CON TOH

URAIAN PENGALAMAN KERJA

10 (SEPULUH) TAHUN TERKAHIR

1. Pengguna Jasa :

2. Nama Paket Pekerjaan :

3. Lingkup Produk Utama :

4. Lokasi Kegiatan :

5. Nilai Kontrak :

6. No. Kontrak :

7. Waktu Pelaksanaan :

8. Nama Pemimpin Kemitraan (jika ada) :

Alamat :
Negara Asal :

9. Jumlah tenaga ahli : Tenaga Ahli Asing Orang Bulan

Tenaga Ahli Indonesia Orang Bulan

10. Perusahaan Mitra Kerja Jumlah tenaga ahli

Asing Indonesia
a. (nama perusahaan) Orang Bulan Orang Bulan
b. (nama perusahaan) Orang Bulan Orang Bulan
c. (nama perusahaan) Orang Bulan Orang Bulan
d. (nama perusahaan) Orang Bulan Orang Bulan
dst.

11 Tenaga ahli tetap yang terlibat:

Posisi Keahlian Jumlah Orang Bulan
a.
b.
c.
d.
e.
dst.

Dokumen Pemilihan
Pengadaan Langsung Jasa Konsultansi Konstruksi (untuk Badan Usaha)
 28

4. BENTUK PEMAHAMAN DAN SARAN TERHADAP KERANGKA ACUAN KERJA DAN

PERSONEL/ FASILITASPENDUKUNGDARI PPK

CON TOH

A. PEMAHAMAN DAN SARAN TERHADAPKERANGKA ACUAN KERJA

[cantumkan dan jelaskan modifikasi atau inovasi yang peserta usulkan terhadap
Kerangka Acuan Kerja untuk meningkatkan kinerja dalam melaksanakan pekerjaan
jasa konsultansi ini, misalnya meniadakan kegiatan yang dianggap tidak perlu, atau
menambahkan kegiatan lain, atau mengusulkan pentahapan kegiatan yang berbeda.
Saran tersebut di atasharusdisampaikan secara singkat dan padat.]

B. TANGGAPAN DAN SARAN TERHADAPPERSONEL/ FASILITASPENDUKUNGDARI PPK

[tanggapi perihal penyediaan peralatan/ material/ personel/ fasilitas pendukung oleh

Pejabat Pembuat Komitmen sesuai dengan Dokumen Pengadaan Langsung ini
meliputi antara lain (jika ada): dukungan administrasi, ruang kerja, transportasi lokal,
peralatan, data, dan lain-lain]

Dokumen Pemilihan
Pengadaan Langsung Jasa Konsultansi Konstruksi (untuk Badan Usaha)
 29

5. BENTUKURAIAN PENDEKATAN, METODOLOGI DAN PROGRAM KERJA

CON TO H

[Pendekatan teknis, metodologi dan program kerja adalah kriteria pokok dari Penawaran
Teknis. Peserta disarankan untuk menyajikan detail penawaran teknis, (termasuk gambar
kerja dan diagram) yang dibagi menjadi tiga bab berikut:

a) Pendekatan Teknis dan Metodologi,

b) Program Kerja, dan
c) Organisasi dan Personel

a) Pendekatan Teknis. Dalam bab ini jelaskan pemahaman peserta terhadap tujuan
kegiatan, lingkup serta jasa konsultansi yang diperlukan, metodologi kerja dan uraian
detail mengenai keluaran. Peserta harus menyoroti permasalahan yang sedang dicarikan
jalan keluarnya, dan menjelaskan pendekatan teknis yang akan diadopsi untuk
menyelesaikan permasalahan. Peserta juga harus menjelaskan metodologi yang
diusulkan dan kesesuaian metodologi tersebut dengan pendekatan yang digunakan.

b) Program Kerja. Dalam bab ini usulkan Rencana Keselamatan Konstruksi (RKK), kegiatan
utama dari pelaksanaan pekerjaan, substansinya dan jangka waktu, pentahapan dan
keterkaitannya, target (termasuk persetujuan sementara dari Pejabat Pembuat
Komitmen), dan tanggal jatuh tempo penyerahan laporan- laporan. Program kerja yang
diusulkan harus konsisten dengan pendekatan teknis dan metodologi, dan menunjukkan
pemahaman terhadap Kerangka Acuan Kerja dan kemampuan untuk menerjemahkannya
ke dalam rencana kerja. Daftar hasil kerja, termasuk laporan, gambar kerja, tabel, harus
dicantumkan. Program kerja ini harus konsisten dengan Jadwal Pelaksanaan Pekerjaan.

c) Organisasi dan Personel. Dalam bab ini usulkan struktur dan komposisi tim. Peserta
harus menyusun bidang-bidang pokok dari pekerjaan, tenaga ahli inti sebagai
penanggung jawab, dan tenaga pendukung.

Dokumen Pemilihan
Pengadaan Langsung Jasa Konsultansi Konstruksi (untuk Badan Usaha)
6. BENTUK JADWALWAKTU PELAKSANAAN PEKERJAAN
CON TOH

JADWALWAKTU PELAKSANAAN PEKERJAAN

Bulan ke
No. Kegiatan I II III IV V dst. Keterangan
1 2 3 4 5 6 7 8 9

Catatan:
1) Kegiatan: Cantumkan semua kegiatan, termasuk penyerahan laporan (misalnya laporan
pendahuluan, laporan antara, dan laporan akhir), dan kegiatan lain yang memerlukan
persetujuan Pejabat Pembuat Komitmen. Untuk paket pekerjaan yang ditahapkan maka
kegiatan seperti penyerahan laporan, dan kegiatan lain yang memerlukan persetujuan
dicantumkan secara terpisah berdasarkan tahapannya.
2) Bulan ke: Jangka waktu kegiatan dicantumkan dalam bentuk diagram balok.
7. BENTUK KOMPOSISI TIM DAN PENUGASAN
CON TO H

KOMPOSISI TIM DAN PENUGASAN

(DAFTARPERSONEL)

Tenaga Ahli
(Personel Inti)

Nama Tenaga Ahli Tenaga Ahli Lingkup Posisi Uraian Jumlah

Personel Tetap/Tidak Lokal/Asing Keahlian Diusulkan Pekerjaan Orang
Tetap Bulan

Tenaga Pendukung
(Personel lainnya)

Nama Tenaga Ahli Tenaga Ahli Lingkup Posisi Uraian Jumlah

Personel Tetap/Tidak Lokal/Asing Keahlian Diusulkan Pekerjaan Orang
Tetap Bulan
 32

8. BENTUK JADWALPENUGASAN TENAGA AHLI

CON TO H

JADWALPENUGASAN TENAGA AHLI

Masukan Personel (dalam bentuk diagram balok)1

Nama
No. Orang Bulan
Personel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 n
Nasional
1
2
N
Subtotal
Asing
1
2
N
Subtotal
Total

Masukan Masukan Paruh Waktu

Penuh-
Waktu

Dokumen Pemilihan
Pengadaan Langsung Jasa Konsultansi Konstruksi (untuk Badan Usaha)
 33

1 Masukan personel dihitung dalam bulan dimulai sejak penugasan.

Dokumen Pemilihan
Pengadaan Langsung Jasa Konsultansi Konstruksi (untuk Badan Usaha)
 34

9. BENTUK DAFTARRIWAYAT HIDUP PERSONELYANGDIUSULKAN

CON TO H

Daftar Riwayat Hidup

1. Posisi yang diusulkan :

2. Nama Perusahan :
3. Nama Personel :
4. Tempat/Tanggal Lahir :
5. Pendidikan (Lembaga :
pendidikan, tempat dan tahun
tamat belajar, dilampirkan
rekaman ijazah)
6. Pendidikan Non Formal :
7. Penguasaan Bahasa :
a. Bahasa Indonesia :
b. Bahasa Inggris :
c. Bahasa Setempat :
8. Pengalaman Kerja1
Tahun ini
a. Nama Kegiatan :
b. Lokasi Kegiatan :
c. Pengguna Jasa :
d. Nama Perusahaan :
e. Uraian Tugas :
f. Waktu Pelaksanaan :
g. Posisi Penugasan :
h. Status Kepegawaian pada :
Perusahaan
i. Surat Referensi dari :
Pengguna Jasa
Tahun
a. Nama Kegiatan :
b. Lokasi Kegiatan :
c. Pengguna Jasa :
d. Nama Perusahaan :
e. Uraian Tugas :
f. Waktu Pelaksanaan :
g. Posisi Penugasan :
h. Status Kepegawaian pada :
Perusahaan
i. Surat Referensi dari :
Pengguna Jasa
9 Status kepegawaian pada :
perusahaan ini

Keterangan:
1
Setiap pengalaman kerja yang dicantumkan harus disertai dengan referensi dari pengguna jasa
yang bersangkutan.

Dokumen Pemilihan
Pengadaan Langsung Jasa Konsultansi Konstruksi (untuk Badan Usaha)
Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab.
Jika terdapat pengungkapan keterangan yang tidak benar secara sengaja atau sepatutnya diduga
maka saya siap untuk digugurkan dari proses seleksi atau dikeluarkan jika sudah dipekerjakan.

Mengetahui: Yang membuat pernyataan,

[nama Penyedia Jasa Konsultansi]

( )
[nama jelaswakil sah] ( )
[nama jelas]
 35

10. BENTUK SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN SERTIFIKAT KOMPETENSI KERJA

CON TOH

[KOPSURATBADAN USAHA]

PERNYATAAN KEPEMILIKAN SERTIFIKAT KOMPETENSI KERJA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : [nama wakil sah badanusaha]
Jabatan :
Alamat :
No. KTP :

Dengan ini menyatakan bahwa Tenaga Ahli yang saya usulkan dalam Dokumen
Penawaran, sudah memiliki SERTIFIKAT KOMPETENSI KERJA sesuai dengan yang disyaratkan
dalam Dokumen Seleksi dan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung
jawab, apabila di kemudian hari ditemukan data lain/keterangan yang berbeda dengan surat
pernyataan ini, saya tidak akan menuntut dan bersedia dikenakan sanksi sebagai berikut:
a. sanksi administratif, berupa pembatalan sebagai pemenang; dan
b. sanksi daftar hitam sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

, 20

Yang membuat pernyataan,

[Nama Penyedia]

[tanda tangan],

[nama lengkap]

Dokumen Pemilihan
Pengadaan Langsung Jasa Konsultansi Konstruksi (untuk Badan Usaha)
 36

11. BENTUKSURATSURATPERNYATAAN KESEDIAAN UNTUKDITUGASKAN

CON TOH

PERNYATAAN KESEDIAAN UNTUK DITUGASKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : [nama wakil sah badanusaha]
Alamat :
No. KTP :
No. NPWP :

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk melaksanakan paket pekerjaan jasa
konsultansi untuk Penyedia Jasa Konsultansi _ sesuai dengan usulan
jadwal penugasan saya dari bulan tahun sampai dengan bulan

tahun dengan posisi sebagai tenaga ahli.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung
jawab, apabila di kemudian hari ditemukan data lain/keterangan yang berbeda dengan surat
pernyataan ini, saya bersedia dikenakan sanksi perdata/pidana sesuai dengan peraturan
perudang-undangan.

, 20

Menyetujui: Yang Membuat Pernyataan

[nama Penyedia Jasa Konsultansi]

( ) ( _)
[nama jelaswakil sah] [nama jelas]

C. BENTUK DOKUMEN PENAWARAN HARGA

Dokumen Pemilihan
Pengadaan Langsung Jasa Konsultansi Konstruksi (untuk Badan Usaha)
 37

CON TOH

Dokumen Pemilihan
Pengadaan Langsung Jasa Konsultansi Konstruksi (untuk Badan Usaha)
 38

1. BENTUK REKAPITULASI PENAWARAN BIAYA

REKAPITULASI PENAWARAN BIAYA

Total Harga
No. Uraian Penawaran Biaya
(Rp)

I Biaya Langsung Personel

II Biaya Langsung Non-Personel

Sub-total

PPN 10%

Total

Terbilang:

Dokumen Pemilihan
Pengadaan Langsung Jasa Konsultansi Konstruksi (untuk Badan Usaha)
 38

2. BENTUK RINCIAN BIAYA LANGSUNGPERSONEL

CON TO H

RINCIAN BIAYA LANGSUNGPERSONEL

Harga Satuan Orang Jumlah

Nama Personel1 Posisi Orang Bulan
Bulan (Rp) (Rp)
Tenaga Ahli
1
2
3
4
5
Tenaga Pendukung
1
2
3
4
5
Total Biaya

Keterangan:
1. Untuk Tenaga Ahli pengisian masukan harus mencantumkan nama personel; untuk Tenaga
Pendukung cukup dicantumkan posisi, misalnya juru gambar, staf administrasi, dan sebagainya.

Dokumen Pemilihan
Pengadaan Langsung Jasa Konsultansi Konstruksi (untuk Badan Usaha)
 39

3. BENTUK RINCIAN BIAYA LANGSUNGNON PERSONEL

CON TO H

RINCIAN BIAYA LANGSUNGNON-PERSONEL

(DIRECT REIMBURSEABLECOST)

Harga Jumlah Keterangan

Jenis Biaya Uraian Biaya Satuan
(Rp) (Rp) (HS/ LS/at cost)
Biaya Kantor Biaya Sewa
Harga Satuan
Kantor
Biaya Pemeliharaan Harga Satuan
Kantor
Biaya Komunikasi Harga Satuan

Biaya Peralatan Kantor Harga Satuan

Biaya Kantor Lainnya Harga Satuan
Biaya
Perjalanan Biaya Tiket At cost
Dinas
Uang Harian At cost

Perjalanan Darat At cost

Biaya Perjalanan Dinas At cost
Lainnya

Biaya Laporan Laporan Pendahuluan

Laporan Antara Harga Satuan
Laporan Akhir Harga Satuan
Laporan Harga Satuan
Penyelengaraan
Seminar
Biaya Laporan Lainnya Harga Satuan
Biaya Lainnya
Total Biaya

Keterangan:
• Biaya langsung non-personel adalah biaya yang diperlukan dalam menunjang pelaksanaan
pekerjaan. Biaya keuntungan (profit) dan biaya umum (overhead cost) hanya diperhitungkan
dalam biaya langsung personel.
• Biaya langsung non-personel dapat berupa harga satuan tetap atau penggantian biaya atas
bukti tagihan dengan lumsum.
• Peserta dapat menambah atau mengurangi kolom Jenis Biaya sesuai kebutuhan.

Dokumen Pemilihan
Pengadaan Langsung Jasa Konsultansi Konstruksi
 40

4. BENTUK RINCIAN KOMPONEN REMUNERASI PERSONEL

CON TO H

RINCIAN KOMPONEN REMUNERASI PERSONEL

Personel Komponen Remunerasi

Gaji Dasar Jumlah
Beba Beban Keuntungan Total Waktu Total
(perbulan/
Nama Posisi n Biaya Perusahaan Remunerasi Penugasa (Rp)
minggu/
Biaya Umum n (OB)
hari)
Sosial
Personel Tenaga Ahli

Personel Tenaga Pendukung

Catatan:
1. Pada isian Nama Personil, untuk Tenaga Ahli pengisian masukan harus mencantumkan
nama personel; untuk Tenaga Subprofesional dan Tenaga Pendukung cukup dicantumkan
posisi, misalnya juru gambar, staf administrasi, dan sebagainya.
2. Gaji dasar merupakan upah pokok yang dibayarkan.
3. Beban biaya sosial merupakan tunjangan tetap, meliputi cuti tahunan, tunjangan hari raya,
tunjangan kesehatan, asuransi kesehatan, asuransi kecelakaan, biaya pendidikan, dan/atau
biaya pelatihan, dan tunjangan tidak tetap, meliputi cuti melahirkan, tunjangan melahirkan,
tunjangan kematian, tunjangan makan, tunjangan lembur, asuransi profesi, dan/atau bonus
tahunan.
4. Beban biaya umum merupakan biaya tidak langsung yang dikeluarkan untuk mendukung
terwujudnya pekerjaan (kegiatan pekerjaan) yang bersangkutan, atau biaya yang
diperhitungkan sebagai biaya operasional, meliputi biaya operasional kantor, biaya pertemuan
rapat, dan/atau biaya keselamatan dan kesehatan kerja.
5. Keuntungan merupakan total penerimaan yang diperoleh penyedia jasa atas pelaksanaan
pekerjaan Layanan Jasa Konsultansi Konstruksi dikurangi dengan total biaya layanan yang
dikeluarkan dan Pajak Pertambahan Nilai (PPN).
6. Rincian Komponen Remunerasi Personel hanya disampaikan pada saat klarifikasi dan negosiasi
teknis dan biaya.

Dokumen Pemilihan
Pengadaan Langsung Jasa Konsultansi Konstruksi
 41

BAB VII. PAKTA INTEGRITAS

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : __ [nama wakil sah badan usaha]

No. Identitas : __ [diisi nomor KTP/ SIM/ Paspor]

Jabatan : __

Bertindak untuk : PT/CV/Firma/Koperasi _ [pilih yang sesuai

dan atas nama dan cantumkan nama]

dalam rangka pengadaan [isi nama paket] pada _ _ [isi sesuai dengan
K/ L/ PD] dengan ini menyatakan bahwa:

1. tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN);

2. akan melaporkan kepada APIP _ [isi sesuai dengan [Kementerian/ Lembaga/

Pemerintah Daerah/ Institusi] dan/atau LKPP apabila mengetahui ada indikasi KKN di
dalam proses pengadaan ini;

3. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk
memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;

4. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia
menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam,
digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.

_ _ [tempat], [tanggal] [bulan] [tahun]

[Nama Peserta]

[tanda tangan],
nama lengkap]

Dokumen Pemilihan
Pengadaan Langsung Jasa Konsultansi Konstruksi
 42

BAB VIII. FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

FORMULIR ISIAN DATA KUALIFIKASI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : __ [nama wakil sah badan usaha]

No. Identitas : __ [diisi dengan no. KTP/ SIM/ Paspor]

Jabatan : __ [diisi sesuai jabatan]

Bertindak untuk : [diisi nama badan usaha]

dan atas nama

Alamat : __

Telepon/Fax : __

Email : __

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. saya bukan sebagai pegawai Kement erian/ Lembaga/ Perangkat Daerah [bagi pegawai
Kement erian/ Lembaga/ Perangkat Daerah yang sedang cuti diluar tanggungan Negara
ditulis sebagai berikut : “Saya merupakan pegawai Kementerian/ Lembaga/ Perangkat
Daerah yang sedang cuti diluar tanggungan Negara”];

2. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;

3. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak
yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;

4. badan usaha yang saya wakili tidak sedang dikenakan sanksi Daftar Hitam, tidak dalam
pengawasan pengadilan, tidak pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;

5. data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:

A. Data Administrasi

1. Nama Badan Usaha : _ _

2. Status Badan Usaha : Pusat Cabang

Alamat Kantor Pusat : _ _

No. Telepon : _ _
3.
No. Fax : _ _
E-Mail : _ _
Alamat Kantor Cabang : _ _
Dokumen Pemilihan
Pengadaan Langsung Jasa Konsultansi Konstruksi
 43

4. No. Telepon : _ _
No. Fax : _ _

Dokumen Pemilihan
Pengadaan Langsung Jasa Konsultansi Konstruksi
 44

E-Mail : _ _
Bukti kepemilikan/penguasaan
5. : _ _
tempat usaha/kantor

B. Izin Usaha

1. Surat Izin Usaha Jasa Konstruksi : a. Nomor.……………

b. Tanggal …………
2. Masa berlaku izin usaha : ………
3. Instansi penerbit : ………

C. Sertifikat Badan Usaha

1. Sertifikat Badan Usaha : a Nomor ……

b. Tanggal …………
2. Masa berlaku : ……
3. Instansi penerbit : ……
4. Kualifikasi : ……
5. Klasifikasi : ……
6. Subklasifikasi : ……

D. Sertifikat Lainnya (apabila dipersyaratkan)

1. Sertifikat ....................

1. Sertifikat ............ : Nomor ………

b. Tanggal …………
Masa berlaku : …
Instansi penerbit : …

2. Sertifikat ....................

1. Sertifikat ............ : c. Nomor ………

d. Tanggal …………
Masa berlaku : …
Instansi penerbit : …

E. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

Dokumen Pemilihan
Pengadaan Langsung Jasa Konsultansi Konstruksi
 45

1. Akta Pendirian Perusahaan

Nomor : _ _
Tanggal : _ _
Nama Notaris : _ _
Nomor Pengesahan/pendaftaran : __
[contoh: nomor pengesahan
Kement erian Hukum dan HAM
untuk yang berbentuk PT]
2. Perubahan Terakhir Akta Pendirian
Perusahaan/Anggaran Dasar
Koperasi

Dokumen Pemilihan
Pengadaan Langsung Jasa Konsultansi Konstruksi
 46

a. Nomor : _ _
b. Tanggal : _ _
c. Nama Notaris : _ _
d. Bukti perubahan : _ _
[contoh: persetujuan/ bukti
laporan dari Kementerian Hukum
dan HAM untuk yang berbentuk
PT]

F. Pengelola Badan Usaha

1. Komisaris untuk Perseroan Terbatas (PT)

Nomor (KTP)/Paspor/Surat
No. Nama Jabatan dalam Badan Usaha
Keterangan Domisili Tinggal

2. Direksi/ Pengurus Badan Usaha

Nomor (KTP)/Paspor/Surat Jabatan dalam Badan

No. Nama
Keterangan Domisili Tinggal Usaha

G. Data Keuangan

1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/ Susunan Persero (untuk CV/ Firma)

Persentase
Nomor (KTP)/Paspor/Surat
No. Nama Alamat Kepemilikan
Keterangan Domisili Tinggal
Saham

2. Pajak

a. Nomor Pokok Wajib Pajak : …………

b. Bukti Laporan Pajak Tahun
: No. ………… Tanggal …………
terakhir (SPT)
Dokumen Pemilihan
Pengadaan Langsung Jasa Konsultansi Konstruksi
 47

H. Data Pengalaman Perusahaan Dalam Kurun Waktu 4 Tahun Terakhir (Penyedia yang
baru berdiri kurang dari 3 tahun tidak wajib mengisi tabel ini)

Pemberi Tugas /
Tanggal Selesai
Pejabat Kontrak
Menurut
Pembuat
Ringkasan Komitmen
Nama Paket
No. Lingkup Lokasi
Pekerjaan
Pekerjaan BA
Alamat Nomor Nilai Serah
Nama dan dan (Rp) Kontrak Terima
Telepon Tanggal
(PHO)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

I. Data Personil (Tenaga ahli tetap badan usaha)

Pengalaman Sertifikat
Tingkat No Bukti Setor Pajak
Kerja Kompetensi
No Nama Pendidikan/nomor Jabatan PPh Pasal
profesional Kerja Tenaga
dan tahun Ijazah (tahun) Ahli 1721/1721-A1
1 2 3 4 5 6 7

J. Data Pengalaman Pekerjaan dalam kurun waktu 10 tahun terakhir

Pemberi Tugas / Tanggal Selesai

Pejabat Kontrak
Menurut
Pembuat
Nama Kla/ Komitmen
No. Paket Sub Lokasi
Pekerjaan klasifikasi*) BA
Alamat Nomor Nilai Serah
Nama dan dan (Rp) Kontrak
Terima
Telepon Tanggal
(PHO)
2 3 4 5 6 7 8 9 10

K. Data Pekerjaan yang Sedang Dilaksanakan

Pemberi Tugas /
Pejabat Pembuat
Komitmen/Pejabat Kontrak Total Progres
Nama Klasifikasi/Sub Pembuat
No. Paket Klasifikasi Lokasi Komitmen
Pekerjaan Pekerjaan
Nama Alamat/ No / Nilai No / Total
Telepon Tanggal Tanggal Nilai
2 3 4 5 6 7 8 9 10

Dokumen Pemilihan
Pengadaan Langsung Jasa Konsultansi Konstruksi
 48

Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.
Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan/atau ada
pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa
sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau
pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.

[tempat], [tanggal] [bulan] [tahun]

PT/CV/Firma/Koperasi
_[pilih yang sesuai dan cantumkan nama]

[rekatkan meterai Rp6.000,-

tanda tangan]

(nama lengkap wakil sah badan usaha)

[jabatan dalam badan usaha]

Dokumen Pemilihan
Pengadaan Langsung Jasa Konsultansi Konstruksi
 49

BAB IX. BENTUK SURATPERINTAH KERJA (SPK)

Bentuk Surat Perintah Kerja (SPK) untuk pelaksanaan paket pekerjaan sebagaimana dalam
Dokumen Pemilihan

Dokumen Pemilihan
Pengadaan Langsung Jasa Konsultansi Konstruksi
 50

BAB X. BENTUK DOKUMEN LAIN

A. BENTUKSURATPENUNJUKAN PENYEDIA BARANG/ JASA

[kop surat K/ L/ PD]

Nomor : ,
Lampiran :

Kepada Yth.

di

Perihal : Penunjukan Penyedia Jasa Konsultansi untuk Pelaksanaan Paket Pengadaan

Dengan ini kami beritahukan bahwa penawaran Saudara nomor tanggal

tentang dengan hasil negosiasi harga sebesar Rp
( ) kami nyatakan diterima/disetujui.

Sebagai tindak lanjut dari Surat Penunjukan Penyedia Barang/Jasa (SPPBJ) ini Saudara diharuskan
menandatangani SPK paling lambat 14 (empat belas) hari kerja setelah diterbitkannya SPPBJ.
Kegagalan Saudara untuk menerima penunjukan ini yang disusun berdasarkan evaluasi terhadap
penawaran Saudara, akan dikenakan sanksi sesuai ketentuan dalam Peraturan Perundangan terkait
tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah beserta petunjuk teknisnya.

Satuan Kerja
Pejabat Pembuat Komitmen

[tanda tangan]

[nama lengkap]
[jabatan]
NIP :

Tembusan Yth. :
1. [PA/ KPA K/ L/ PD]
2. [APIP K/ L/ PD]
3. [Pejabat Pengadaan]
......... dst

Dokumen Pemilihan
Pengadaan Langsung Jasa Konsultansi Konstruksi
 51

B. BENTUK SURATPERINTAH MULAI KERJA

[kop surat satuan kerja K/ L/ PD]

SURATPERINTAH MULAI KERJA (SPMK)

Nomor:
Paket Pekerjaan:

Yang bertanda tangan di bawah ini:

[nama Pejabat Penandatangan Kontrak]

[jabatan Pejabat Penandatangan Kontrak]
[alamat satuan kerja Pejabat Penandatangan Kontrak]

selanjutnya disebut sebagai Pejabat Penandatangan Kontrak;

berdasarkan SPK nomor tanggal , bersama ini

memerintahkan:

[nama Penyedia Jasa Konsultansi]

[alamat Penyedia Jasa Konsultansi]
yang dalam hal ini diwakili oleh: _

selanjutnya disebut sebagai Penyedia;

untuk segera memulai pelaksanaan pekerjaan dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan

sebagai berikut:

1. Paket pengadaan: _;

2. Tanggal mulai kerja: _;

3. Syarat-syarat pekerjaan: sesuai dengan persyaratan dan ketentuan SPK;

4. Waktu penyelesaian: selama ( ) hari kalender dan pekerjaan harus sudah

selesai pada tanggal

5. Denda: Terhadap setiap hari keterlambatan pelaksanaan/penyelesaian pekerjaan Penyedia

akan dikenakan Denda Keterlambatan sebesar 1/1000 (satu pemil) dari dari nilai SPK atau
dari nilai bagian SPK (tidak termasuk PPN) sesuai ketentuan dalam SPK.

Dokumen Pemilihan
Pengadaan Langsung Jasa Konsultansi Konstruksi
 52

Untuk dan atas nama

Dokumen Pemilihan
Pengadaan Langsung Jasa Konsultansi Konstruksi
 53

Pejabat Penandatangan Kontrak

[tanda tangan]

[nama lengkap]
[jabatan]
NIP:

Menerima dan menyetujui:

Untuk dan atas nama [nama Penyedia]

[rekatkan materai Rp6.000 dan tanda tangan]

[nama lengkap]
[jabatan]

Dokumen Pemilihan
Pengadaan Langsung Jasa Konsultansi Konstruksi
 54

BAB XI. DAFTARPERIKSA (CHECK LIST) DOKUMEN PENAWARAN

Daftar periksa ini dibuat untuk membantu Peserta dalam menyiapkan dokumen penawaran.

A. Dokumen Penawaran sebanyak 1 (satu) dokumen asli, terdiri dari:

1. Penawaran Administrasi;
2. Penawaran Teknis;
3. Penawaran Harga;
4. Pakta Integritas; dan
5. Formulir Isian Kualifikasi.

B. Dokumen Penawaran Administrasi, terdiri dari:

1. Surat Penawaran; dan/atau
2. Surat Kuasa dari direktur utama/pimpinan perusahaan kepada penerima kuasa (apabila
dikuasakan).

C. Dokumen Penawaran Teknis, terdiri dari:

1. Data pengalaman perusahaan, terdiri dari:
a. Data organisasi perusahaan;
b. Daftar pengalaman kerja 10 (sepuluh) tahun terakhir; dan
c. Uraian pengalaman kerja sejenis 10 (sepuluh) tahun terakhir.
2. Proposal teknis, terdiri dari:
a. Pemahaman dan saran terhadap Kerangka Acuan Kerja;
b. Uraian pendekatan, metodologi dan program kerja;
c. Jadwal waktu pelaksanaan pekerjaan sampai dengan serah terima pekerjaan;
d. Komposisi tim dan penugasan; dan
e. Jadwal penugasan tenaga ahli.
3. Kualifikasi tenaga ahli, terdiri dari:
a. Daftar Riwayat Hidup personel yang diusulkan;
b. Referensi dari Pengguna jasa;
c. Surat Pernyataan Kepemilikan Sertifikat Kompetensi Kerja; dan
d. Surat pernyataan kesediaan untuk ditugaskan.

D. Dokumen Penawaran Biaya, terdiri dari:

1. Daftar Keluaran dan Harga;
2. Rincian Komponen Remunerasi Personel.

Dokumen Pemilihan
Pengadaan Langsung Jasa Konsultansi Konstruksi