Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Umur : Agama : Alamat : Orang tua/wali dari anak : Nama : Jenis kelamin : Tempat dan tanggal lahir : Agama : Alamat : Dengan pernyataan ini kami mengizinkan anak kami untuk mengikuti pembuatan lomba film procomit v.09 pada : Hari : Kamis,09 Oktober 2019 Jam : 05.00 wib – selesai Tempat : Alun – alun Jember Demikian isi surat keterangan izin orang tua,kurang lebihnya minta maaf sebesar besarnya. Wassalamu’alaikum Wr. Wb.