GERAKAN PRAMUKA

KWARTIR RANTING KEDAWUNG

Alamat: SDN 1 Kalikoa Kecamatan Kedawung Kabupaten Cirebon 45153

Kedawung, 27 Maret 2023

No : 013/090919-C
Sifat : Segera
Hal : Informasi Kegiatan Ramadhan Kwarran Kedawung Tahun 2023

Kepada :
Yth: Kamabigus (Kepala SD / MI / SMP / SMA / SMK / PT)
c.q. Pembina Gudep
se- Kwarran Kedawung

Berdasarkan Hasil Pertemuan Pengurus Kwarran Kedawung pada tanggal 24 Maret 2023,
kami informasikan hal-hal sebagai berikut :

Uraian Waktu
No. Tempat Peserta Biaya Ketentuan lain
Kegiatan Pelaksanaan
Per pangkalan Berpakaian
(sekolah) Seragam
menyumbangkan Pramuka
Ta’jil dan Buka
Sabtu, Titik kumpul di makanan dan
Puasa
08 April 2023 SDN 1 minuman untuk
Bersama Andik dan
1. Mulai Pukul Sutawinangun / ta’jil
Gudep dan Pembina
14.30 WIB - Korwil Bidikcam
Kwarran
selesai Kedawung Donasi ke
Kedawung
Rekening BJB
0023372959100
0070877422100
Rp. 35.000,- per
KTA
Pengumpulan
Ditransfer ke
Berkas di SDN 1
Pembuatan Rekening BJB
Kalikoa dan Korwil
KTA Gerakan Mabigus, 0023372959100
Bidikcam Kedawung
2. Pramuka Disesuaikan Pembina, 0070877422100
Data melalui google
(Kwarcab dan Andik Konfirmasi bukti
form
Cirebon) transfer ke nomor
http://bit.ly/3pVSerA
WA 085320863310
dan
081223553467
Syarat :
Menjadi
Pembina /
Tanda Mabigus
Penghargaan Sampai Pengumpulan berturut-turut
Pembina
Orang Dewasa dengan Berkas di SDN 1 Informasi selama 5 tahun
3. dan
(TPOD) untuk tanggal 30 Kalikoa dan Korwil menyusul dibuktikan
Mabigus
Mabigus dan April 2023 Bidikcam Kedawung dengan Piagam
Pembina Pengesahan
Gudep dan atau
SHB discan dan
foto copy

Demikian Surat ini dibuat. Atas perhatian dan partisipasinya kami ucapkan terima kasih.

Ketua Kwarran Kedawung,

SLAMET FIRDAUS, S.Pd.I., M.Pd.

Tembusan :
1. Yth. KaKwarcab Cirebon di Plumbon;
2. Yth. Kamabiran / Camat Kedawung;
3. Yth. Korwilbidikcam Kedawung;
4. Yth. Ketua K3S Kec. Kedawung;
5. Yth. Kamabigus / Kepala SDN 1 Sutawinangun.
 Model : 03/MIN 6/TPOD

Nomor urut yang diusulkan :

Lampiran surat usul nomor :

USUL PEMBERIAN TANDA PENGHARGAAN GERAKAN PRAMUKA

BAGI ANGGOTA DEWASA GERAKAN PRAMUKA DAN
ORANG DEWASA DILUAR GERAKAN PRAMUKA
_________________________________________________________________________________

1. Tanda penghargaan berupa : TPOD Panca Warsa ………………

2. Nama Lengkap : ………………………………………………………………….
3. Tempat/Tanggal Lahir : ………………………………………………………………….
4. Jabatan dalam kepramukaan : ………………………………………………………………….
5. Jabatan pokok di luar kepramukaan : ………………………………………………………………….
6. Tanggal diangkat/dikukuhkan
sebagai anggota Gerakan Pramuka : ………………………………………………………………….
7. Bangsa : INDONESIA
8. Agama : ISLAM
9. Golongan Darah : ………………………………………………………………….
10. Nama istri / suami *) : ………………………………………………………………….
11. Alamat : ………………………………………………………………….
………………………………………………………………….
………………………………………………………………….
12. Pendidikan :
a. Umum
1) ………………………………………………………………….
2) ………………………………………………………………….
3) ………………………………………………………………….
4) ………………………………………………………………….
5) PERGURUAN TINGGI
a. ………………………………………………………………….
b. ………………………………………………………………….
c. ………………………………………………………………….

b. Kepramukaan
1) ………………………………………………………………….
2) ………………………………………………………………….
13. Syarat-syarat yang telah dipenuhi untuk menerima tanda penghargaan yang diusulkan:
a. …………………………………………………………………………………………………………….
b. …………………………………………………………………………………………………………….

c. …………………………………………………………………………………………………………….
d. …………………………………………………………………………………………………………….
e. …………………………………………………………………………………………………………….
f. …………………………………………………………………………………………………………….
g. ……………………………………………………………………………………………………………..
h. …………………………………………………………………………………………………………….
i. ……………………………………………………………………………………………………………..
j. …………………………………………………………………………………………………………….
k. …………………………………………………………………………………………………………….

14. Riwayat jabatan dalam kepramukaan:

(dapat diisi di kertas lain)

Dari tgl/bulan/tahun
Jabatan Tempat Keterangan
s.d. tgl/bulan/tahun

a.

b.

c.

d.

e.

f.

g.

15. Uraian perbuatan, perilaku dan tindakan yang menonjol dan patut menjadi keteladanan .
(dapat diisi di kertas lain)
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ---
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ---
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ---
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ---
16. Tanda penghargaan/kehormatan dari Gerakan Pramuka dan di luar Gerakan Pramuka yang telah
dimiliki.

Jenis/macam Dari Tanggal Penerimaan Keterangan

17. Keterangan-keterangan lain yang perlu diberikan:

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- -
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Cirebon, 2023
Pengusul,

………………………………………….
NTA. :

Mengetahui,
Ketua Dewan Kehormatan
Kwartir Ranting Kedawung, Ketua Kwartir Ranting Kedawung,

ASEP SUPARJA SLAMET FIRDAUS, S.Pd.I., M.Pd.

NTA.: NTA.:
Mengetahui:
Ketua Dewan Kehormatan
Kwartir Cabang Cirebon Ketua Kwartir Cabang Cirebon

H. NUH HADIATSYAM H. JAYA SUPRIADINATA

NTA. : 0909000029 NTA.: 0909000001