II.

PENDIDIKAN
1. Pendidikan di dalam dan luar negeri

STTB / Ijazah Gelar

Nama Sekolah/
No Tingkat Akreditasi Tempat Pejabat
Perguruan Tinggi Nomor Tanggal Depan Belakang
Penandatagan

Sekolah Dasar 13-06-1998

1 sd negeri 06 pauh - PASAMAN (KAB) 08 Dd 0018712 M Nazir

25-06-2001
2 SLTP SLTP NEGERI 1 LUBUK SIKAPING - PASAMAN (KAB) 08 DI 1748720 Drs. Erman

14-06-2004
3 SLTA SMAN 1 LUBUK SIKAPING - PASAMAN (KAB) DN. 08 Mu 0364353 ZULKIFLI, S.Pd.

813/FKG- 02-06-2012 Prof. Ir. Firdaus Rivai.,

4 S-1/Sarjana UNIVERSITAS BAITURRAHMAH B PADANG (KOTA) MSc. - S.K.G.
UNBRAH/VI/2012

1001/FKG- 16-01-2016 Prof.Ir. Firdaus Rivai,

5 S-2 Universitas Baiturahmah B PADANG (KOTA) MSc. Drg. -
UNBRAH/I/2016

2. Kursus / Latihan di dalam dan luar negeri

Lamanya
No Nama Kursus / Latihan Nomor Tempat Institusi Penyelenggara
Tanggal Mulai Tanggal Selesai

1
III. RIWAYAT PEKERJAAN
1. Riwayat Kepangkatan dan Golongan Ruang Penggajian

Lamanya Lamanya
No Instansi / Perusahaan Jabatan Tanggal Selesai Gaji Pokok Pejabat Penandatangan
Tanggal Mulai Nomor Tanggal

800/3559/sek- DESRIZAL, SKM,

1 Puskesmas bonjol dokter gigi 01-12-2016 31-12-2016 3000000 kepeg/XII/2016 01-12-2016 M.Kes (Kepala Dinas
Kesehatan)

DESRIZAL, SKM,
800/137/sek-
2 Puskesmas Bonjol dokter gigi 03-01-2017 31-12-2017 3100000 kepeg/I/2017 03-01-2017 M.Kes (Kepala Dinas
Kesehatan)

AMDARISMAN,SKM,SH
800/274/sel-
3 Puskesmas Bonjol dokter gigi 02-01-2018 31-12-2018 3100000 kepeg/2018 02-01-2018 ,M.Kes (Kepala Dinas
Kesehatan)

AMDARISMAN,SKM,SH
800/295/Sek-
4 Puskesmas Bonjol dokter gigi 02-01-2019 31-12-2019 3100000 Kepeg/2019 02-01-2019 ,M.Kes (Kepala Dinas
Kesehatan)

800/253/Sek- dr. ARNIDA (Kepala

5 puskesmas bonjol dokter gigi 02-01-2020 31-12-2020 3100000 Kepeg/2020 02-01-2020
Dinas Kesehatan)

dr.RAHADIAN
800/108/Sek- SURYANTA,M.K.M (Plt
6 PUSKESMAS kUMPULAN DOKTER GIGI 04-01-2021 31-12-2021 3100000 Kepeg/2021 04-01-2021
Kepala Dinas
Kesehatan)
 Lamanya Lamanya
No Instansi / Perusahaan Jabatan Tanggal Selesai Gaji Pokok Pejabat Penandatangan
Tanggal Mulai Nomor Tanggal

DESRIZAL,SKM.M.Kes
800/244/Sek-
7 PUSKESMAS KUMPULAN DOKTER GIGI 04-04-2022 30-04-2022 5000000 Kepeg/2022 04-04-2022 (Kepala Dinas
Kesehatan)

DESRIZAL,SKM.M.Kes
800/952/Sek-
8 Puskesmas Kumpulan dokter gigi 09-05-2022 31-12-2022 5000000 Kepeg/2022 09-05-2022 (Kepala Dinas
Kesehatan)

IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

Surat keputusan
Nama Bintang / Lencana Tahun
No Nama Negara / Instansi yang memberikan
Penghargaan Nomor Tanggal Perolehan

V. RIWAYAT KELUARGA
1. Isteri / Suami

Tanggal Menikah
Pekerjaan / Perusahaan / Status Akta Nikah / / Cerai /
No NIK NIP NAMA TTL Institusi perkawinan Cerai Meninggal
Status Hidup
Posisi jabatan

1371020501850006 PADANG (KOTA), 05- 0104/013/IV/201

1 RICKY SAPUTRA
01-1985
Wiraswasta Menikah
7
09-04-2017 Hidup
2. Anak

Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / Institusi

No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup

PASAMAN (KAB), 02-04-2018

1 1308050402180002 SHADIQ IZZATUL AZIZ Belum / Tidak Bekerja Hidup

PASAMAN (KAB), 16-11-2020

2 1308055611200001 SHANUM AYU QANITA Belum / Tidak Bekerja Hidup

3. Orang tua Kandung

Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / Institusi

No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup

PASAMAN (KAB), 15-02-1952

1 1308051502520001 FIRDAUS Pensiunan Hidup

PASAMAN (KAB), 10-06-1955

2 1308055500550003 YUNIMAR Mengurus Rumah Tangga Hidup
4. Saudara Kandung

Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / Institusi

No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup

PASAMAN (KAB), 06-04-1979

1 1308054604790002 FENNY Wiraswasta Hidup

PASAMAN (KAB), 03-09-1980 KANTOR WALI NAGARI

2 1308054309800002 DEWY Perangkat Desa
DURIAN TINGGI
Hidup

5. Bapak / Ibu Mertua

Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / Institusi

No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup

PADANG (KOTA), 21-04-1954

1 1371022104540005 AFRIZAL EFENDI Pensiunan Hidup

PASAMAN (KAB), 05-04-1958

2 1371024504580005 ORIZA SATIFA Mengurus Rumah Tangga Hidup
VI. KETERANGAN ORGANISASI

TTL
No Nama Organisasi Jabatan Organisasi Tanggal Tempat Pemimpin Organisasi
Tanggal Selesai
Mulai
PERSATUAN DOKTER GIGI Drg. Melinda Irianti Putri,
1 Anggota Biasa 01-12-2016 31-12-2023 BUKITTINGGI (KOTA)
INDONESIA MKM
VII. Keterangan Lain - Lain

Surat Keterangan
No Nama Keterangan
Nomor Tanggal Pejabat

1. Surat Keterangan Catatan Kepolisian SKCK/YANMAS/238/I/2023/INTELKAM 26-01-2023 YUDISON, S.H.,M.H

445/150/I/KJW-PSIK/RSAM/2023 /
2. Surat Keterangan Sehat 445/0478/MPK/RSAM/2023
30-01-2023 EKA DARSINA / ZARNI JAMALI

3. Surat Keterangan Bebas Napza 445/137/I/NZ/PSIK/RSAM/2023 30-01-2023 EKA DARSINA

4. Keterangan Lain yang Dianggap Perlu

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari terdapat ketererangan yang tidak benar saya bersedia dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah

______________ ,3 Februari 2023

Yang membuat

Materai

(DEFI FIRDAUS)