Daftar kekurangan kelengkapan yang harvs disi dan diengkapi oleh Sat. iN DWI YULIARTI (33140942077 1000
KEPALA BIDANG - PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN:
JENIS URAIAN
Mohon dikifimkan ke KPK Lampiran NV Surat Kuasa
vvang dicetak dan ditandatanaan diatas moteral RP.
410.000 atas nama:
4, FAHMI HAIDAR ALI (Anak Tanggungan)
2, TSAMARA ALI ZAHRA (Anak Tanggungan)
Surat Kuase!
(Wika sudan mengirimkan Surat Kuasa, maka koreksi
atas Surat Kuasa ini dapat diabeikan, jka ada
esullans Sahat Konfitiasi Ke sum leiepon Cail
Center LHKPN 198)
Keterangan
1. ka terdapat kekurangan kelengkapan Surat Kuasa dalam tabel daftar kekurangan kelengkapan di atas,
mohon Surat Kuasa dicetak melalui aplikasi o-Fling LHKPN dan ditandatangan diatas meterai Rp. 10.000
‘leh setiap nama yg disebutkan dalam uraian dan dkiimkan format aslinya ke alamat
Diroktorat Pendaftaran dan Pemeriksaan LHKPN
Komisi Pemberantasan Korupsi
(Gedung Merah Puth KPK — Ji, Kuningan Persada Kav. 4
eliabudi, Jakaria 12950
2. Bag! yong melaparian LMKOM donaan mengaunatran aniivael =:Filing LMKBA) (oniinay daftar abueannan
(selain surat kuasa) dapat dilengkapi dan diupload melalui melalui elhkpn.kpk.g0.id
3. Bagi yang melaporkan LHKPN dengan format excel (offine-mulal tanggal 1 Jull 2018 KPK tidak menerima
enyampaian LHKPN format excel) daftar Kekurangan (selain surat kuasa) dapat dikirimkan melalul email
‘elhkpn@kpk go id atau cikrimkan langsung atau via pos ke alamat sesuai nomor 1 (satu)
A 089
008A
Mochon lampiran daftar kekurangan kelengkapan ini disertakan dalam pengiriman balk melalui email atau via pos.
Tim Verikasi KPKLAMPIRAN 4- SURAT KUASA
‘Yang bertanda-tangan di bawab ini: ~
‘Namia (sesuai dengar KTP) : AHMI 4AIDAR ALL
Tempat‘Tanpgal Lahie — : SRAGEN/5 Agustus 19°9
Nomor KTP/NIK =314090508990002
Alamat KROYO RT 4 RW 1, KROYO, KARANCMALANG, SRAGEN
(selanjutnya disebut sebagai “Pemberi Kuasa),-
Deng.in ini memberi kuasa dengan hak substitusi kepada:
Pimp nan Kons Pent rantase Korupsi(*KPK"), bers mal dL, Kuningsn Persae Kay. 4 Jakarta Selatan, 2950, hdonesia, yang besindak bik secs bersams-
sama maupun sendiri-sondiri (Selanjutnyt: disebut “Benerina Kuass”).
KHUSUS
Untub. dan atay nama Pemberi Kuasa: —--—-—~
1. Mengetar ul, memperoteh, memerksa dan
euangan Pember! Kuasa ang ber da pad:
=. Lemb