Nomer : PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP DINAS KESEHATAN , PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA PUSKESMAS PANDIAN Jl. Touku Umar No. 46 Telp. 0328-62008 ‘e-mail: puskesmaspandian@yahoo co.id SUMENEP Kode Pos 69414 SURAT _KETERANGAN DOKTER 140 11480/435, 102.102/2022 Yang bertanda tangan di bawah ini DOKTER PUSKESMAS PANDIAN KECAMATAN KOTA SUMENEP KABUPATEN SUMENEP dalam hal ini menjalankan tugas dengan mengingat sumpah yang telah diucapkan waktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa ia telah memeriksa dengan teliti seseorang : Nama ‘Tempatigl.lahir Pekerjaan Alamat : Ahmad Anggun Prasetyo ‘Sumenep, 14-05-1998 Mahasiswa : Dusun Ares Tengah RT 002 RW 001 Desa Kebundadap Timur Kec. Saronggi Kab. Sumenep Dan berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut kesehatannya BAIK/HBAK-BAMK, sehat jasmani dan rohani juga tidak mengalami kecacatan baik fisik maupun mental. Untuk persyaratan’ : Pendaftaran PPS KETERANGAN: Surat keterangan dokter ini berlaku sselama 03 bulan . Penglihatan kiiVOS——: 6/6 kanan VOD : 6/6 Pendengaran kiri Baik kanan —_: Baik Perbedaan warna : Normal Tinggi badan 271m Berat badan 262 Kg Golongan darah : AIRh(+) ‘Tekanan Darah : 110/70 mmHg 199205022019032002 Gula Darah 2136 Cholesterol 2129 Door Lighting ‘Tanda tangan yang diperiksa vie T.AA Ahm&tf Anggun Prasetyo ps Dipindai dengan CamScannerSURAT PERNYATAAN CALON ANGGOTA PPS UNTUK PEMILIHAN UMUM ‘TAIUN 2024 Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Jenis kelamin Tempat Tel. Lahir/Usia Pekerjaan/Jabatan, Alamat Abmad Anggun Prasetyo Laki-laki Sumenep, 14-05-1998/24 Tahun 2 Wiraswasta Dusun Ares Tengah, —RT.002/RW.001, Desa Kebundadap Timur, Kecamatan Saronggi, Kabupaten Sumenep Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sehat secara Rohani. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenamya untuk dapat dipergunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota PPS, Sumenep, 21 Desember 2022 ‘Yang membuat pernyataan, (Ahmad Anggun Prasetyo} Dipindai dengan CamScanner