[BERITA ACARA SERAH TERIMA
Pada hari Jum’at, tanggal Sembilan bulan Desember tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua yang
bertanda tangan di bawah in
1. Nama Ahmad Anggun Prasetyo
Jabatan —:Ketua TKM
Alamat_ Desa Kebundadap Timur, Kec. Saronggi, Kab. Sumenep
yang selanjutnya disebut sebagal PIHAK KESATU
2. Nama + Agus tla Lami, S Hut,MM
NIP + 19700817 200003 1 013
Jabatan —: Pejabat Pembuat Komitmen
Nama Satker : Direktorat Bina Perluasan Kesempatan Kerja,
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA
dengan ini menyatakan sebagai berikut:
1. PIHAK KESATU telah melaksanakan penyelesaian pekerjaan berupa:
Pemberdayaan Tenaga Kerja Mandiri Periula 2022 sesual dengan Surat Keputusan Nomor
3/516/PK.03.03/X/2022dan Perjanjian Kerja Sama nomor 3/3626/PK.03.03/X1/2022
2. PIHAK KESATU telah menerima dana bantuan dari PIHAK KEDUA dan telah dipergunakan untuk
keperluan pelaksanaan pekerjaan sesuai dengan Perjanjian Kerja Sama pada nomor rekening :
‘1515005258 atas nama TKMP Catering Rembow Kab Sumenep, dengan rinclan sebagal berikut:
‘2 Jumiah total dana yang telah diterima Rp 20.000.000-
b. Jumlah total dana yang dipergunakan Rp 20.000.000;
cc. Jumiah total sisa dana Rp or
3. PIHAK KESATU menyatakan bahwa bukti-buktl pengeluaran dana Bantuan:
Pemberdayaan Tenaga Kerja Mandiri Pemula Ultra Mikro satu paket sebesar Rp. 20.000.000-
telah disimpan sesuai dengan ketentuan untuk kelengkapan administrasi dan keperluan
pemeriksaan aparat pengawas fungsional.
‘4. PIHAK KESATU menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima dart PIHAK
KESATU berupa kegiatan Pemberdayaan Tenaga Kerja Mandiri Peula Satu paket dengan nilal
‘Dua Puluh Juta rupiah.
Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenamnya dan ditandatangani oleh Para
fa hari ini dan tanggal tersebut di atas, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya,
DIAK KE SATU PIAK KEDUA
] Direktrat ina Perluasan Kesempatan Ket
] Pejabat Pembuat Kmtmen
f
A¥iMAD ANGGUN PRASETYO Agus la Lami s Hut MM
Nk 3529061405980004 ip 19700817 200003 1018
Dipindai dengan CamScanner