Format Pengkajian Data Komunitas
Format Pengkajian Data Komunitas
Petunjuk pengisian :
Berilah tanda (X) pada jawaban yang menurut Bapak / Ibu sesuai.
B. KEBUTUHAN NUTRISI
4. Cara penyajian makanan :
a. Terbuka b. Kadang tertutup c. Tertutup
E. EKONOMI
1. Sarana ekonomi apa yang ada di wilayah keluarga ?
a. Pasar c. Bank
F. SOSIAL
1. Bagaimana hubungan antar anggota keluarga lain
H. PSIKOLOGIS
Pola Komunikasi
1. Pola komunikasi dalam keluarga :
a. Terbuka b. Tertutup
I. SPIRITUAL
1. Apakah anggota keluarga taat menjalankan ibadah ?
a. Ya b. Tidak
2. Jika tidak, mengapa..................................................
J. FAKTOR LINGKUNGAN
PERUMAHAN
1. Jenis rumah:
a. Petak c. Lain-lain,
sebutkan................
b. Tersendiri
2. Jenis bangunan:
5. Status rumah :
6. Atap rumah:
a. Sirap c. Genteng
b. Seng d. Lain -
lain : .............
a. Ya b. Tidak
b. ≥ 20 % luas lantai
11. Penerangan :
a. Lampu tempel
b. Petromaks
c. Listrik
12. Lantai:
a. Tanah c. Plester
b. Papan d. ubin
b. Debu
c. Sampah
a. Bersih
b. Tidak bersih
SUMBER AIR
1. Apakah keluarga mempunyai sumber air sendiri ?
a. Ya b. Tidak
b. Terbuka
b. < 3 hari
b. Ledeng f. Membeli
a. Ya b. Tidak
c. Selokan
Jika Tidak,
mengapa ? ....................................................................
PEMBUANGAN SAMPAH
a. Dibakar c. Di sungai
PEMBUANGAN KOTORAN/TINJA
1. Apakah keluarga mempunyai tempat pembuangan tinja?
a. ya b. tidak
a. Angsatrine c. Cemplung
4. Bagaimana kondisinya ?
a. Bus d. andong
b. Angkutan umum e. Kendaraan sendiri
c. Becak
b. TBC f. Rheumatik
c. Asma g. Kulit
d. Typhoid h. Hipertensi
b. TBC f. Rheumatik
c. Asma g. Kulit
d. Typhoid h. Hipertensi
a. Sudah b. Belum
e. senam hamil
f. Senam lansia
g. Pengisian KMS
a. Ya b. Tidak
b. Tidak
22.Jika tidak alasannya ?
a. Bidan tidak mengetahui d. Bidan Sibuk
b. Ibu e. Balita
c. Neonatus f. Anak
a.Ya b. Tidak
b. Dukun e. Dokter
c. Puskesmas
b. 2 X
b. 2 X
b. 2 X
b. Belum lengkap
a. Ya b. Tidak
b. Tidak diberi
a. Ya b. Tidak
a. Ya b. Tidak
a. anemia
a. Ya b. Tidak
a. Ya b. Tidak
b. Tidak sempat
a. Ya b. Tidak
IBU NIFAS
1. Adakah ibu nifas ?
a. Ada b. Tidak
2. Jika ya, persalinannya ditolong oleh ............
a. Dukun b. Tenaga kesehatan
lain
3. Nifas hari ...................
a. 2 – 24 b. 24 jam c. 6 hari
jam pertama - 6 hari – 6 minggu
4. Pengeluaran per vagina berwarna ?
a. Merah b. Kekuningan c. Putih
5. Kontraksi uterus ?
a. Keras b. Lembek
6. Apakah TFU sesuai dengan hari nifas ?
a. Ya b. Tidak
7. Apakah ASI sudah keluar ?
a. Ya b. Tidak
8. Jika Tidak apa yang dilakukan ?
a. Dibiarkan c. Dipompa
b. Diurut d. Ketenaga kesehatan
9. Apakah ada keluhan saat menmyusui ?
a. Ya b. Tidak
10.Jika ya, jenis keluhan
a. ASI tidak lancar f. Bayi bingung putting
b. Bengkak g. Bayi tidak mau
c. Nyeri menetek/menyusu
d. Putting lecet
e. Putting tidak menonjol
KELUARGA BERENCANA ( KB )
1. Apakah pada keluarga ada Pasangan Usia Subur/PUS
a. Ya b. Tidak
Bila ya, berapa jumlahnya, sebutkan : ................................................................
a. Ya b. Tidak
3. Jika ya, kontrasepsi apa yang dipakai ?
a. Kondom c. Norplant
b. Suntik d. Pil
e. IUD f. Kontap
4. Jika tidak , apakah alasannya ?
b. Tidak
3. Jika tidak, alasannya
a. Ke Puskesmas e. Ke dukun
b. Ke Rumah Sakit f. Tidak dilakukan
c. Ke Dokter
d. Ke perawat
4. Apakah bayi mempunyai KMS ?
a. Ya
b. Tidak
a. BCG d. HB I g. DPT II
b. Polio I e. Polio II h. Polio III
c. DPT I f. HB II
13.Bila bayi berusia 4 – 8 bulan, imunisasi apa yang sudah didapat :
a. BCG d. HB I
b. Polio I e. Polio II
c. DPT I f. HB II
g. DPT II h. Polio III
i. DPT II k. HB III
j. Polio IV
14.Bila bayi berusia 9 bulan, imunisasi apa yang sudah didapat :
a. BCG
b. Polio I
c. DPT I
d. HB I
e. Polio II
f. DPT III
g. HB II
h. Polio IV
i. DPT II
j. HB III
k. Polio III
l. Campak
15. Pertumbuhan dan perkembangan bayi (dilihat dengan DDST)
a. Ya b. Tidak
17. Jika ya, sebutkan .........
a. ISPA d. Kulit
b. Diare e. lain-lain, sebutkan ...........
c. Morbili
17.Jika ya, penanganan yang dilakukan ?
a. Dibiarkan d. Ke sarana pelayanan
b. Diobati sendiri kesehatan
c. Ke dukun
18.Adakah bayi resiko tinggi?
a. Ya b. Tidak
19.Jika ya, sebutkan ...................
a. BGM d. lain-lain
b. Bayi dengan penyakit sebutkan ......................
c. Cacat bawaan
P.BALITA ( 1 – 5 TAHUN )
Q.USIA SEKOLAH
1. Apakah dalam keluarga ada anak usia sekolah
a. Ya b. Tidak
2. Jika ya, berapa.................... Umur...........................
3. Status gizi dilihat dari kesesuaian berat badan (BB) tinggi badan (TB)
dan usia
a. Baik b. Cukup c. Kurang
4. Pola makan
a. Teratur b. Tidak teratur
5. Apakah ada kebiasaan makan yang salah ?
a. Ya b. Tidak
6. Jika ya, sebutkan jenisnya menurut
a. Kuantitas b. Proporsi c. Komposisi
7. Apakah sudah mendapat Imunisasi Booster
a. Ya b. Tidak
8. Jika ya, berapa kali
a. Satu kali b. Dua kali
9. Apakah ada anak sakit saat ini ?
a. Ya b. Tidak
10.Jika ya, jenisnya
a. ISPA d. Kulit
b. Diare e. Lain – lain, sebutkan…
c. Morbili
11.Jika ya penanganannya
a. Dibiarkan e. Ke Puskesmas
b. Diobati sendiri f. Ke Rumah Sakit
c. Ke dukun g. Ke dokter
d. Ke bidan
R. REMAJA
1. Apakah dalam keluarga ada remaja
a. Ya b. Tidak
2. Jika ya berapa........................ Umur.............................................
3. Jika perempuan, sudahkah menstruasi ?
a. Ya b. Tidak
4. Adakah keluhan saat menstruasi ?
a. Ya b. Tidak
5. Apakah aktif dalam organisasi
a. Ya b. Tidak
S. PRE MENOPAUSE
1. Apakah ada ibu yang sudah menopause /tidak menstruasi lagi
a. Ya b. Tidak
2. Jika ya, mulai usianya berapa ………………
3. Jika ya, apakah ibu mengalami keluhan
a. Ya b. Tidak
4. Jika ya, jenis keluhan
a. Nyeri sendi e. Kering daerah vagina
b. Muka kemerahan f. Nyeri tuba
c. Emosi labil/mudah g. Pandangan kabur
tersinggung h. Lain –lain
d. Kekakuan otot sebutkan ...............
5. Bila ada keluhan apa yang dilakukan
a. Dibiarkan c. Ke pelayanan kesehatan
b. Diobati sendiri d. Ke dukun
6. Persepsi ibu setelah menopause terhadap dirinya
a. Merasa tidak berguna c. Merasa malu/harga diri
b. Curiga terhadap suami rendah
d. Tidak dianggap masalah
7. Bagaimana pemenuhan kebutuhan seksual menopause
a. Menolak hubungan b. Melaksanakan hubungan
seksual seksual
8. Bila melaksanakan, apakah ada keluhan nyeri selama bersenggama ?
a. Ya b. Tidak