Self Asessmen Pustu
Self Asessmen Pustu
BOBOT HASIL
VARIABEL VARIABEL PENCAPAIAN
NO
VARIABEL
100 ……..
JUMLAH
HASIL PENILAIAN :
NILAI < 60 : KURANG
NILAI 60 - 80 : CUKUP
NILAI > 80 : BAIK
NILAI
ALAT UKUR NILAI
BOBOT SUBVARIABEL PENCAPAIAN
NO SUBVARIABEL ALAT
SUBVARIABEL
UKUR
Akte Pendirian:
1 Kelembagaan 1 - SK Bupati 2 ……
- SK Kadinkes 1
- Tidak ada 0
Ada tertulis dan ditempel di dinding 2
2 Visi Misi 1 Ada tertulis di file 1 …….
Tidak ada 0
Ada tertulis dan ditempel di dinding 2
3 Struktur Organisasi 1 Ada tertulis di file 1 …….
Tidak ada 0
Kedudukan dan Tanggung Ada tertulis lengkap dan file kan 2
4 jawab sesuai 1 Ada tertulis tidak lengkap dan file kan 1 ……
Tupoksi/uraian tugas Tidak ada 0
Perencanaan Ada tertulis dan dilaksanakan sesuai rencana 2
5 Pelaksanaan 1 Ada tertulis dan tidak terlaksana 1 ……
Evaluasi kegiatan Tidak ada 0
Ada tertulis dan ditempel di dinding 2
6 Jenis Pelayanan 1 Ada tertulis di file 1 ……
Tidak ada 0
Ada tertulis dan ditempel di dinding 2
7 Alur Pelayanan 1 ……
Ada tertulis di file 1
Tidak ada 0
Ada tertulis dan ditempel di dinding 2
8 Waktu Pelayanan 1 Ada tertulis di file 1 ……
Tidak ada 0
Ada tertulis lengkap 2
9 Rekam Medis 1 Ada tidak tertulis lengkap 1 ……
Tidak ada 0
Ada tertulis >10 2
10 SOP 1 Ada tertulis <10 1 ……
Tidak ada 0
Ada tertulis di family folder 2
11 Informed Consent 1 Ada form tapi tidak diisi 1 ……
Tidak ada 0
Pendelegasian dan Ada tertulis di tanda tangani oleh kepala Puskesmas 2
Ada tertulis di tanda tangan dokter Puskesmas 1
12 Pengobatan Dasar 1 ……
Tidak ada 0
Ada tertulis dan ditempel di dinding
'- Hak Pasien 2
13 Hak dan Kewajiban Pasien 1 '- Kewajiban Pasien ……
Ada tertulis di file 1
Tidak ada 0
BOBOT VARIABEL 13 JUMLAH NILAI ALAT UKUR 26
Bangunan utama :
- Ada 4 ruangan dg ukuran masing- masing …..
2
lebih dari 12 m2 (R admistrasi, BP/kamar periksa
ruang obat dan tempat penyimpanan/gudang) 1
- Ada 2-3 ruangan dengan ukuran masing-masing
lebih dari 12 m2
- Ada ruangan kurang dari 3 dengan ukuran 0
masing-masing ukuran kurang dari 12 m2
Jenis bangunan
- Permanen dan memenuhi syarat minimal
kesehatan (kuat, penerangan cukup, lantai 2
……
kedap air dan sirkulasi udara cukup
- Permanen dan tetapi tidak memenuhi 1
syarat minimal kesehatan
-Tidak permanen 0
Perawat :
2 SDM 7
- PNS, pengalaman kerja lebih 2 th, memiliki
sertivikat lebih dari 3 ( PPGD, BTCLS, BCLS,
2
BLS dan Sertv. Emergency Nursing serta ……
mempunyai SIP/STR
- PNS, pengalaman kerja lebih 2 th, memiliki
1
sertivikat kurang dari 3 dan mempunyai SIP/STR
- PNS, belum berpengalaman kerja, memiliki
0
sertivikat kurang dari 3 dan mempunyai SIP/STR
Bidan :
- PNS, pengalaman kerja lebih 2 th, memiliki 2
……
sertivikat lebih dari 5 (APN/MTBS/CTU/IMD/
SDIDTK/BBLR/resusitasi/imunisasi dan
mempunyai SIB/STR
- PNS, pengalaman kerja lebih 2 th, memiliki
1
sertivikat kurang dari 5 dan mempunyai SIB/STR
- PNS, belum berpengalaman kerja, memiliki 0
sertivikat kurang 5 dan mempunyai SIB/STR
Petugas administrasi
- Sudah pernah bekerja lebih dari 2 tahun 2 …....
- Belum pengalaman kerja 1
- Tidak ada 0
Label obat
- Ada tertulis lengkap di setiap obat 2
…….
- Ada tertulis sebagian obat 1
- Tidak ada 0
Pengelolaan obat-obatan :
- Ada perencanaan, penyimpanan dan bukti
2 ……
permintaan obat
- Ada salah satu diatas 1
- Tidak ada 0
Pemberian informasi
- Ada pemberian informasi pada pasien
2
ttg aturan pakai obat, efek samping obat …..
dan dosis obat
- Ada pemberian informasi dari salah satu diatas 1
- Tidak ada informasi 0
5 Upaya Kesling
Kegiatan dalam gedung:
- Tersedianya prasarana dan sarana air bersih/ 2
……
air minum, memenuhi syarat dan terselengga
ranya penyehatan lingkungan
- Hanya tersedia Prasarana dan Sarana Air
minum/Air Bersih atau hanya terselenggaranya 1
penyehatan lingkungan
- sarana prasarana tidak memenuhi syarat 0
dan tidak terselenggaranya penyehatan linkg
Program P2 Diare
Kegiatan didalam gedung:
- Pengamatan perkembangan penyakit KLB,
…….
pemetaaan KLB, penanganan diare dan 2
konseling
- Melaksanakan 2-3 diatas 1
- Tidak melaksanakan 0
Program P2 Tuberkolosis
Kegiatan dalam gedung:
- Pengamatan perkembangan penyakit
……
pemetaan daerah rawan, pemjaringan TB, 2
rujukan, konseling dan pengawasan obat
- Melaksanakan 2-3 diatas 1
- Tidak melaksanakan 0
Program P2 Malaria
Kegiatan dalam gedung:
- Pemeriksaan pasien dan pengambilan darah
tetes tebal, pengiriman darah, follow up 2 ……
pengobatan dan rujukan
- Melaksanakan 3-4 item diatas 1
- Tidak melaksanakan 0
Kegiatan diluar gedung:
- Penemuan pasien, penyuluhan, survailans
2 …..
pengendalian vektor
- Melaksanakan 1-2 item diatas 1
- Tidak melaksanakan 0
Program P2 Kusta
Kegitan didalam gedung:
- Pemeriksaan terangka kusta, rujukan, obat
2
MDT kusta …..
- Melaksanakan salah satu item diatas 1
- Tidak melaksanakan 0
Kegitan diluar gedung:
- Penyuluhan, pencairan suspect kusta, kasus
mangkir dan koordinasi LS/LP 2 …..
- Melaksanakan salah satu item diatas 1
- Tidak melaksanakan 0
50
Upaya Keperawatan Kesehatan Masyarakat :
Upaya Kesehatan
2 11 - Melaksanakan kunjungan rumah dan ada
Pengembangan 2 …..
dokumentasi (Askep dan pencatatan pelaporan)
- Melaksanakan kunjungan rumah dan tidak ada 1
dokumentasi (Askep dan pencatatan pelaporan)
- Tidak melaksanakan 0
Upaya Kesehatan OR
- Melaksanakan dan ada dokumentasi
2 …..
- Melaksanakan dan tidak ada dokumentasi 1
- Tidak melaksanakan 0
Usila:
- Melaksanakan dan ada dokumentasi
2 …..
- Melaksanakan dan tidak ada dokumentasi 1
- Tidak melaksanakan 0
18
BOBOT VARIABEL 41 JUMLAH NILAI ALAT UKUR 68 ……
NILAI
NILAI
BOBOT SUBVARIABEL ALAT UKUR PENCAPAIAN
NO SUBVARIABEL ALAT
SUBVARIABEL
UKUR
a. Formulir laporan bulanan & tribulan
1 Upaya Promkes. 2
- Ada, melaporkan secara berkala/ rutin 2
- Ada, melaporkan tidak rutin 1 …..
- Tidak ada formulir laporan 0