PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO KECAMATAN WONOAYU Jin. Raya Wonoayu No. 83 Telp. (031) 8971009 Wonoayu - 61261 NO: sah 2.ue TAHUN : 2021: SK IMB (IJIN MENDIRIKAN BANGUNAN)PEMERINTAH KABUPATE® SIDOARJOPEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO KECAMATAN WONOAYU Jin, Raya Wonoayu No.83 Wonoayu Telp. (031) 8971009 Fax. (031) 8971009 SIDOARJO, 61261 MEMBACA MENIMBANG MENGINGAT KEPUTUSAN CAMAT WONOAYU NOMOR : 19 TAHUN 2021 TENTANG PEMBERIAN NIN MENDIRIKAN BANGUNAN : Surat Permohonan : ECHWAN SISWADI Tanggal :20 November 2021 Alamat :AMBENGAN 36 - A Kelurahan/Desa :KETABANG Kecamatan :GENTENG Kota/Kabupaten :SURABAYA Untuk :Mendirikan Bangunan Rumah Tinggal di JI. Desa III RT.10 RW.02 Sumberejo, Desa Sumberejo, Kecamatan Wonoayu, Kabupaten Sidoarjo dengan ukuran sebagai berikut ; Bang. Rumah Tinggal = 40.0 M?, Bang. Pagar Tembok = 19.0 M, Bang. Pagar Besi : 0.0 M, Bang. Saluran Air = 16.0 M, Bang. Jalan Rabat = 4.5 M?, Bang. Urugan Tanah = 94.0 M?, Bang. Sumur / Septictank = 1 Buah. Tersebut dalam Sertipikat HM No.1614 Persil No ~ Sebagian £94.0 Mt Terletak di: Desa Sumberejo Kecamatan — : Wonoayu Kabupaten _: Sidoarjo + Bahwa dengan pertimbangan serta penelitian dari Seksi Pembangunan Fisik beserta ‘Tim tinjau lapangan Kecamatan Wonoayu, yang menyatakan bahwa permohonan telah memenuhi persyaratan yang telah ditetapkan maka dianggap perlu untuk memberikan izin dengan Keputusan Camat Wonoayu. : 1. Undang ~ Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah. 2. Undang - Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah. 3. Peraturan Menteri dalam Negeri Nomor 32 Tahun 2010 tentang Pedoman Pemberian in Mendirikan Bangunan. 4, Peraturan Daerah Kabupaten Sidoarjo Nomor 21 Tahun 2008 tentang Organisasi Perangkat Daerah Kabupaten Sidoarjo. 5. Peraturan Daerah Kabupaten Sidoarjo Nomor 4 Tahun 2012 tentang Ijin Mendirikan Bangunan. 6, Peraturan Bupati Sidoarjo Nomor 57 Tahun 2008 Tentang Rincian Tugas, Fungsi, dan tata Kerja Badan Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Sidoarjo. 7. Peraturan Bupati Sidoarjo Nomor 15 Tahun 2010 tentang Perubahan Atas Peraturan Bupati Sidoarjo Nomor 21 Tahun 2009 tentang tata cara Ijin Mendirikan Bangunan. 8. Peraturan Bupati Sidoarjo Nomor 78 Tahun 2008 tentang Pelimpahan sebagian Kewenanaan Runati kanada CamatMEMUTUSKAN MENETAPKAN PERTAMA :Memberikan ijin kepada Surat Permohonan :ECHWAN SISWADI Tanggal 120 November 2021 Alamat :AMBENGAN 36 - A Kelurahan/Desa :KETABANG Kecamatan :GENTENG Kota/Kabupaten :SURABAYA Untuk :Mendirikan Bangunan Rumah Tinggal di JI. Desa Ill RT.10 RW.02 Sumberejo, Desa Sumberejo, Kecamatan Wonoayu, Kabupaten Sidoarjo dengan ukuran sebagai beriku Rumah Tinggal = 40.0 M?, Bang. Pagar Tembok = 19. Bang. Pagar Besi : 0.0 M, Bang. Saluran Air = 16.0 M, Bang, Jalan Rabat = 4.5 M?, Bang. Urugan Tanah = 94.0 M?, Bang. Sumur / Septictank = 1 Buah. Tersebut dalam Sertipikat HM No. 1614 Persil No ~ Sebagian 2494.0 MP Terletak di: Desa Sumberejo Kecamatan —_: Wonoayu Kabupaten _: Sidoarjo 1. Bahwa pendirian bangunan baru / tambahan / perubahan pelaksanaannya harus sesuai 2: dengan gambar sebagaimana dalam Lampiran | Keputusan ini. Ijin dimaksud dalam keputusan ini dinyatakan tidak berlaku apabila dikemudian hari terbukti bahwa data yang dilampirkan sebagai bahan pertimbangan penerbitan ijin tidak sesuai. Ijin yang dimaksud dalam keputusan ini dinyatakan tidak berlaku apabila terdapat perubahan pada fisik bangunan sehingga tidak sesuai dengan gambar sebagaimana dalam Lampiran | Keputusan ini. Apabila Pemerintah Kabupaten Sidoarjo melaksanakan penerbitan Garis Sempadan / Jalur Hijau / Saluran pada lokasi persil dimaksud sesuai Rencana Detail Tata Ruang Kota (RDTRK) / Rencana Tata Bangunan dan Lingkungan (RTBL), maka pemilik IMB harus membongkar sendiri bangunan / bagian bangunan yang terkena Garis Sempadan / Jalur Hijau / Saluran dengan mengikuti ketentuan yang berlaku. Dalam pendirian bangunan baru / tambahan / perubahan demi menjaga keselarasan dan keseimbangan lingkungan pemegang ijin diwajibkan menanam pohon perindang sesuai keadaan setempat sekaligus menjaga kebersihan lingkungan serta diwajibkan untuk membuat KM/WC, bagi bangunan-bangunan yang seharusnya harus menyediakan. \jin yang dimaksud dalam keputusan ini dianggap batal apabila 6 (enam) bulan setelah ijin ini dikeluarkan belum dilaksanakan pembangunan fisik dimaksud atau apabila dalam 1 (satu) tahun berturut-turut pelaksanaan pekerjaan fisik terhenti dan tidak dilanjutkan. Bahwa keputusan ini beserta lampirannya harus selalu berada di tempat pekerjaan untuk memudahkan pemeriksaan, Menaati segala peraturan-peraturan yang berlaku dalam wilayah Kabupaten Sidoarjo, 9. Apabila bangunan fisik dilapangan terdapat pelanggaran sempadan pagar dan sempadan teritis atau pembangunan fisik tidak dapat disetujui sesuai dengan penjelasan dalam gambar lampiran keputusan ini maka pemohon harus segera membongkarKEDUA _: Atas pemberian jjin dimaksud diktum PERTAMA dikenakan biaya Retribusi Ijin Mendirikan Bangunan ( IMB ) sebesar : Rp. 281.900,- (Dua Ratus Delapan Puluh Satu Ribu Sembilan Ratus Rupiah) KETIGA —:1. Apabila di dalam pemberian Ijin Mendirikan Bangunan ini, dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan serta perubahan seperlunya. 2. Keputusan ini disampaikan kepada yang bersangkutan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. 3. Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan. Ditetapkan di : WONOAYU Pada tanggal : 20 November 2021 BARCODE TRANSAKS! CAMAT WONOAYU Ditandatangani secaraelektonik oleh PROBO AGUS SUNARNO, S. Sos., M. M. NIP. 197008221990031005 Not: Sratin oat PI “—eonhon on NIP. 197008221990031005 ‘Tembusan Keputusan ini disampaikan kepada : Yth. 1. Sdr. Bupati Sidoarjo (sebagai laporan) 2. Sdr. Kepala Dinas Perumahan, Pemukiman dan CKTR Kabupaten Sidoarjo 3. Sdr. Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Sidoarjo GB, | Bais, ‘Dokumen ini telah ditandatancant secara cektruni lh BSE. sesul denLAMPIRAN I : KEPUTUSAN CAMAT WONOAYU KABUPATEN SIDOARJO NOMOR : 19 TAHUN 2021 TANGGAL : 20 November 2021 PERHITUNGAN UANG RETRIBUSI IJIN MENDIRIKAN BANGUNAN ( IMB ) MENURUT KETENTUAN TERMUAT DALAM PERATURAN DAERAH KABUPATEN SIDOARJO. NOMOR 04 TAHUN 2012 Retribusi Pembinaan, Pengawasan, dan Pengendalian = Rp. 256.900,- Penyelenggaraan Bangunan Retribusi Administrasi IMB = Rp. 10.000,- Retribusi Penyediaan Formulir Permohonan IMB = Rp. 5.000,- Peneng =Rp. 10.000,- Jumlah Semua = Rp. 281.900,- Terbilang : (Dua Rat BARCODE TRANSAKSI Note: Suratinidibuat berdasarkan inputan dar pemohon send Bata S Seiten Elcttronic Ua tus Delapan Puluh Satu Ribu Sembilan Ratus Rupiah) CAMAT WONOAYU Ditandatanganl secaraelektronik oleh PROBO AGUS SUNARNO, 8. Sos., M. M. NIP. 197008221990081005 NIP. 197008221990031005 tronlk yang dite oeh BSE sual dengan Undang vo I Tahun 2008 tentang laformas dan Transah Elektronik tandatangan ears cehronk mem Uekaatanbukem da iba