PROPOSAL PEMOHONAN IZIN USAHA

TOKO OBAT ABADI

Oleh :

AFZARULRAHMAN

NIM

209620

AKADEMI FARMASI YARSI PONTIANAK

2022

jdih.kemkes.go.id
 -2-

PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 14 TAHUN 2021
TENTANG
STANDAR KEGIATAN USAHA DAN PRODUK
PADA PENYELENGGARAAN PERIZINAN BERUSAHA BERBASIS RISIKO
SEKTOR KESEHATAN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA,

Menimbang : bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 6 ayat (7) Peraturan

Pemerintah Nomor 5 Tahun 2021 tentang
Penyelenggaraan Perizinan Berusaha Berbasis Risiko dan Pasal
5 ayat (3) Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2021 tentang
Penyelenggaraan Bidang Perumahsakitan, perlu menetapkan
Peraturan Menteri Kesehatan tentang Standar Kegiatan Usaha
dan Produk Pada Penyelenggaraan Perizinan Berusaha
Berbasis Risiko Sektor Kesehatan;

Mengingat : 1. Pasal 17 ayat (3) Undang-Undang Dasar Negara Republik

Indonesia Tahun 1945;
2. Undang-Undang Nomor 39 Tahun 2008
tentang
Kementerian Negara (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2008 Nomor 166, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4916);
3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor

jdih.kemkes.go.id
 -3-

144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia

Nomor 5063);
4. Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2020 tentang Cipta
Kerja (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2020
Nomor 245, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 6573);
5. Peraturan Pemerintah Nomor 5 Tahun 2021 tentang
Penyelenggaraan Perizinan Berusaha Berbasis Risiko
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2021 Nomor
15, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 6617);
6. Peraturan Presiden Nomor 18 Tahun 2021 tentang
Kementerian Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2021 Nomor 83);
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 25 Tahun 2020
tentang Organisasi dan Tata Kerja Kementerian Kesehatan
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2020 Nomor
1146);

MEMUTUSKAN:
Menetapkan : PERATURAN MENTERI KESEHATAN TENTANG STANDAR
KEGIATAN USAHA DAN PRODUK PADA PENYELENGGARAAN
PERIZINAN BERUSAHA BERBASIS RISIKO SEKTOR
KESEHATAN.

Pasal 1
Menetapkan standar kegiatan usaha dan produk pada
penyelenggaraan perizinan Berusaha Berbasis Risiko sektor
kesehatan tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian
tidak terpisahkan dari Peraturan Menteri ini.

Pasal 2
Perizinan Berusaha Berbasis Risiko sektor kesehatan
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 dilaksanakan melalui
Sistem Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik.

Pasal 3

jdih.kemkes.go.id
 -4-

Pada saat Peraturan Menteri ini mulai berlaku, Peraturan

Menteri yang mengatur mengenai standar kegiatan usaha dan
standar produk dalam Penyelenggaran Perizinan Berusaha
sektor kesehatan dinyatakan masih tetap berlaku sepanjang
tidak bertentangan dengan Peraturan Menteri ini.

Pasal 4
Sistem Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 mulai dilaksanakan
sejak proses perizinan berusaha dilakukan secara keseluruhan
berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 5 Tahun 2021
tentang Penyelenggaraan Perizinan Berusaha Berbasis Risiko.

Pasal 5
Pada saat Peraturan Menteri ini mulai berlaku, Peraturan
Menteri Kesehatan Nomor 24 Tahun 2016 tentang Persyaratan
Teknis Bangunan dan Prasarana Rumah Sakit (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 1197), dicabut dan
dinyatakan tidak berlaku.

Pasal 6
Peraturan Menteri ini mulai berlaku pada
tanggal diundangkan.

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan

pengundangan Peraturan Menteri ini dengan penempatannya
dalam Berita Negara Republik Indonesia.

Ditetapkan di Jakarta pada

tanggal 1 April 2021

MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA,

ttd.

jdih.kemkes.go.id
 -5-

BUDI G. SADIKIN

Diundangkan di Jakarta pada

tanggal 1 April 2021

DIREKTUR JENDERAL
PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN
KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA
REPUBLIK INDONESIA,

ttd.

WIDODO EKATJAHJANA

BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 2021 NOMOR 316

jdih.kemkes.go.id
 -6-
LAMPIRAN
PERATURAN MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 14 TAHUN 2021
TENTANG
STANDAR KEGIATAN USAHA DAN
PRODUK PADA PENYELENGGARAAN
PERIZINAN BERUSAHA BERBASIS
RISIKO SEKTOR KESEHATAN

STANDAR KEGIATAN USAHA PADA PENYELENGGARAAN PERIZINAN

BERUSAHA BERBASIS RISIKO SEKTOR KESEHATAN

A. STANDAR KEGIATAN USAHA KEFARMASIAN, ALAT

KESEHATAN, DAN PERBEKALAN KESEHATAN RUMAH
TANGGA
1. STANDAR USAHA TOKO OBAT

2. STANDAR USAHA APOTEK

3. STANDAR USAHA INDUSTRI KERTAS TISSUE

4. STANDAR USAHA PRODUKSI ALAT KESEHATAN RADIASI,

ELEKTROMEDIKAL DAN ELEKTROTERAPI, DAN
PERALATAN KEDOKTERAN DAN KEDOKTERAN GIGI SERTA
PERLENGKAPAN LAINNYA
5. STANDAR USAHA INDUSTRI PESTISIDA RUMAH TANGGA

6. STANDAR USAHA INDUSTRI SABUN DAN BAHAN

PEMBERSIH KEPERLUAN RUMAH TANGGA
7. STANDAR USAHA PRODUKSI ALAT KESEHATAN DALAM
SUBGOLONGAN 2101

8. STANDAR USAHA PRODUKSI ALAT KESEHATAN DAN PKRT

DARI KARET

9. STANDAR USAHA PRODUKSI ALAT KESEHATAN DARI

PLASTIK, ALAT LABORATORIUM KLINIS DARI KACA,
PRODUK TEROPONG DAN INSTRUMEN OPTIK YANG
DIGUNAKAN UNTUK KESEHATAN, SIKAT GIGI ELEKTRIK,
KURSI RODA, TIMBANGAN BADAN DAN TIMBANGAN BAYI,
PERALATAN KEDOKTERAN DAN KEDOKTERAN GIGI,

jdih.kemkes.go.id
 -7-
PERLENGKAPAN ORTHOPAEDIC DAN PROSTHETIC, KERTAS
EKG, DAN KAIN UNTUK KEPERLUAN PELAYANAN
KESEHATAN MANUSIA
10. STANDAR USAHA PRODUKSI BOTOL SUSU BAYI

11. STANDAR USAHA PRODUKSI ALAT KESEHATAN FURNITUR

UNTUK OPERASI, PERAWATAN KEDOKTERAN DAN
KEDOKTERAN GIGI
12. STANDAR USAHA PRODUKSI ALAT KESEHATAN TONGKAT

13. STANDAR USAHA DISTRIBUTOR DAN CABANG

DISTRIBUTOR ALAT KESEHATAN
14. STANDAR USAHA TOKO ALAT KESEHATAN

15. STANDAR USAHA PEDAGANG BESAR KOSMETIKA

16. STANDAR USAHA INDUSTRI EKSTRAK BAHAN ALAM

17. STANDAR USAHA INDUSTRI OBAT TRADISIONAL

STANDAR USAHA KECIL OBAT TRADISIONAL
STANDAR USAHA MIKRO OBAT TRADISIONAL
18. STANDAR USAHA INDUSTRI KOSMETIKA

19. STANDAR USAHA PEDAGANG BESAR OBAT TRADISIONAL

20. STANDAR USAHA PEDAGANG KAKI LIMA OBAT

TRADISIONAL
STANDAR USAHA TOKO OBAT TRADISIONAL LOS PASAR
21. STANDAR USAHA TOKO OBAT TRADISIONAL

22. STANDAR USAHA KEDAI JAMU/DEPOT JAMU

23. STANDAR USAHA TOKO KOSMETIKA

24. STANDAR USAHA PEDAGANG KAKI LIMA KOSMETIKA

STANDAR USAHA TOKO KOSMETIKA LOS PASAR
25. STANDAR USAHA PEDAGANG BESAR FARMASI

26. STANDAR USAHA INDUSTRI FARMASI

B. STANDAR KEGIATAN USAHA PELAYANAN KESEHATAN

27. STANDAR RUMAH SAKIT PEMERINTAH DAN RUMAH SAKIT

SWASTA

28. STANDAR USAHA PUSKESMAS

29. STANDAR USAHA KLINIK

jdih.kemkes.go.id
 -8-
30. STANDAR EVAKUASI MEDIS

31. STANDAR USAHA BALAI/INSTITUSI PENGUJIAN FASILITAS

KESEHATAN

32. STANDAR PANTI SEHAT BERKELOMPOK

33. STANDAR GRIYA SEHAT

34. STANDAR UNIT TRANSFUSI DARAH

35. STANDAR OPTIKAL

36. STANDAR LABORATORIUM PENGOLAHAN SEL PUNCA

37. STANDAR RS KELAS D PRATAMA

38. STANDAR LABORATORIUM MEDIS

39. STANDAR BANK SEL, SEL PUNCA DAN/ATAU JARINGAN

40. STANDAR BANK MATA

C. STANDAR USAHA PENGENDALIAN VEKTOR DAN BINATANG

PEMBAWA PENYAKIT

41. STANDAR USAHA PENGENDALIAN VEKTOR DAN BINATANG

PEMBAWA PENYAKIT

jdih.kemkes.go.id
 -9-

A. STANDAR KEGIATAN USAHA KEFARMASIAN, ALAT KESEHATAN, DAN

PERBEKALAN KESEHATAN RUMAH TANGGA

1. STANDAR USAHA TOKO OBAT

KBLI:
47722 PERDAGANGAN ECERAN BARANG DAN OBAT FARMASI UNTUK
NO
MANUSIA BUKAN DI APOTEK
47842 PERDAGANGAN ECERAN KAKI LIMA DAN LOS PASAR FARMASI
1. Ruang Lingkup Standar ini memuat pengaturan yang terkait
dalam penyelenggaraan usaha perdagangan
eceran khusus obat bebas terbatas dan obat
bebas yang berbentuk jadi (sediaan) di Toko
Obat.

jdih.kemkes.go.id
 - 10 -
2 Istilah dan Definisi a. Toko Obat adalah sarana yang memiliki izin
untuk menyimpan obat bebas dan obat
bebas terbatas untuk dijual secara eceran.

b. Pelayanan Kefarmasian adalah suatu

pelayanan langsung dan bertanggung jawab
kepada pasien yang berkaitan dengan
Sediaan Farmasi dengan maksud mencapai
hasil yang pasti untuk meningkatkan mutu
kehidupan pasien.

c. Tenaga Teknis Kefarmasian (TTK) adalah

sarjana farmasi dan ahli madya farmasi yang
memberikan pelayanan di Toko Obat.

d. Izin Toko Obat adalah persetujuan

pemerintah untuk penyelenggaraan Toko
Obat.
e. Sertifikat Standar Toko Obat adalah bukti
pemenuhan seluruh persyaratan perizinan
berusaha Toko Obat yang dikeluarkan oleh
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota setelah
dilakukan penilaian kesesuaian.

f. Surat Tanda Registrasi Tenaga Teknis

Kefarmasian, yang selanjutnya disingkat
STRTTK adalah bukti tertulis yang diberikan

jdih.kemkes.go.id
 - 11
-
KBLI:
47722 PERDAGANGAN ECERAN BARANG DAN OBAT FARMASI UNTUK
NO
MANUSIA BUKAN DI APOTEK
47842 PERDAGANGAN ECERAN KAKI LIMA DAN LOS PASAR FARMASI
oleh Konsil Kefarmasian kepada TTK yang
telah diregistrasi.

g. Surat Izin Praktik Tenaga Teknis

Kefarmasian yang selanjutnya disingkat
SIPTTK adalah bukti tertulis yang diberikan
oleh Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota
kepada Tenaga Teknis Kefarmasian sebagai
pemberian kewenangan untuk menjalankan
praktik kefarmasian.

h. Obat adalah bahan atau paduan bahan,

termasuk produk biologi yang digunakan
untuk mempengaruhi atau menyelidiki
sistem fisiologi atau keadaan patologi dalam
rangka penetapan diagnosis, pencegahan,
penyembuhan, pemulihan, peningkatan
kesehatan dan kontrasepsi untuk manusia.

i. Obat Bebas adalah obat yang dapat dijual

bebas dan dapat dibeli tanpa resep dokter
yang pada kemasannya diberi tanda khusus
berupa lingkaran hijau dengan garis tepi
berwarna hitam.
j. Obat Bebas Terbatas adalah obat yang dapat
dijual bebas secara terbatas dan dapat dibeli
tanpa resep dokter sejumlah paling banyak
1 (satu) kemasan terkecil yang pada
kemasannya diberi tanda khusus berupa
lingkaran biru dengan garis tepi berwarna
hitam.

k. Obat Tradisional adalah bahan atau ramuan

bahan yang berupa bahan tumbuhan, bahan
hewan, bahan mineral, sediaan sarian
(galenik), atau campuran dari bahan

jdih.kemkes.go.id
 - 12 -
KBLI:
47722 PERDAGANGAN ECERAN BARANG DAN OBAT FARMASI UNTUK
NO
MANUSIA BUKAN DI APOTEK
47842 PERDAGANGAN ECERAN KAKI LIMA DAN LOS PASAR FARMASI
tersebut yang secara turun temurun telah
digunakan untuk pengobatan, dan dapat
diterapkan sesuai dengan norma yang
berlaku di masyarakat.

l. Suplemen Kesehatan adalah produk yang

dimaksudkan untuk melengkapi kebutuhan
zat gizi, memelihara, meningkatkan
dan/atau memperbaiki fungsi Kesehatan,
mempunyai nilai gizi dan/atau fisiologis,
mengandung satu atau lebih bahan berupa
vitamin, mineral, asam amino dan/atau
bahan lain bukan tumbuhan yang dapat
dikombinasi dengan tumbuhan.
m. Alat Kesehatan adalah instrumen,
apparatus, mesin dan/atau implant yang
tidak mengandung obat yang digunakan
untuk mencegah, mendiagnosis,
menyembuhkan dan meringankan penyakit,
merawat orang sakit, memulihkan
Kesehatan pada manusia, dan/atau
membentuk struktur dan memperbaiki
fungsi tubuh.

n. Kosmetika adalah bahan atau sediaan yang

dimaksudkan untuk digunakan pada bagian
luar tubuh manusia seperti epidermis,
rambut, kuku, bibir dan organ genital bagian
luar, atau gigi dan membran mukosa mulut,
terutama untuk membersihkan,
mewangikan, mengubah penampilan,
dan/atau memperbaiki bau badan atau
melindungi atau memelihara tubuh pada
kondisi baik.

jdih.kemkes.go.id
 - 13
-
KBLI:
47722 PERDAGANGAN ECERAN BARANG DAN OBAT FARMASI UNTUK
NO
MANUSIA BUKAN DI APOTEK
47842 PERDAGANGAN ECERAN KAKI LIMA DAN LOS PASAR FARMASI
o. Standar Pelayanan Kefarmasian di Toko
Obat adalah tolak ukur yang dipergunakan
sebagai pedoman bagi tenaga kefarmasian
dalam menyelenggarakan pelayanan
kefarmasian di Toko Obat.

3 Penggolongan Usaha -

4 Persyaratan Umum a. Toko Obat diselenggarakan oleh pelaku

usaha perseorangan atau nonperseorangan.
Usaha
b. Pelaku usaha nonperseorangan berupa
Perseroan Terbatas, Yayasan dan/atau
Koperasi, dengan melampirkan dokumen
surat perjanjian kerjasama dengan TTK yang
dilengkapi materai.

c. Data penanggung jawab teknis meliputi KTP,

STRTTK, dan SIPTTK.

d. Bukti Pembayaran Pendapatan Anggaran

Daerah (PAD).

e. Durasi pemenuhan persyaratan paling

lambat 30 (tiga puluh) hari sejak pelaku
usaha mengajukan permohonan.

f. Durasi pemberian Izin Toko Obat paling

lama 9 (sembilan) hari sejak dokumen
dinyatakan lengkap.

g. Izin Toko Obat berlaku mengikuti masa

berlaku SIPTTK penanggung jawab,
maksimal 5 (lima) tahun.

h. Persyaratan perpanjangan/perubahan Izin

Toko Obat, jika terjadi perubahan TTK
penanggung jawab, perubahan nama Toko
Obat, perubahan alamat/lokasi, perubahan
nama pelaku usaha:

jdih.kemkes.go.id
 - 14 -

KBLI:
47722 PERDAGANGAN ECERAN BARANG DAN OBAT FARMASI UNTUK
NO
MANUSIA BUKAN DI APOTEK
47842 PERDAGANGAN ECERAN KAKI LIMA DAN LOS PASAR FARMASI
1) Dokumen Izin Toko Obat yang berlaku;
2) Data dokumen yang mengalami
perubahan;
3) Self assessment penyelenggaraan Toko
Obat;

4) Pelaporan terakhir.
i. Persyaratan perpanjangan izin Toko Obat:
1) Dokumen izin Toko Obat yang berlaku;

2) Seluruh persyaratan umum dan

khusus;
3) Self assessment penyelenggaraan Toko
Obat;

4) Pelaporan terakhir.
5 Persyaratan Khusus a. Peta Lokasi.
Usaha b. Denah Bangunan.
c. Daftar SDM.
d. Daftar Sarana, Prasarana dan Peralatan.
6 Sarana a. Toko Obat dapat didirikan pada lokasi yang
sama dengan kegiatan pelayanan dan
komoditi lainnya di luar sediaan farmasi
(misalnya di pusat perbelanjaan, apartemen,
perumahan) dengan tetap memenuhi
persyaratan kesehatan lingkungan dan
rencana tata ruang wilayah kabupaten/kota
setempat.

b. Bangunan, sarana dan prasarana, peralatan

dan pengaturan ruang Toko Obat harus
memperhatikan fungsi:

1) Keamanan, kesehatan, kenyamanan,

kemudahan dalam pemberian
pelayanan,

jdih.kemkes.go.id
 - 15
-
KBLI:
47722 PERDAGANGAN ECERAN BARANG DAN OBAT FARMASI UNTUK
NO
MANUSIA BUKAN DI APOTEK
47842 PERDAGANGAN ECERAN KAKI LIMA DAN LOS PASAR FARMASI
2) Perlindungan dan keselamatan bagi
semua orang termasuk penyandang
disabilitas, anak-anak, dan lanjut usia,
dan

3) Keamanan dan mutu obat bebas

terbatas, obat bebas, dan komoditi lain
yang dikelola.

c. Toko Obat paling sedikit memiliki ruang

yang berfungsi sebagai penyimpanan Obat
Bebas Terbatas dan Obat Bebas; pelayanan
Obat Bebas Terbatas dan Obat Bebas; dan
penyimpanan dokumen; beserta
peralatannya yang mengacu pada Peraturan
Menteri Kesehatan tentang Standar
Pelayanan Kefarmasian di Toko Obat.
d. Toko Obat wajib memasang di dinding
bagian depan bangunan, secara jelas dan
mudah dibaca berupa papan nama Toko
Obat yang memuat informasi paling sedikit
nama Toko Obat, nomor Izin Toko Obat, dan
alamat Toko Obat, nama TTK, nomor Surat
Izin Praktik TTK (SIPTTK), pernyataan tidak
menerima dan melayani resep dokter.

e. Bangunan, sarana, prasarana dan peralatan

Toko Obat harus dalam kondisi terpelihara
dan berfungsi dengan baik mengacu pada
Peraturan Menteri Kesehatan tentang
Standar Pelayanan Kefarmasian di Toko
Obat.

7 Struktur organisasi a. Struktur Organisasi

SDM dan SDM

jdih.kemkes.go.id
 - 16 -

KBLI:
47722 PERDAGANGAN ECERAN BARANG DAN OBAT FARMASI UNTUK
NO
MANUSIA BUKAN DI APOTEK
47842 PERDAGANGAN ECERAN KAKI LIMA DAN LOS PASAR FARMASI
1) Memiliki struktur organisasi SDM yang
ditetapkan oleh penanggung jawab Toko
Obat.
2) Struktur organisasi paling sedikit terdiri
dari:

a) Informasi tentang SDM Toko Obat,

meliputi:

(1) TTK penanggung jawab;dan

(2) TTK lain dan/atau asisten
tenaga kefarmasiaN dan/atau
tenaga administrasi jika ada.
b) Tugas pokok dan fungsi masing
masing SDM Toko Obat.
b. Sumber Daya Manusia
1) Memiliki penanggung jawab teknis
dengan kualifikasi:

a) TTK lulusan Sarjana Farmasi

atau
Ahli Madya Farmasi; dan
b) Warga Negara Indonesia.
2) TTK penanggung jawab dapat dibantu
oleh TTK lain dan/atau asisten tenaga
kefarmasian dan/atau tenaga
administrasi.

3) Jumlah TTK dan tenaga lain

disesuaikan dengan jam operasional
Toko Obat dan mempertimbangkan
analisa beban kerja.
4) Seluruh TTK harus memiliki Surat Izin
Praktik.

jdih.kemkes.go.id
 - 17
-
5) Seluruh tenaga kefarmasian dan
nonkefarmasian yang bekerja di Toko
Obat wajib bekerja sesuai dengan

jdih.kemkes.go.id
 - 18 -
KBLI:
47722 PERDAGANGAN ECERAN BARANG DAN OBAT FARMASI UNTUK
NO
MANUSIA BUKAN DI APOTEK
47842 PERDAGANGAN ECERAN KAKI LIMA DAN LOS PASAR FARMASI
standar profesi, standar prosedur
operasional, standar pelayanan, etika
profesi, menghormati hak pasien, serta
mengutamakan mutu dan keselamatan
pasien sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.

8 Pelayanan a. Pelayanan Kefarmasian di Toko Obat

diselenggarakan dalam rangka menjamin
ketersediaan dan akses masyarakat
terhadap Obat Bebas dan Obat Bebas
Terbatas yang aman, bermutu dan
bermanfaat, dengan tujuan mencapai patient
outcome dan menjamin patient safety.

b. Toko Obat menyelenggarakan Pelayanan

Kefarmasian berupa:
1) Pengelolaan Obat Bebas Terbatas dan
Obat Bebas; dan
2) Pelayanan Obat Bebas Terbatas dan
Obat Bebas.

c. Toko Obat juga dapat memberikan

Pelayanan Kefarmasian berupa pengelolaan
dan pelayanan Obat Tradisional, Kosmetika,
Suplemen Kesehatan, dan/atau Alat
Kesehatan.

9 Persyaratan a. Obat Bebas Terbatas, Obat Bebas, Obat

Tradisional, Kosmetika, Suplemen
Produk/Proses/Jasa
Kesehatan, dan/atau Alat Kesehatan yang
diserahkan terjamin keamanan, mutu dan
khasiat/manfaatnya.

b. Alat Kesehatan yang dikelola sebagaimana

tercantum dalam peraturan yang ditetapkan
oleh Menteri.

jdih.kemkes.go.id
 - 19
-

KBLI:
47722 PERDAGANGAN ECERAN BARANG DAN OBAT FARMASI UNTUK
NO
MANUSIA BUKAN DI APOTEK
47842 PERDAGANGAN ECERAN KAKI LIMA DAN LOS PASAR FARMASI
c. Toko Obat dapat menyediakan komoditi
lainnya di luar Obat Bebas Terbatas
dan/atau Obat Bebas selama tidak
mempengaruhi keamanan, mutu dan
khasiat/manfaat Obat Bebas Terbatas
dan/atau Obat Bebas yang dikelola.
Penyerahan Obat dilakukan dalam kemasan
terkecil dari pabrik dan tidak dipisahkan
dari brosur/leaflet.

d. Penyerahan kepada masyarakat disertai

dengan pemberian informasi dalam rangka
mencapai patient outcome dan menjamin
patient safety.

e. Toko Obat dalam penyelenggaraan dilarang

untuk:

1) melayani dan menyerahkan obat keras,

psikotropika, narkotika, dan Alat
Kesehatan di luar yang diatur dalam
peraturan perundang-undangan;

2) menerima dan/atau melayani resep

dokter dan/atau dokter gigi;
3) meracik dan/atau mengemas kembali
Obat;
4) melakukan kegiatan distribusi/
penyaluran Obat; dan/atau
5) melayani dan menyerahkan Obat diluar
satuan kemasan terkecil dan/atau
tanpa disertakan informasi dari pabrik.
10 Sistem Manajemen a. Toko Obat wajib menetapkan dan
menerapkan standar prosedur operasional
Usaha
yang efektif dan terdokumentasi untuk
kegiatan yang mencakup:

jdih.kemkes.go.id
 - 20 -

KBLI:
47722 PERDAGANGAN ECERAN BARANG DAN OBAT FARMASI UNTUK
NO
MANUSIA BUKAN DI APOTEK
47842 PERDAGANGAN ECERAN KAKI LIMA DAN LOS PASAR FARMASI
1) Pengelolaan Obat Bebas Terbatas
dan/atau Obat Bebas; dan

2) Pelayanan Obat Bebas Terbatas

dan/atau Obat Bebas.

b. Standar prosedur operasional paling sedikit

meliputi SOP pemilihan dan perencanaan,
pengadaan, penerimaan, penyimpanan,
penyerahan, pemusnahan, penarikan,
pengendalian serta dokumentasi.

c. Toko Obat harus melakukan monitoring,

pengendalian, evaluasi dan perbaikan
penyelenggaraan pelayanan secara
terusmenerus.

11 Penilaian kesesuaian dan a. Penilaian kesesuaian

pengawasan
1) Toko Obat termasuk risiko tinggi,
pelaku usaha harus memiliki NIB,
sertifikat standar dan izin usaha.

2) Penilaian kesesuaian Toko Obat

dilakukan Pemerintah Daerah sesuai
dengan kewenangan.
3) Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota
dapat mengatur persebaran Toko Obat
di wilayahnya dengan memperhatikan
kebutuhan dan akses masyarakat
dalam mendapatkan pelayanan
kefarmasian, serta memperhatikan
rasio antara persebaran jumlah Toko
Obat dibanding dengan jumlah
penduduk.

4) Penilaian Kesesuaian Toko Obat

dilakukan oleh Tim yang melibatkan:

jdih.kemkes.go.id
 - 21
-
KBLI:
47722 PERDAGANGAN ECERAN BARANG DAN OBAT FARMASI UNTUK
NO
MANUSIA BUKAN DI APOTEK
47842 PERDAGANGAN ECERAN KAKI LIMA DAN LOS PASAR FARMASI
a) Unit pelayanan perizinan berusaha
kabupaten/kota.
b) Dinas kesehatan kabupaten/kota.
c) Dapat melibatkan organisasi
profesi.
5) Mekanisme Penilaian Kesesuaian Toko
Obat dilakukan dengan cara:
a) Pengecekan administrasi, dapat
dilakukan melalui sistem
elektronik.
b) Pengecekan lapangan, dilakukan
melalui kunjungan/verifikasi
lapangan dan/atau secara virtual.
6) Sertifikat Standar Toko Obat
dikeluarkan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota setelah hasil penilaian
kesesuaian sebagai persetujuan untuk
mengeluarkan Izin Toko Obat.
7) Sertifikat Standar Toko Obat digunakan
sebagai dasar bagi Unit Pelayanan
Perizinan Berusaha Kabupaten/Kota
untuk menyampaikan notifikasi pada
Sistem OSS untuk mengeluarkan Izin
Toko Obat.
b. Pengawasan
1) Pengawasan dimaksudkan untuk review
penyelenggaraanPelayanan Kefarmasian
di Toko Obat.
2) Pengawasan dilakukan sejak Izin Toko
Obat diperoleh.
3) Pemerintah Pusat, Pemerintah Daerah
Provinsi dan Pemerintah Daerah

jdih.kemkes.go.id
 - 22 -

KBLI:
47722 PERDAGANGAN ECERAN BARANG DAN OBAT FARMASI UNTUK
NO
MANUSIA BUKAN DI APOTEK
47842 PERDAGANGAN ECERAN KAKI LIMA DAN LOS PASAR FARMASI

Kabupaten/Kota termasuk Puskesmas

melakukan pengawasan terhadap
penyelenggaraan Toko Obat, sesuai
dengan tugas dan fungsi
masingmasing.

4) Dalam melakukan pengawasan, dapat

mengikutsertakan
Kementerian/Lembaga terkait,
organisasi profesi, dan sektor terkait.

5) Pengawasan dilakukan melalui:

a) Pengecekan langsung lapangan
secara rutin maksimal sebanyak 1
(satu) kali dalam setahun.

b) Pengecekan langsung lapangan

secara insidental jika ada indikasi
pelanggaran berdasarkan
pengaduan masyarakat.

c) Pelaporan pelaku usaha.

d) Pemberian bimbingan dan
pembinaan terhadap
penyelenggaraan pelayanan

kefarmasian.
6) Dalam rangka pengawasan,

jdih.kemkes.go.id
 - 23
-
penanggung jawab Toko Obat wajib
untuk:

a) Melakukan Registrasi Toko Obat

paling lambat 3 (tiga) bulan setelah
mendapatkan Izin Toko Obat dan
menginformasikan ke UPT BPOM,

b) Menyampaikan self assessment

penyelenggaraan Toko Obat 1

KBLI:
47722 PERDAGANGAN ECERAN BARANG DAN OBAT FARMASI UNTUK
NO
MANUSIA BUKAN DI APOTEK
47842 PERDAGANGAN ECERAN KAKI LIMA DAN LOS PASAR FARMASI

jdih.kemkes.go.id
 - 24 -
(satu) kali dalam setahun dengan
tembusan UPT BPOM,

c) Menyampaikan Laporan
pelayanan kefarmasian setiap
bulan dengan tembusan UPT
BPOM, dan
d) Laporan lainnya sesuai dengan
ketentuan peraturan
perundangundangan.
7) Izin Toko Obat dapat
dicabut berdasarkan:

a) Kehendak pelaku usaha.

b) Temuan pelanggaran.
c) Masa berlaku habis.
8) Dalam hal Izin Toko Obat dicabut,
pemerintah daerah kabupaten/kota
dan Pelaku usaha wajib melakukan:

a) Pengamanan Obat Bebas Terbatas

dan Obat Bebas di Toko Obat.
Pengamanan dilakukan dengan
cara:
(1) terhadap Obat Bebas
Terbatas dan Obat Bebas
yang tidak memiliki izin edar,
rusak, kedaluwarsa
dilakukan pemusnahan.

(2) terhadap Obat Bebas

Terbatas dan Obat Bebas
yang dapat diedarkan dapat
dialihkan kepada fasilitas
pelayanan kefarmasian lain,

KBLI:
47722 PERDAGANGAN ECERAN BARANG DAN OBAT FARMASI UNTUK
NO
MANUSIA BUKAN DI APOTEK
47842 PERDAGANGAN ECERAN KAKI LIMA DAN LOS PASAR FARMASI

jdih.kemkes.go.id
 - 25
-
bila izin dicabut karena
kehendak pelaku usaha.

(3) terhadap Obat Bebas Terbatas

dan Obat Bebas yang dapat
diedarkan dapat disita
Pemerintah Daerah untuk
digunakan di pelayanan
kesehatan milik pemerintah
dengan dilengkapi berita
acara, bila izin dicabut karena
temuan pelanggaran atau
masa berlaku habis.
b) Pencabutan Sertifikat Standar Toko
Obat.

c) Pengajuan penghapusan data

Registrasi Toko Obat.

Contoh Sertifikat Standar Toko Obat

Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

(KOP SURAT)

Nomor Surat :
Hal : Sertifikat Standar Toko Obat

Yang Terhormat,
Kepala DPMPTSP Kabupaten/Kota...

Berdasarkan hasil penilaian kesesuaian terhadap Standar Usaha Toko Obat

(terlampir), kami memberikan Sertifikat Standar Toko Obat terhadap:

Nama Toko Obat :

KBLI:
47722 PERDAGANGAN ECERAN BARANG DAN OBAT FARMASI UNTUK
NO
MANUSIA BUKAN DI APOTEK
47842 PERDAGANGAN ECERAN KAKI LIMA DAN LOS PASAR FARMASI

jdih.kemkes.go.id
 - 26 -
Nama TTK Penanggung Jawab :
Nomor SIPTTK :
Alamat Toko Obat :
Telepon :
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :

Sertifikat Standar Toko Obat ini digunakan sebagai rekomendasi dalam pemberian
Izin Toko Obat.

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten/Kota...

(…………………………..................)
NIP………………………….............
Tembusan :
1. Dinas Kesehatan Provinsi...
2. Pengurus Cabang PAFI Kabupaten/Kota...
3. Pemohon
4. Arsip

Formulir Berita Acara Kesesuaian Standar Usaha Toko Obat

BERITA ACARA
PENILAIAN KESESUAIAN STANDAR USAHA TOKO OBAT
NOMOR: ……………………………

Pada hari ini ………….. tanggal ……….. bulan ………… tahun ........... , berdasarkan
surat tugas ……….. nomor ……… tanggal ............. , kami yang bertanda tangan di
bawah ini:

KBLI:
47722 PERDAGANGAN ECERAN BARANG DAN OBAT FARMASI UNTUK
NO
MANUSIA BUKAN DI APOTEK
47842 PERDAGANGAN ECERAN KAKI LIMA DAN LOS PASAR FARMASI

jdih.kemkes.go.id
 - 27
-

No Nama Jabatan Instansi Kerja

1 ………………………… ………………………………… ……………………

2 ………………………… ………………………………… ……………………

3 ………………………… ………………………………… ………………………

(jumlah anggota tim bervariasi sesuai kebutuhan saat melakukan penilaian
kesesuaian)

Dengan ini menyatakan sebagai berikut:

I. Telah melakukan penilaian kesesuaian dalam rangka verifikasi pemenuhan

persyaratan Toko Obat dengan cara pengecekan administrasi dan pengecekan
lapangan terhadap:
Nama Toko Obat : Toko Obat ...……………………………
Alamat Lengkap Toko Obat : Jalan …………………………………….

II. Berdasarkan hasil pengecekan administrasi, dinilai dari sisi dokumen bahwa
Toko Obat telah/belumpilih salah satu memenuhi persyaratan.

III.Berdasarkan hasil pengecekan lapangan ke Toko Obat dilakukan verifikasi

sebagai berikut:
Penilaian
Hasil
No Perincian Persyaratan
Pengamatan

I. Lokasi 1. Toko Obat dapat

didirikan pada
lokasi yang
sama dengan
kegiatan
pelayanan dan
komoditi lainnya
diluar sediaan
farmasi dengan
tetap memenuhi

jdih.kemkes.go.id
 - 28 -
KBLI:
47722 PERDAGANGAN ECERAN BARANG DAN OBAT FARMASI UNTUK
NO
MANUSIA BUKAN DI APOTEK
47842 PERDAGANGAN ECERAN KAKI LIMA DAN LOS PASAR FARMASI
persyaratan
kesehatan

2. Memenuhi
Persyaratan
kesehatan
lingkungan dan
rencana tata
ruang wilayah
kab/kota
setempat
3. Pemerintah
Daerah
Kabupaten/Kota
dapat mengatur
persebaran Toko
Obat di
wilayahnya
dengan
memperhatikan
kebutuhan dan
akses
masyarakat
dalam
mendapatkan
Obat Bebas dan
Obat Bebas
Terbatas, serta
memperhatikan
rasio antara
persebaran
jumlah Toko
Obat dibanding

jdih.kemkes.go.id
 - 29
-

KBLI:
47722 PERDAGANGAN ECERAN BARANG DAN OBAT FARMASI UNTUK
NO
MANUSIA BUKAN DI APOTEK
47842 PERDAGANGAN ECERAN KAKI LIMA DAN LOS PASAR FARMASI
dengan jumlah
penduduk

II. Bangunan 1. Permanen

2. Memperhatikan
fungsi
keamanan,
kenyamanan dan
kemudahan
dalam pemberian
pelayanan serta
perlindungan
dan keselamatan
bagi semua
orang, serta
keamanan
dan mutu
Obat
Bebas Terbatas,
Obat Bebas serta
-jika Toko Obat
menyediakan-
Obat Tradisional,
Kosmetika,
Suplemen
Kesehatan dan
Alat Kesehatan
3. Bangunan,
sarana dan
prasarana Toko

jdih.kemkes.go.id
 - 30 -
Obat harus
dalam kondisi
terpelihara dan

KBLI:
47722 PERDAGANGAN ECERAN BARANG DAN OBAT FARMASI UNTUK
NO
MANUSIA BUKAN DI APOTEK
47842 PERDAGANGAN ECERAN KAKI LIMA DAN LOS PASAR FARMASI
berfungsi dengan
baik.

III. Sarana/prasarana

jdih.kemkes.go.id
 - 31
-
Ruang Toko Obat

1. Ruang penyimpanan
obat

2. Ruang pelayanan
obat

3. Ruang penyimpanan
dokumen

Peralatan Toko Obat

1. Ruang penyimpanan
Obat Bebas Terbatas
dan Obat Bebas
paling sedikit tersedia:

a. Lemari dan/atau Ada sesuai

rak penyimpanan kebutuhan
khusus obat

b. Lemari atau rak Ada sesuai

terpisah untuk kebutuhan
menyimpan obat
rusak dan atau
kedaluwarsa

c. Termometer Ada sesuai

ruangan kebutuhan

2. Ruang pelayanan
Obat Bebas Terbatas
dan Obat Bebas
paling sedikit tersedia:

KBLI:
47722 PERDAGANGAN ECERAN BARANG DAN OBAT FARMASI UNTUK
NO
MANUSIA BUKAN DI APOTEK
47842 PERDAGANGAN ECERAN KAKI LIMA DAN LOS PASAR FARMASI

jdih.kemkes.go.id
 - 32 -
a. Peralatan untuk Ada sesuai
kebutuhan
melakukan pelayanan
obat
Bebas Terbatas Dan
Obat Bebas
b.Tempat display Ada sesuai
informasi obat kebutuhan

3. Ruang penyimpanan
dokumen paling sedikit
tersedia:

a. Blanko pesanan Ada dengan jumlah

obat sesuai kebutuhan

b. Blanko kartu stok Ada dengan jumlah

obat sesuai kebutuhan

c. Blanko faktur dan Ada dengan jumlah

blanko nota sesuai kebutuhan
penjualan

d. Catatan penyerahan Ada dengan jumlah

obat sesuai kebutuhan

e. Formulir Ada dengan jumlah

sesuai kebutuhan
Monitoring Efek
Samping Obat
f. Buku referensi Ada dengan jumlah
(hardcopy) dan sesuai kebutuhan
atau/(softcopy)

- Kumpulan peraturan
perundangundangan
terkait
penyelenggaraan

jdih.kemkes.go.id
 - 33
-
KBLI:
47722 PERDAGANGAN ECERAN BARANG DAN OBAT FARMASI UNTUK
NO
MANUSIA BUKAN DI APOTEK
47842 PERDAGANGAN ECERAN KAKI LIMA DAN LOS PASAR FARMASI
pelayanan
kefarmasian

- Buku lainnya

Prasarana

1. Sumber air bersih dan - Sumber air bersih

sanitasi
tersedia
- Tersedia tempat
sampah yang
memenuhi
persyaratan

2. instalasi listrik Sistem kelistrikan PLN/generator

dan
penempatannya
harus mudah
dioperasikan,
diamati, dipelihara,
tidak
membahayakan,
tidak mengganggu
lingkungan, bagian
bangunan dan
instalasi lain
3 . Sistem pencahayaan Harus cukup
terang sehingga
menjamin
pelaksanaan tugas
dan fungsi praktik
TTK
4. Instalasi sirkulasi Ventilasi ruang
udara pada bangunan
Toko Obat, dapat

jdih.kemkes.go.id
 - 34 -

KBLI:
47722 PERDAGANGAN ECERAN BARANG DAN OBAT FARMASI UNTUK
NO
MANUSIA BUKAN DI APOTEK
47842 PERDAGANGAN ECERAN KAKI LIMA DAN LOS PASAR FARMASI
berupa ventilasi
alami dan/atau
ventilasi mekanis.
Setiap ruang
diupayakan proses
udara di dalam
ruang bergerak dan
terjadi pertukaran
antara udara di
dalam ruang
dengan udara dari
luar
5. Sistem Pencegahan Alat Pemadam Api Yang berlaku
dan Penanggulangan Ringan (APAR)
kebakaran

5. Papan nama Toko - nama Toko Obat,

Obat nomor Izin Toko
Obat, alamat
Toko Obat, nama
TTK, nomor
Surat Izin
Praktik TTK (SIP
TTK) yang
berlaku dan
pernyataan tidak
menerima dan
melayani resep
dokter.

- terlihat secara
jelas dan mudah
terbaca, serta

jdih.kemkes.go.id
 - 35
-

KBLI:
47722 PERDAGANGAN ECERAN BARANG DAN OBAT FARMASI UNTUK
NO
MANUSIA BUKAN DI APOTEK
47842 PERDAGANGAN ECERAN KAKI LIMA DAN LOS PASAR FARMASI
dipasang di
dinding bagian
depan Toko
Obat.

6. Sistem Komunikasi Alat komunikasi

dapat berupa
telepon kabel,
seluler, radio,
komunikasi, atau
alat komunikasi
lainnya

7. Prasarana lain yang

dibutuhkan:

- Toilet
- Tempat sampah
tertutup

IV. Sumber Daya Manusia

(SDM)

1. Toko Obat harus

memiliki TTK sebagai
penanggung jawab

2. TTK penanggung Sesuai kebutuhan .......... orang

jawab dapat dibantu
TTK lain, asisten
tenaga kefarmasian
dan/atau tenaga
administrasi

jdih.kemkes.go.id
 - 36 -
KBLI:
47722 PERDAGANGAN ECERAN BARANG DAN OBAT FARMASI UNTUK
NO
MANUSIA BUKAN DI APOTEK
47842 PERDAGANGAN ECERAN KAKI LIMA DAN LOS PASAR FARMASI
3. Jumlah TTK dan tenaga - Data jam .......... orang
lain disesuaikan operasional Toko
dengan jam operasional Obat
Toko - Data jam praktik
Obat dan TTK
mempertimbangkan
analisa beban kerja.

4. Setiap tenaga teknis

kefarmasian yang
bekerja di Toko Obat
wajib:

a. Memiliki surat tanda Dibuktikan dengan

STPTTK yang
registrasi tenaga
berlaku
teknis
kefarmasian
(STRTTK) yang
berlaku
b. Surat izin praktik
(SIPTTK) yang
berlaku sesuai
dengan ketentuan
peraturan
perundangundangan

5. Semua tenaga
kefarmasian bekerja
sesuai dengan standar
profesi, standar
prosedur operasional,
standar

jdih.kemkes.go.id
 - 37
-
KBLI:
47722 PERDAGANGAN ECERAN BARANG DAN OBAT FARMASI UNTUK
NO
MANUSIA BUKAN DI APOTEK
47842 PERDAGANGAN ECERAN KAKI LIMA DAN LOS PASAR FARMASI
pelayanan, etika
profesi, menghormati
hak masyarakat, serta
mengutamakan mutu
dan keselamatan
masyarakat sesuai
dengan ketentuan
peraturan
perundangundangan.

V. Penyelenggaraan (Untuk Permohonan Perpanjangan Izin, Perubahan

lokasi, Perubahan alamat di lokasi yang sama, Perubahan Nama Toko
Obat, dan/ atau Perubahan Tenaga Teknis Penanggung Jawab Toko Obat)
1. Toko Obat tidak Hasil pemeriksaan
melayani dan
menyerahkan obat
keras, psikotropika,
narkotika, dan Alat
Kesehatan di luar
yang diatur dalam
peraturan
perundangundangan

2. Toko Obat tidak Hasil pemeriksaan

menerima dan/atau
melayani resep dokter
dan/ atau dokter gigi

3. Toko Obat tidak Hasil pemeriksaan

meracik Obat
dan/atau mengemas
kembali Obat

4. Toko Obat tidak Hasil pemeriksaan

melakukan kegiatan

jdih.kemkes.go.id
 - 38 -
KBLI:
47722 PERDAGANGAN ECERAN BARANG DAN OBAT FARMASI UNTUK
NO
MANUSIA BUKAN DI APOTEK
47842 PERDAGANGAN ECERAN KAKI LIMA DAN LOS PASAR FARMASI
distribusi/penyaluran
Obat

5. Toko Obat tidak melayani Hasil pemeriksaan

dan menyerahkan Obat
dalam jumlah besar di
luar kewajaran.

6. Toko Obat melakukan Bukti hasil pengisian

terakhir
pengisian self assesment
pelayanan kefarmasian di
Toko Obat paling sedikit 1
(satu) kali setahun

7. Toko Obat Bukti pelaporan

pelayanan kefarmasian
memberikan
terakhir
Pelayanan
Kefarmasian setiap 1
(satu) bulan

Keterangan:
TMS : Tidak Memenuhi Syarat
MS : Memenuhi Syarat
Beri tanda checklist pada kolom pilihan (√)

IV. Usulan rekomendasi Pilihan

jawaban:

- Telah memenuhi persyaratan sebagai Toko Obat

- Belum memenuhi persyaratan sebagai Toko Obat, meliputi:
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Demikian Berita Acara ini kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggung jawa

jdih.kemkes.go.id
 - 39
-
KBLI:
47722 PERDAGANGAN ECERAN BARANG DAN OBAT FARMASI UNTUK
NO
MANUSIA BUKAN DI APOTEK
47842 PERDAGANGAN ECERAN KAKI LIMA DAN LOS PASAR FARMASI
Tim Penilaian Kesesuaian Toko Obat,

1. tanda tangan
NIP

2. tanda tangan
NIP

3. tanda tangan
NIP

Mengetahui,
Pimpinan Satuan Kerja
Kabupaten / Kota *pilih salah satu ……………………….

tanda tangan dan stempel

……………………..…………………
NIP

jdih.kemkes.go.id
Standar Pelayanan
Pelayanan Izin Operasional Toko Obat

B. Prosedur pengelolaan pelayanan di internal organisasi (manufacturing)

7. Dasar Hukum : Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor : 167 / Kab
/ B / VII / 1972 tentang Pedagang Eceran Obat Berizin.

A. Prosedur penyampaian pelayanan (service delivery)

1. Persyaratan : 1. Foto copy Akte Pendirian Perusahaan bila berbentuk badan
usaha
2. Denah Lokasi
3. Surat Pernyataan Apoteker sebagai penanggung jawab (
Bermaterai 6000)
4. Denah bangunan
5. Foto copy Ijazah Asisten Apoteker , STRTTK
6. Surat Izin Asisten Apoteker dari Atasan ( bagi PNS,TNI dan
POLRI )
7. Surat Izin Kerja Tenaga Teknis Kefarmasian (SIKTTK)
8. Surat Pernyataan dari Asisten Apoteker tidak berkedudukan
ebagai penanggung jawab di toko obat lain
9. Foto copy KTP Pemilik Toko Obat
10. Foto copy KTP Asisten Apoteker
11. Pas Foto Asisten Apoteker Ukuran 4 x 6 Sebanyak 2 Lembar
12. Daftar Obat bebas dan bebas terbatas yang akan dijual.
13. Surat Perjanjian Kontrak antara Asisten Apoteker dengan
pemilik Sarana ( Materai 6000 )
14. Foto Copy IMB dan SITU

2. Prosedur :

3. Waktu : Izin Operasional Toko Obat : 5 Hari Kerja

Pelayanan
4. Biaya/Tarif : Bebas Retribusi
5. Produk : Izin Operasional Toko Obat
Pelayanan
6. Pengelolaan : Layanan Pengaduan
Pengaduan OFFICE : (0361) 944123 PSW. 302,305
HP/SMS : 082235227600 / 082146428447
E-mail : dpmptsp.gianyar@gmail.com
Website : www.dpmptsp.gianyarkab.go.id
8. Sarana, : Sarana :
prasarana, a. Perangkat komputer
dan/atau fasilitas
b. Alat Tulis Kantor
c. Sistem Informasi Manajemen Perizinan Terpadu
d. Blanko / formulir izin
e. Brosur pengurusan izin
f. Papan informasi prosedur dan persyaratan izin g. Telepon
h. Website Prasarana
/ fasilitas :
a. Loket Informasi
b. Loket Administrasi Perizinan ( Front Office ) dan Tim
Teknis Perizinan ( Back Office ) c. Loket Pengaduan
d. Loket Pengambilan Izin
e. Ruang Penyimpanan Arsip
f. Ruang Tunggu
g. Halaman Parkir

9. Kompetensi : A. Sarjana Hukum, Sarjana Sosial , Sarjana Pendidikan , Akutansi

Pelaksanaan B. D3 Akutansi, Perpajakan
C. SMA, SMK
D. Memahami peraturan perundang-undangan yang berlaku
E. Lulus Diklat PTSP
F. Mampu mengoperasikan komputer

10. Pengawasan : 1. Dilakukan oleh atasan langsung secara berjenjang

Internal 2. Dilakukan Secara Kontinyu

11. Jumlah : 4 Orang

Pelaksana
12. Jaminan : Pelayanan didukung oleh petugas yang berkompeten dengan prinsip
Pelayanan pelayanan yang prima
13. Jaminan : 1. Surat izin/surat keputusan izin dibubuhi tanda tangan serta cap
Keamanan dan stempel basah, sehingga dijamin keasliannya
Keselamatan 2. Surat izin/surat keputusan izin menggunakan kertas berkop Dinas
Pelayanan 3. Pada SK izin dilengkapi juga dengan berkode

14. Evaluasi : Evaluasi kinerja pelayanan dilakukan melalui pengukuran penerapan

Kinerja Pelaksana 14 komponen standar pelayanan yang dilakukan sekurang-
kurangnya setiap 1 tahun sekali
 LAMPIRAN XI KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA DEPOK
NOMOR : 440/ 0068 /Kpts/I/2022
TANGGAL : 5 Januari 2022

STANDAR PELAYANAN
REKOMENDASI PERIZINAN TOKO OBAT
PENYAMPAIAN PELAYANAN

No Komponen Uraian
1 Persyaratan Pelaku usaha dalam mengurus proses perizinan
Pelayanan berusaha disesuaikan dengan kondisi yang dibutuhkan
terdiri dari :
1. Izin Baru
2. Perpanjangan Izin
3. Perubahan Izin

Pada Sistem Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara

Elektronik (Online Single Submission) sesuai dengan
Permenkes 14 Tahun 2021 harus melampirkan dokumen
sebagai berikut

1. Pelaku usaha telah memiliki NIB yang terbit melalui

aplikasi OSS
2. Syarat khusus (sesuai PMK 14 tahun 2021) :
a. Data Administrasi
• Surat Permohonan Pelaku Usaha
• Surat Perjanjian Kerjasama dengan Tenaga
Teknis Kefarmasian yang dilengkapi materai
(Pelaku usaha Toko Obat nonperseorangan)
• Dokumen SPPL (boleh scan SPPL manual
ataupun screenshoot pernyataan mengenai
SPPL pada OSS perizinan dasar)
• Surat Pernyataan Komitmen untuk
melaksanakan registrasi Toko Obat di Aplikasi
SIMONA bermaterai Rp. 10.000

b. Data Lokasi
• Informasi geotag Toko Obat
• Informasi terkait lokasi Toko Obat

c. Data Bangunan
• Denah bangunan yang menginformasikan
pembagian ruang dan ukuran ruang Toko Obat
d. Data Sarana, prasarana dan peralatan
• Data sarana, prasarana, dan peralatan (dapat
dlihat pada Permenkes No. 14 Tahun 2021 Hal
23-33)
• Foto papan nama toko obat dan posisi
pemasangannya (No. SITO dikosongkan)
e. Data SDM
• Struktur organisasi SDM yang ditetapkan oleh
penanggung jawab Toko Obat, memuat paling
sedikit dari:
a) Tenaga Teknis Kefarmasian (TTK)
penanggung jawab
b) Direktur (untuk pelaku usaha non
perseorangan)
c) TTK lain dan/atau asisten tenaga
kefarmasian dan/atau tenaga administrasi
jika ada
• Tugas pokok dan fungsi masing-masing SDM
Toko Obat
• Data TTK penanggung jawab WNI (KTP,
STRTTK, dan SIPTTK)
• Seluruh TTK harus memiliki Surat Izin Praktik
(SIPTTK)
• Tambahan (beban kerja)
a) SOP Bila TTK tidak berada ditempat (untuk
SOP pelayanan kefarmasian lainnya, tidak
perlu diupload melainkan diterapkan dan
diarsipkan di Toko Obat serta ditunjukkan
saat survei sarana oleh
Dinas Kesehatan)
b) Jadwal shift operasional selama 1 bulan
2 Sistem, Mekanisme
dan Prosedur

Keterangan :
1. Penyampaian persyaratan izin setelah terbit NIB
Pelaku Usaha wajib menyampaikan pemenuhan
persyaratan izin (standar usaha berdasarkan PMK 14
tahun 2021) ke sistem OSS

2. Verifikasi
Sistem Oss meneruskan kepada DPMPTSP
Kab/Kota untuk dilakukan verifikasi. DPMPTSP
meneruskan ke Dinkes Kab/Kota untuk dilakukan
verifikasi
Verifikasi Dinkes Kab/Kota berupa : a.
survey lokasi
b. kelengkapan dan kesesuaian syarat khusus

3. Sertifikasi
a. Bila memenuhi syarat Dinkes Kab/Kota menerbitkan
Sertifikat Standar menyampaikan kepada
DPMPTSP
b. Bila belum memenuhi syarat, maka dkembalikan
dan dilakukan perbaikan oleh Pelaku Usaha

3 Jangka Waktu 7 (tujuh) hari bila Pelaku Usaha menyampaikan

Pelayanan persyaratan izin sesuai ketentuan

4 Biaya/ Tarif Tidak ada biaya/tarif.

5 Produk Pelayanan Sertifikat Standar Toko Obat

6 Penanganan 1. Hotline Seksi KPM 0812-8242-7341
Pengaduan, Saran 2. Email ; ppid.dinkesdepok@gmail.com atau
dan Masukan dinkesdepokseksikkpm@gmail.com
3. SIGAP
4. SP4N LAPOR!
5. Secara tertulis melalui kotak saran
6. Secara langsung ke Dinas Kesehatan Depok

PENGELOLAAN PELAYANAN

No Komponen Pelayanan

1 Dasar Hukum 1. UU RI no 8 tahun 1999 tentang Perlindungan

Konsumen
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 14
tahun 2008 tentang Keterbukaan Informasi Publik
 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008
Nomor 61, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 4846);
3. UU RI no 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
4. UU RI no 23 Tahun 2014 tentang Pemerintah
Daerah
5. UU RI no 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan
6. UU RI no 11 Tahun 2020 tentang Cipta Kerja
7. PP RI no 32 Tahun 1996 tentang Tenaga
Kesehatan
8. PP RI no 72 Tahun 1998 tentang Pengamanan
Sediaan Farmasi dan Alat Kesehatan
9. PP RI no 51 Tahun 2009 tentang Pekerjaan
Kefarmasian
10. PP RI no 44 Tahun 2010 tentang Prekursor
11. Kepmenkes RI No 1331/MENKES/SK/X/2002
tentang Tata Cara Pemberian Izin Pedagang Eceran
Obat
12. Kepmenkes RI no 189/Menkes/ SK/III/2006 tentang
Kebijakan Obat Nasional;
13. Permenkes RI no 3 tahun 2015 Tentang Peredaran,
Penyimpanan, Pemusnahan, dan Pelaporan
Narkotika, Psikotropika, dan Prekursor Farmasi
14. PP RI no. 5 Tahun 2021 tentang Penyelenggaraan
Perizinan Berusaha Berbasis Resiko
15. Perpres RI no. 10 tahun 2021 tentang Bidang Usaha
Penanaman Modal
16. Permenkes RI no 889/MENKES/ PER/V/2011
Tentang Registrasi, Izin Praktik, dan Izin Kerja
Tenaga Kefarmasian
17. Permenkes RI no. 31 tahun 2016 tentang
Perubahan Atas Permenkes no.
889/MENKES/PER/V2011 Tentang Registrasi, Izin
Praktik, dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian
18. Permenkes RI no. 14 Tahun 2021 tentang Standar
Kegiatan Usaha dan Produk Pada
Penyelenggaraan Perizinan Berusaha Berbasis
Risiko Sektor Kesehatan
19. Peraturan BPOM RI no 4 tahun 2018 Tetang
Pengawasan Pengelolaan Obat, Bahan Obat,
Narkotika, Psikotropika, dan Prekursor Framasi di
Fasilitas Pelayanan Kefarmasian
20. Perda Kota Depok No 11 tahun 2017 tentang
Perijinan dan Sertifikasi Bidang Kesehatan
21. Perda No 17 tahun 2017 tentang Sistem Kesehatan
Daerah
22. Perda Kota Depok No. 3 tahun 2019 tentang
Perizinan dan Non Perizinan
2 Sarana, Prasarana 1. Ruang Kerja
dan atau Fasilitas 2. Meja dan kursi;
3. Komputer;
4. Printer
5. Jaringan internet;

6. Handphone
7. Blanko Berita Acara Penilaian Kesesuaian Toko
Apotek

3 Kompetensi 1. Pegawai yang memiliki pengetahuan peraturan

Petugas perundang-undangan;
2. Pegawai yang memiliki pengetahuan tentang
perizinan Toko Obat
3. Pegawai yang mampu menyampaikan informasi
secara lengkap, terbuka, bertanggung jawab, serta
santun kepada pihak yang memerlukan; dan
4. Pegawai yang mampu mengoperasikan komputer.

4 Pengawasan Kepala Dinas Kesehatan

Internal
5 Jumlah Pelaksana Verifikator 2 (dua) orang

6 Jaminan 1. Pelayanan yang diberikan secara cepat, aman dan

Pelayanan dapat dipertanggungjawabkan sesuai denga standar
pelayanan.
2. Sertifikat Standar sah bila telah dilakukan verfikasi
oleh petugas verifikator dan diketahui oleh
Koordinator KPM

7 Jaminan 1. Kepastian pelayanan kesehatan

Keamanan dan 2. Sertifkat Standar dikeluarkan tepat [ada waktunya.
Keselamatan
Pelayanan
8 Evaluasi Kinerja 1. Evaluasi kinerja dilakukan melalui rapat evaluasi
Pelaksana berkala setiap bulan
2. Evaluasi berdasarkan pengawasan atasan langsung
terkait kinerja dan kedisiplinan

Ditetapkan di Depok
Pada tanggal
KEPALA DINAS KESEHATAN
KOTA DEPOK
dr. MARY LIZIAWATY
Pembina Tk I / IV b
NIP 19740305 200501 2 010
 PERMOHONAN IZIN TOKO OBAT

Ke p a d a :
Yth. Bupati Melawi
Melalui Kepala Dinas
Penanaman Modal Dan
Pelayanan Terpadu Satu
Pintu
Di -
Nanga Pinoh

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama Pemohon : Afzarulrahman, Amd,Farm
2. Alamat Tempat Tinggal : Jl. Tanjung Niaga Gg.keluarga 1 No.17,Kecamatan
Nanga Pinoh Kabupaten Melawi

3. Nomor Telp. / HP 082251019892

4. Tempat / Tanggal Lahir : Padang Tikar, 02 Juni 2002
5. Jenis Kelamin : Laki-laki
6. Pekerjaan : Tenaga Teknis Kefarmasian (TTK)

Dengan ini kami mengajukan

permohonan Izin Toko Obat,Dengan
keterangan sebagai berikut :
1. Nama Toko Obat : Toko Obat Abadi
2. Alamat Toko Obat : Jl. Juang No.10 Nanga Pinoh,Kabupaten Melawi
3. Nama Penanggung jawab : Afzarulrahman, Amd,Farm
4. No. STRTTK/ SIK TTK : 26120001/STRTTK_26/2022/261201

3. Alamat Penanggungjawab : Jl. Tanjung Niaga Gg.keluarga 1 No.17,Kecamatan

4. Nanga Pinoh Kabupaten Melawi
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
1. Foto copy KTP pemohon
2. Foto copy KTP Asisten Apoteker penanggung jawab
3. Foto copy STRTTK / SIKTTK penanggung jawab dan SIPTTK ( bagi perpanjangan
izin )
4. Foto copy Ijazah Asisten Apoteker penanggung jawab
5. Denah atau gambar ruangan tempat usaha dan peta lokasi
6. Surat kepemilikan tanah / bangunan / foto copy Izin Gangguan (HO)
7. Surat pernyataan tempat bekerja dari Asisten Apoteker Penanggung jawab,
dan apabila tempat bekerja yang ke 2 (dua) atau 3 (tiga) harus ada
Rekomendasi persetujuan dari atasan langsung tempat bekerja
8. Surat pernyataan kesediaan bekerja asisten apoteker sebagai
penanggungjawab teknis.Daftar obat yang dijual ( obat bebas, obat
bebas terbatas )
9. Pas photo berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak (tiga) lembar
10. Rekomendasi persetujuan dari Dinas Kesehatan, Pengendalian
Penduduk dan KeluargaKabupaten Trenggalek
11. Melampirkan Izin Toko Obat asli ( jika perpanjangan )
12. Surat pernyataan kebenaran dokumen

Demikian untuk menjadikan periksa.

Nanga Pinoh, 08 November

2022
Hormat kami

Matera
i Rp.

Afzarulrahman
 DAFTAR OBAT

Nama Toko Obat : Toko Obat Abadi

Alamat Toko Obat : Jl.Juang no. 10 Nanga Pinoh,Kabupaten melawi

DAFTAR OBAT- OBATAN YANG ADA / YANG DIJUAL BELIKAN

NO NAMA OBAT KETERANGAN
1 Antangin Biasa Bungkus
2 Antangin Tablet Tablet
3 Balsem Geliga 20 gram Pot 20 gram
4 Balsem Geliga 10 gram Pot 10 gram
5 Balsem lang 10 gram Pot 10 gram
6 Balsem lang 20 gram Pot 20 gram
7 Betadin 5ml botol
8 Bintang Teodjoe No 16 Bungkus
9 Bintang Teodjoe Panas Dalam Bungkus
10 Biogesic Parasetamol Botol
11 Bodrex Tablet Tablet
12 Bodrex Extra Tablet
13 Bodrex Flu Batuk Tablet
14 Bodrex Migran Tablet
15 Bodrexin Tablet Tablet
16 CTM Tablet
17 Contrexyn Tablet Tablet
18 Decolgen Tablet Tablet
19 Dialet Tablet
20 Diapet Kapsul
21 Enstrostop Dewasa Tablet
22 Entrostop Kid Syp
23 Mylanta Botol
24 Combatrin Tablet

Pontianak, 08 November 2022

Pemilik Toko Obat Abadi

Penanggungjawab Toko Obat Ceria Berkah

Afzarulrahman , Amd.Farm
Afzarulrahman,Amd.Farm
 SURAT PERNYATAAN ASISTEN APOTEKER

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Afzarulrahman
Tempat Tanggal Lahir : Padang Tikar, 02 Juni 2002
Jenis Kelamin : Laki Laki
Agama : Islam
Pendidikan : D3 Farmasi
Alamat : Jl. Tanjung Niaga Gg.keluarga 1 No.17,Kecamatan
Nanga Pinoh Kabupaten Melawi

No. Telp. / HP : 082251019892

Dengan ini menyatakan dengan sebenar – benarnya bahwa saya sebagai

Penanggung jawab Toko Obat “ ABADI“ dengan alamat Jalan Juang Nomor 10 Nanga Pinoh
Kabupaten Melawi Tempat bekerja diatas adalah yang ke :

............... (satu), ............. (dua) atau ................. (tiga)

Demikian surat pernyataan ini saya buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
dan apabila ternyata pernyataan ini tidak benar, saya bersedia diberi sangsi sesuai peraturan
yang berlaku.

Nanga Pinoh ,08 November 2022

Yang menyatakan

Materai
Rp.6000

Afzarulrahman
 SURAT REKOMENDASI ATASAN LANGSUNG ASISTEN APOTEKER
NOMOR : 440/26/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Afzarulrahman
Jabatan : D3 Farmasi
Pangkat / Golongan : Tenaga Teknis Kefarmasian (TTK)
Instansi : Akademi Farmasi Yarsi Pontianak
Alamat Instansi : Jalan Juang Nomor 10 Nanga Pinoh, Kabupaten Melawi
No. Telp. / HP : 082251019892

Dengan ini menyatakan dengan sebenar – benarnya bahwa saya atasan langsung Asisten
Apoteker :

Nama : Afzarulrahman
Jabatan : D3 Farmasi
Pangkat / Golongan : Tenaga Teknis Kefarmasian
Instansi : Akademi Farmasi Yarsi Pontianak
Alamat Instansi : Jalan Juang Nomor 10 Nanga Pinoh, Kabupaten Melawi
No. Telp. / HP : 082251019892

Menyatakan tidak keberatan / menyetujui bahwa Asisten Apoteker tersebut diatas

merangkap bekerja, selain bekerja pada Instansi kami, untuk bekerja pula pada toko obat Abadi
sebagai Tenaga Teknis Kefarmasian dengan alamat toko obat di Jl. Juang No.10Nanga Pinoh
Kabupaten Melawi

Demikian surat rekomendasi ini saya buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
dan apabila ternyata rekomendasi ini ternyata tidak benar, saya bersedia diberi sanksi sesuai
peraturan yang berlaku.

Nanga Pinoh , 8 November 2022

Yang memberi rekomendasi

Materai
Rp.600
0/

Afzarulrahman

CATATAN :

Contoh fom ini berlaku bagi Asisten Apoteker yang sudah bekerja di tempat lain dan akan merangkap pekerjaan lagi pada toko
obat .
Perihal : Permohonan Rekomendasi Kepada:
Izin Usaha Pendirian Toko Obat Yth. Kepala Dinas Kesehatan,
Pengendalian Penduduk dan
Keluarga Kab. Melawi
Di –
Nanga Pinoh
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Afzarulrahman

Tempat / tanggal lahir : Padang Tikar, 02 Juni 2002

Jenis Kelamin : Laki laki
Pekerjaan : Tenaga Teknis Kefarmasian (TTK)

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Rekomendasi Izin Usaha Pendirian
Toko Obat dengan keterangan sebagai berikut :
1. Nama Toko Obat : Ukhuwah Farma
2. Alamat Toko Obat : Jl. Juang No.10 Nanga Pinoh Kabupaten Melawi
3. Nama Penanggung Jawab : Ummu Khalifatul Ummah
4. Alamat Penanggung Jawab : Jl. Tanjung Lay Gg. Family 1 No.10, Kec. Nanga Pinoh Kab.Melawi
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan :
1. Foto Copy KTP Pemohon
2. Foto Copy KTP Asisten Apoteker Penanggung Jawab
3. Foto Copy SIAA (STRTTK) Penanggung Jawab
4. Foto Copy Ijasah Asisten Apoteker Penanggung Jawab
5. Denah atau gambar tempat usaha
6. Foto Copy SITU
7. Surat pernyataan dari Asisten Apoteker Penanggung Jawab bahwa tidak bekerja pada sarana
kefarmasian lain dan tidak menjadi Penanggung Jawab pada toko obat lain (kecuali ada
rekomendasi dari atasan langsung tempat kerja)
Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami sampaikan terima kasih.

Nanga Pinoh, 08 November 2022

Yang Memohon

Afzarulrahman.Amd,Farm
 GAMBAR DENAH LOKASI TEMPAT USAHA

Keterangan :
Ruko ke 5 setelah Indomaret Juang Km 3

Nanga Pinoh,08 November 2022

Pemohon

Afzarulrahman
 TOKO OBAT : ABADI
DAFTAR OBAT- OBATAN YANG ADA
NO NAMA OBAT KETERANGAN
1 Antangin Biasa Bungkus
2 Antangin Tablet Tablet
3 Balsem Geliga 20 gram Pot 20 gram
4 Balsem Geliga 10 gram Pot 10 gram
5 Balsem lang 10 gram Pot 10 gram
6 Balsem lang 20 gram Pot 20 gram
7 Betadin 5ml Botol
8 Bintang Teodjoe No 16 Bungkus
9 Bintang Teodjoe Panas Dalam Bungkus
10 Biogesic Parasetamol Botol
11 Bodrex Tablet Tablet
12 Bodrex Extra Tablet
13 Bodrex Flu Batuk Tablet
14 Bodrex Migran Tablet
15 Bodrexin Tablet Tablet
16 CTM Tablet
17 Contrexyn Tablet Tablet
18 Decolgen Tablet Tablet
19 Dialet Tablet
20 Diapet Kapsul
21 Enstrostop Dewasa Tablet
22 Entrostop Kid Syp
23 Mylanta Botol
24 Combatrin Tablet

Nanga Pinoh, 08 November 2022

Pemilik Penanggung
Jawab

Afzarulrahman ,Amd.Farm

Afzarulrahman.Amd,Farm
 SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Afzarulrahman.Amd,Farm
Tempat/Tgl. Lahir : Padang Tikar, 02 Juni 2002
Pekerjaan : Tenaga Teknis Kefarmasian (TTK)
Alamat Rumah : Jl. Tanjung Niaga Gg.keluarga 1 No.17,Kecamatan

Nanga Pinoh Kabupaten Melawi

Alamat Kantor :-
Nomor Telepon : Rumah/HP : 082253293771 Kantor : 0821 5566 2342
Lokasi Usaha : Jl. Juang No.10 Nanga Pinoh Kabupaten Melawi

Dengan ini kami menyatakan bahwa :

1. Data kelengkapan perizinan yang diserahkan adalah benar,
2. Kami akan senantiasa patuh pada peraturan yang ada.
Bilamana dikemudiaan hari terbukti bahwa pernyataan kami tidak benar, maka kami siap
menerima sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Nanga Pinoh, 8 November 2022

Yang membuat pernyataan

Materai
Rp.
6.000

Ummu Khalifatul Ummah,Amd.Farm

 PEMERINTAH KABUPATEN MELAWI
KANTOR DESA / KELURAHAN NANGA PINOH KOTA
KECAMATAN NANGA PINOH
KABUPATEN MELAWI

SURAT KETERANGAN TEMPAT USAHA

No: 216/LPS-SKTU/XII/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : M. Qamarul Khair S.pd

Jabatan : Kepala Desa

Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Ummu Khalifatul Ummah.Amd.Farm

Alamat : Jl Tanjung Lay Gg.Family 1 No.10,Kecamatan Nanga Pinoh Kabupaten Melawi

Bahwa orang tersebut diatas adalah benar-benar mempunyai usaha Toko Obat
Ukhuwah Farma

lokasi di RT 011 RW 003 Desa/Kelurahan Nanga Pinoh Kota Kecamatan Nanga Pinoh
diatas sebidang tanah dengan Sertifikat/Petok/Persil No 14120518100072 An. Ummu
Khalifatul Ummah

Dengan luas tanah 500M2 dan digunakan usaha seluas 500M2

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat

dipergunakan sebagaimana perlunya dan surat keterangan ini berlaku selama orang
tersebut tidak pindah tempat usaha.

Nanga Pinoh, 08 November 2022

Kepala Desa / Kel Nanga Pinoh

Afzarulrahman
 SURAT PERNYATAAN TETANGGA

Yang bertanda tangan di bawah ini kami, masing – masing

tetangga menyatakan bahwa kami tersebut dibawah ini tidak
keberatan / menyetujui adanya :

Pendirian Usaha : Afzarulrahman,Amd.Farm

Atas Nama : Sdr.Afzarulrahman.Amd,Farm

Didirikan diatas tanah milik: Afzarulrahman.Amd,Farm

Lokasi Usaha: Jln. Juang No.10 Nanga pinoh Kabupaten Melawi

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan penuh

kesadaran tanpa paksaan dan kami tidak akan mengganggu
gugat.

Kami yang membuat pernyataan :

A. Rumah Kediaman
Nom Lokasi Nama No KTP Tanda tangan
or
1. Sebelah 1............................ 1............................ 1.......................
........ ........ ......
Utara 2............................ 2............................ 2........................
........ ........ ...

2. Sebelah 3............................ 3............................ 3.......................

........ ........ ......
Timur 4............................ 4............................ 4........................
........ ........ ...

3. Sebelah 5............................ 5............................ 5.......................

........ ........ ......
Selatan 6............................ 6............................ 6........................
........ ........ ...

4. Sebelah 7............................ 7............................ 7.......................

........ ........ ......
Barat 8............................ 8............................ 8........................
........ ........ ...

B. Pekarangan kosong
Nomo Lokasi Nama No KTP Tanda tangan
r
1. Sebelah 1............................... 1.............................. 1.........................
...... ...... ....
Utara 2............................... 2.............................. 2.........................
...... ...... ..

2. Sebelah 3............................... 3.............................. 3.........................

...... ...... ....
Timur 4............................... 4.............................. 4.........................
...... ...... ..

3. Sebelah 5............................... 5.............................. 5.........................

...... ...... ....
Selatan 6............................... 6.............................. 6.........................
...... ...... ..

4. Sebelah 7............................... 7.............................. 7.........................

...... ...... ....
Barat 8............................... 8.............................. 8.........................
...... ...... ..

Nanga Pinoh ,08 November 2022

Pemohon

Afzarulrahman.Amd,Farm

Kepala Desa/Kel Nanga Pinoh

Fahmi.S.pd
GAMBAR DESIGN TOKO OBAT

DENAH RUANGAN TOKO OBAT