PERBUP 121 Tahun 2021 Tentang Penyusutan Arsip

SALINAN
BUPATI BANYUMAS
PROVINSI JAWA TENGAH
PERATURAN BUPATI BANYUMAS

NOMOR 121 TAHUN 2021
TENTANG
PEDOMAN PENYUSUTAN ARSIP

KABUPATEN BANYUMAS
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
BUPATI BANYUMAS,
Menimbang : a. bahwa untuk memberikan kepastian hukum dalam

pendayagunaan arsip, penyelamatan arsip dan
tercapainya pelaksanaan penyusutan arsip bagi
Satuan Kerja Perangkat Daerah, Badan Usaha Milik
Daerah dan Pemerintah Desa di Kabupaten
Banyumas telah ditetapkan Peraturan Bupati
Banyumas Nomor 55 Tahun 2015 tentang Pedoman
Penyusutan Arsip pada Satuan Kerja Perangkat
Daerah, Badan Usaha Milik Daerah dan Pemerintah
Desa di Kabupaten Banyumas;
b. bahwa dalam perkembangannya Peraturan Bupati
sebagaimana dimaksud dalam huruf a sudah tidak
relevan dan perlu disesuaikan dengan peraturan
perundang-undangan yang terbaru sehingga perlu
diganti;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a dan huruf b, perlu
menetapkan Peraturan Bupati tentang Pedoman
Penyusutan Arsip Kabupaten Banyumas;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 13 Tahun 1950 tentang
Pembentukan Daerah-daerah Kabupaten dalam
lingkungan Propinsi Djawa Tengah;
2. Undang-Undang Nomor 43 Tahun 2009 tentang
Kearsipan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 152, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5071);
3. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014
Nomor 7, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5495), sebagaimana telah beberapa
kali diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor
11 Tahun 2020 tentang Cipta Kerja (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2020 Nomor 245,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 6573);
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587)
sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir
dengan Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2020
tentang Cipta Kerja (Lembaran Negara Republik
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6573);
5. Peraturan Pemerintah Nomor 28 Tahun 2012
tentang Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 43
Tahun 2009 tentang Kearsipan (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 53,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5286);
6. Peraturan Kepala Arsip Nasional Nomor 37 Tahun
2016 tentang Pedoman Penyusutan Arsip (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor
1787);
7. Peraturan Kepala Arsip Nasional Nomor 9 Tahun
2018 tentang Pedoman Pemeliharaan Arsip Dinamis
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2018
Nomor 818);
8. Peraturan Daerah Kabupaten Banyumas Nomor 28
Tahun 2016 tentang Penyelenggaraan Kearsipan
(Lembaran Daerah Kabupaten Banyumas Tahun
2016 Nomor 21 Seri E);
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : PERATURAN BUPATI TENTANG PEDOMAN PENYUSUTAN

ARSIP KABUPATEN BANYUMAS.
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan Bupati ini yang dimaksud dengan :
1. Daerah adalah Kabupaten Banyumas.
2. Pemerintah Daerah adalah kepala daerah sebagai unsur
penyelenggara Pemerintahan Daerah yang memimpin pelaksanaan
urusan pemerintahan yang menjadi kewenangan daerah otonom.
3. Bupati adalah Bupati Banyumas.
4. Perangkat Daerah adalah unsur pembantu kepala daerah dan
Dewan Perwakilan Rakyat Daerah dalam penyelenggaraan Urusan
Pemerintahan yang menjadi kewenangan Daerah.
5. Lembaga Kearsipan Daerah yang selanjutnya disingkat LKD adalah
Perangkat Daerah yang memiliki tugas pokok, fungsi dan tanggung
jawab di bidang pengelolaan arsip statis dan pembinaan kearsipan.
6. Desa adalah kesatuan masyarakat hukum yang memiliki batas
wilayah yang berwenang untuk mengatur dan mengurus urusan
pemerintahan, kepentingan masyarakat setempat berdasarkan
prakarsa masyarakat, hak asal usul, dan/atau hak tradisional
yang diakui dan dihormati dalam sistem pemerintahan Negara
Kesatuan Republik Indonesia dan berada di Kabupaten Banyumas.
7. Pemerintah Desa adalah Kepala Desa dibantu Perangkat Desa
sebagai unsur penyelenggara Pemerintahan Desa dalam wilayah
Kabupaten Banyumas.
8. Perangkat Desa adalah unsur staf yang membantu Kepala Desa

dalam penyusunan kebijakan dan koordinasi yang diwadahi dalam
Sekretariat Desa dan unsur pendukung tugas Kepala Desa dalam
pelaksanaan kebijakan yang diwadahi dalam bentuk pelaksana
teknis dan unsur kewilayahan.
9. Badan Usaha Milik Daerah yang selanjutnya disingkat BUMD

adalah badan usaha yang seluruh atau sebagian besar modalnya
dimiliki oleh Pemerintah Daerah melalui penyertaan modal secara
langsung yang berasal dari kekayaan pemerintahan daerah yang
dipisahkan.
10. Pencipta Arsip adalah pihak yang mempunyai kemandirian dan

otoritas dalam pelaksanaan fungsi, tugas dan tanggung jawab di
bidang pengelolaan arsip dinamis.
11. Unit Pengolah adalah satuan kerja pada Pencipta Arsip yang
mempunyai tugas dan tanggung jawab mengolah semua arsip
yang berkaitan dengan kegiatan penciptaan arsip di
lingkungannya.
12. Unit Kearsipan adalah satuan kerja pada Pencipta Arsip yang
mempunyai tugas dan tanggung jawab dalam penyelenggaraan
kearsipan.
13. Kearsipan adalah hal-hal yang berkenaan dengan arsip.
14. Arsip adalah rekaman kegiatan atau peristiwa dalam berbagai

bentuk dan media sesuai dengan perkembangan teknologi
informasi dan komunikasi yang dibuat dan diterima oleh lembaga
negara, pemerintahan daerah, lembaga pendidikan, perusahaan,
organisasi politik, organisasi kemasyarakatan, dan perseorangan
dalam pelaksanaan kehidupan bermasyarakat, berbangsa dan
bernegara.
15. Arsip dinamis adalah arsip yang digunakan secara langsung dalam
kegiatan Pencipta Arsip dan disimpan selama jangka waktu
tertentu.
16. Arsip aktif adalah arsip yang frekuensi penggunaannya tinggi

dan/atau terus menerus.
17. Arsip Inaktif adalah arsip yang frekuensi penggunaannya telah

menurun.
18. Arsip Statis adalah arsip yang dihasilkan oleh Pencipta Arsip
karena memiliki nilai guna kesejarahan, telah habis retensinya,
dan berketerangan dipermanenkan yang telah diverifikasi baik
secara langsung maupun tidak langsung oleh Arsip Nasional
Republik Indonesia dan/atau lembaga kearsipan.
19. Daftar Arsip adalah sarana bantu penemuan informasi arsip

berupa rincian uraian informasi materi setiap unit
pengelompokkannya, pemilikannya, khasanah/jenis koleksinya,
dan keadaan serta volume arsipnya.
20. Jadwal Retensi Arsip yang selanjutnya disebut JRA adalah daftar
yang berisi sekurang-kurangnya jangka waktu penyimpanan atau
retensi, jenis arsip dan keterangan yang berisi rekomendasi
tentang penetapan suatu jenis arsip dimusnahkan, dinilai kembali,
atau dipermanenkan yang dipergunakan sebagai pedoman
penyusutan dan penyelamatan arsip.
21. Jangka waktu simpan (retensi) adalah masa simpan minimal

suatu jenis arsip pada unit pengolah dan atau unit kearsipan.
22. Series Arsip adalah kelompok berkas yang disusun secara

sistematis dan logis sesuai dengan konteks kegiatannya karena
memiliki hubungan informasi, kesamaan jenis atau kesamaan
masalah.
23. Nilai Guna Arsip adalah nilai yang didasarkan pada kegunaannya
bagi kepentingan pengguna arsip.
24. Nilai Guna Primer adalah nilai arsip yang didasarkan pada
kegunaan arsip bagi kepentingan lembaga/instansi Pencipta Arsip.
25. Nilai Guna Sekunder adalah nilai arsip yang didasarkan pada
kegunaan arsip bagi kepentingan lembaga/instansi lain dan atas
kepentingan umum di luar lembaga atau instansi Pencipta Arsip
dan kegunaannya sebagai bukti dan bahan pertanggungjawaban
nasional.
26. Penilaian Arsip adalah proses kegiatan evaluasi arsip dari aspek
substansi informasi, fungsi dan karakteristik fisik serta
menentukan waktu suatu arsip harus disusutkan berdasarkan
nilai gunanya.
27. Penyusutan Arsip adalah kegiatan pengurangan jumlah arsip

dengan cara pemindahan arsip inaktif dari unit pengolah ke unit
kearsipan, pemusnahan arsip yang tidak memiliki nilai guna, dan
penyerahan arsip statis kepada lembaga kearsipan.
Pasal 2
Maksud disusunnya Pedoman Penyusutan Arsip Kabupaten Banyumas

adalah untuk memberikan pedoman bagi Pencipta Arsip di Kabupaten
Banyumas dalam melaksanakan penyusutan arsip.
Pasal 3
Tujuan penyusunan Pedoman Penyusutan Arsip Kabupaten Banyumas

adalah tersedianya pedoman bagi Pencipta Arsip di Kabupaten
Banyumas agar dalam melaksanakan Penyusutan Arsip sesuai dengan
prosedur dan ketentuan yang berlaku.
BAB II
PENYUSUTAN ARSIP
Pasal 4
(1) Penyusutan Arsip meliputi kegiatan :

a. pemindahan Arsip Inaktif dari Unit Pengolah ke Unit Kearsipan;
b. pemusnahan Arsip yang telah habis retensinya dan tidak
memiliki nilai guna; dan
c. penyerahan Arsip Statis oleh Pencipta Arsip kepada Lembaga
Kearsipan Daerah.
(2) Kegiatan Penyusutan Arsip sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
dilakukan oleh Pencipta Arsip berdasarkan JRA.
(3) Pencipta Arsip sebagaimana dimaksud pada ayat (2) meliputi :

a. Perangkat Daerah;
b. Pemerintah Desa; dan
c. BUMD.
(4) Ketentuan mengenai teknis pedoman penyusutan arsip
sebagaimana dimaksud pada ayat (1), ayat (2) dan ayat (3)
tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak
terpisahkan dari Peraturan Bupati ini.
BAB III
PEMBIAYAAN
Pasal 5
(1) Segala biaya yang timbul sebagai akibat penyelenggaraan

Penyusutan Arsip pada Perangkat Daerah dibebankan pada
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah.
(2) Segala biaya yang timbul sebagai akibat penyelenggaraan Penyusutan
Arsip pada Pemerintah Desa dibebankan pada Anggaran Pendapatan
dan Belanja Desa.
(3) Segala biaya yang timbul sebagai akibat penyelenggaraan Penyusutan
Arsip pada BUMD dibebankan pada Anggaran Pendapatan dan
Belanja BUMD.
BAB IV
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 6
Pada saat Peraturan Bupati ini mulai berlaku, maka Peraturan Bupati
Banyumas Nomor 55 Tahun 2015 tentang Pedoman Penyusutan Arsip bagi
Satuan Kerja Perangkat Daerah, Badan Usaha Milik Daerah dan
Pemerintah Desa di Kabupaten Banyumas (Berita Daerah Kabupaten
Banyumas Tahun 2015 Nomor 55), dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.
Pasal 7
Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
Agar setiap orang mengetahuinya memerintahkan pengundangan Peraturan

Bupati ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten
Banyumas.
Ditetapkan di Purwokerto
pada tanggal 30 Desember 2021
BUPATI BANYUMAS,
ttd
ACHMAD HUSEIN
Diundangkan di Purwokerto
pada tanggal 30 Desember 2021
SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN BANYUMAS
ttd
WAHYU BUDI SAPTONO
Pembina Utama Madya
NIP. 19640116 199003 1 009
BERITA DAERAH KABUPATEN BANYUMAS TAHUN 2021 NOMOR 122
Salinan sesuai dengan aslinya
KEPALA BAGIAN HUKUM

SETDA KABUPATEN BANYUMAS,
SUGENG AMIN, S.H., M.H.

Pembina Tingkat I
NIP. 196701281993021001
LAMPIRAN
PERATURAN BUPATI BANYUMAS
NOMOR 121 TAHUN 2021
TENTANG
KABUPATEN BANYUMAS
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Arsip tercipta secara alamiah seiring dinamika kehidupan
instansi/organisasi dalam melaksanakan tugas dan fungsinya. Pada saat
instansi/organisasi melakukan aktivitas yang semakin banyak dan
kompleks, maka proses penciptaan Arsip juga berlangsung dengan frekuensi
dan kompleksitas yang meningkat pula. Dengan demikian, terjadi
penambahan volume Arsip pada unit-unit Pencipta Arsip.
Untuk mendayagunakan Arsip sebagai sumber informasi, menjamin
efisiensi dan efektivitas pengelolaan Arsip dinamis, serta pelestarian dan
penyelamatan Arsip Statis, setiap instansi/organisasi perlu
menyelenggarakan Penyusutan Arsip. Dengan melaksanakan penyusutan
Arsip, akan terwujud pengurangan volume Arsip yang tidak bernilai guna
dan habis jangka simpannya.
Sebagaimana amanat Undang-Undang Nomor 43 tahun 2009 tentang
Kearsipan dalam paragraf 3 Pasal 47 mengenai Penyusutan Arsip
menegaskan bahwa setiap instansi/organisasi sebagai Pencipta Arsip
melaksanakan penyusutan. Penyusutan Arsip tersebut dilaksanakan
berdasarkan Jadwal Retensi Arsip dengan memperhatikan kepentingan
Pencipta Arsip, masyarakat, bangsa dan negara.
Dalam rangka mewujudkan amanat di atas, perlu upaya-upaya
preventif melalui tahapan-tahapan dan persyaratan penyusutan. Hal ini
untuk menghindari musnahnya Arsip yang mempunyai nilai guna dan
menyelamatkan Arsip Statis yang memiliki nilai guna kesejarahan dan
pertanggungjawaban bagi pemerintah daerah. Dengan demikian perlu
disusun Pedoman Penyusutan Arsip Kabupaten Banyumas sebagai acuan
bagi Pencipta Arsip di Kabupaten Banyumas dalam melaksanakan
Penyusutan Arsip.
B. Organisasi Kearsipan
Untuk menjamin pelaksanaan Penyusutan Arsip secara prosedural, setiap
Pencipta Arsip di Kabupaten Banyumas menyelenggarakan organisasi
Kearsipan secara optimal. Organisasi Kearsipan sebagaimana dimaksud
terdiri atas :
1. Unit Kearsipan; dan
2. Unit Pengolah.
Unit Kearsipan sebagaimana dimaksud pada huruf a, merupakan

satuan kerja pada Perangkat Daerah, Pemerintah Desa dan BUMD
Kabupaten Banyumas yang mempunyai tugas dan tanggung jawab dalam
penyelenggaraan Kearsipan.
Unit Kearsipan terdiri dari Unit Kearsipan I dan Unit Kearsipan II.
1. Unit Kearsipan I
Unit Kearsipan I merupakan Unit Kearsipan pada Pemerintah Daerah
yang dilaksanakan oleh Lembaga Kearsipan Daerah.
Kewenangan Unit Kearsipan I meliputi :
a. melakukan pembinaan pengelolaan Arsip di Unit Kearsipan II;
b. mengelola Arsip inaktif masa simpan sekurang-kurangnya 10 (sepuluh)
tahun yang dipindahkan oleh Pencipta Arsip;
c. melaksanakan penilaian dan pemusnahan Arsip inaktif masa simpan
sekurang-kurangnya 10 (sepuluh) tahun yang dipindahkan oleh
Pencipta Arsip;
d. mengelola dan melestarikan Arsip statis yang diserahkan oleh Pencipta
Arsip.
2. Unit Kearsipan II
Unit Kearsipan II merupakan Unit Kearsipan pada Pencipta Arsip yang
dilaksanakan oleh Sekretariat.
Kewenangan Unit Kearsipan II meliputi :
a. membina pengelolaan Arsip aktif pada Unit Pengolah di
lingkungannya;
b. mengelola Arsip inaktif yang dipindahkan dari Unit Pengolah di
lingkungannya;
c. melaksanakan penilaian Arsip inaktif berdasarkan Jadwal Retensi
Arsip (JRA);
d. melaksanakan pemusnahan Arsip yang tidak memiliki nilai guna
dengan berkonsultasi dan berkoordinasi dengan Unit Kearsipan I;
dan
e. melaksanakan penyerahan Arsip statis kepada Lembaga Kearsipan
Daerah.
Unit Pengolah sebagaimana dimaksud pada huruf b, merupakan
satuan kerja yang mempunyai tugas dan tanggung jawab mengolah semua
Arsip yang berkaitan dengan kegiatan penciptaan Arsip di lingkungannya.
Unit Pengolah dilaksanakan oleh :
1. Bagian di lingkungan Sekretariat Daerah dan Sekretariat DPRD;
2. Inspektur Pembantu di lingkungan Inspektorat Daerah;
3. Bidang di lingkungan Perangkat Daerah;
4. Seksi di lingkungan Pemerintah Desa; dan
5. Bidang, bagian atau yang disebut dengan nama lain di lingkungan
BUMD.
BAB II
PROSEDUR PENYUSUTAN ARSIP
A. PEMINDAHAN ARSIP INAKTIF

Pemindahan Arsip inaktif dari Unit Pengolah ke Unit Kearsipan
menjadi tanggung jawab pimpinan Unit Pengolah . Pemindahan Arsip inaktif
dilaksanakan dengan memperhatikan bentuk dan media Arsip.
Pemindahan Arsip inaktif dilakukan sebagai berikut :
1. Pemindahan Arsip inaktif yang memiliki retensi di bawah 10 (sepuluh)
tahun dilakukan dari Unit Pengolah ke Unit Kearsipan masing-masing
Pencipta Arsip; dan
2. Pemindahan Arsip inaktif yang memiliki retensi sekurang-kurangnya 10
(sepuluh) tahun dilakukan dari Pencipta Arsip ke Lembaga Kearsipan
Daerah Kabupaten Banyumas.
Pemindahan Arsip inaktif dilaksanakan melalui kegiatan :

1. Penyeleksian Arsip Inaktif;
Penyeleksian Arsip inaktif dilakukan melalui JRA dengan cara melihat
pada kolom retensi aktif. Dalam hal retensi aktifnya telah habis atau
terlampaui, maka Arsip tersebut telah memasuki masa inaktif atau
frekuensi penggunaan Arsip yang telah menurun (ditandai dengan
penggunaan kurang dari 5 (lima) kali dalam setahun).
2. Penataan Arsip Inaktif
a. Penataan Arsip inaktif merupakan kegiatan menata Arsip inaktif yang
akan ditentukan retensi dan nasib akhirnya. Penataan Arsip tidak
dilakukan secara lembar per lembar Arsip, melainkan dalam bentuk
kelompok berkas atau series Arsip.
b. Penataan Arsip inaktif dilakukan berdasarkan asas asal usul dan
asas aturan asli :
1) Asas “asal usul” adalah asas yang dilakukan untuk menjaga Arsip
tetap terkelola dalam satu kesatuan Pencipta Arsip (provenance),
tidak dicampur dengan Arsip yang berasal dari Pencipta Arsip lain,
sehingga Arsip dapat melekat pada konteks penciptaannya.
2) Asas “aturan asli” adalah asas yang dilakukan untuk menjaga
Arsip tetap ditata sesuai dengan pengaturan aslinya (original order)
atau sesuai dengan pengaturan ketika Arsip masih digunakan
untuk pelaksanaan kegiatan Pencipta Arsip.
c. penataan Arsip inaktif pada Unit Pengolah dilaksanakan melalui
kegiatan :
1) Pengaturan fisik Arsip;
2) Pengolahan informasi Arsip; dan
3) Penyusunan Daftar Arsip Inaktif.
d. penataan Arsip inaktif yang dipindahkan ke dalam boks, dengan

rincian kegiatan :
1) Menata berkas yang berisi Arsip inaktif yang akan dipindahkan
yang diurutkan berdasarkan nomor urut pada Daftar Arsip Inaktif
yang dipindahkan;
2) Menyimpan dan memasukkan berkas Arsip inaktif ke dalam boks
Arsip;
3) Memberi label boks Arsip, dengan keterangan : nomor boks, nama
Unit Pengolah, nomor urut Arsip, dan tahun penciptaan Arsip.
e. penataan Arsip dan pembuatan Daftar Arsip Inaktif menjadi
tanggung jawab Pimpinan Unit Pengolah.
3. Pembuatan Daftar Arsip Inaktif.
a. pembuatan Daftar Arsip Inaktif yang dipindahkan dari Unit Pengolah
ke Unit Kearsipan pada Pencipta Arsip.
Unit Pengolah memindahkan Arsip yang memiliki retensi dibawah 10

(sepuluh) tahun dengan menyusun daftar Arsip inaktif dan berita
acara pemindahan Arsip yang ditandatangani oleh pimpinan unit
pengolah selaku yang memindahkan Arsip dan pimpinan unit
Kearsipan selaku penerima Arsip.
Daftar Arsip Inaktif terdiri dari daftar berkas dan daftar isi berkas.
Daftar berkas sekurang-kurangnya memuat:
1) Unit pengolah;
2) Nomor berkas;
3) Kode klasifikasi;
4) Uraian informasi Arsip;
5) Kurun Waktu;
6) Jumlah; dan
7) Keterangan
Daftar isi berkas sekurang-kurangnya memuat:
1) Nomor berkas;
2) Nomor item Arsip;
3) Kode klasifikasi;
4) Uraian informasi Arsip;
5) Tanggal;
6) Tingkat Perkembangan;
7) Jumlah; dan
8) Keterangan
Contoh : Format Daftar Arsip Inaktif yang dipindahkan
DAFTAR BERKAS
(NAMA PENCIPTA ARSIP)
Unit Pengolah : ………………………….
Kode Jumlah Keterangan

No. Uraian Informasi Kurun
Klasifikasi Arsip Waktu
Arsip
1 2 3 4 5 6
Yang memindahkan Yang menerima

(Unit Pengolah) (Unit Kearsipan)
NAMA NAMA
NIP…………..….. NIP………………..
Petunjuk pengisian :
(1). Nomor : diisi nomor urut berkas
(2). Kode Klasifikasi Arsip : diisi kode klasifikasi Arsip
(3). Uraian Informasi : diisi uraian informasi dari berkas
Arsip berdasarkan kegiatan dalam klasifikasi
Arsip
(4). Kurun Waktu : diisi kurun waktu/tahun terciptanya
Arsip
(5). Jumlah : diisi jumlah Arsip dalam setiap jenis
Arsip (lembar/ berkas/ bendel/ folder
/boks).
(6). Keterangan : diisi keterangan kondisi fisik dari jenis
Arsip (kertas rapuh/ robek/ rusak/
berkas tidak lengkap/ lampiran tidak
ada).
Contoh : Daftar Isi Berkas
DAFTAR ISI BERKAS

Unit Pengolah : ………………………….
Nomor Kode Uraian Tingkat

No. Item Klasifikasi Informasi Tanggal Perkem- Jumlah Keterangan
Arsip Arsip bangan
1 2 3 4 5 6 7 8
Yang memindahkan Yang menerima

(Unit Pengolah) (Unit Kearsipan)
Nama Jabatan Nama Jabatan
NAMA NAMA
NIP……..……….. NIP……………….
Petunjuk pengisian:
(1). Nomor : diisi nomor urut berkas Arsip
(2). Nomor Item Arsip : diisi nomor item Arsip
(3). Kode Klasifikasi Arsip : diisi kode klasifikasi Arsip
(4). Uraian Informasi Arsip : diisi uraian informasi dari setiap naskah
dinas
(5). Tanggal : diisi tanggal Arsip tercipta
(6) Tingkat : diisi tingkat perkembangan Arsip
Perkembangan (asli/fotokopi/tembusan). Bila terdiri
dari beberapa tingkat perkembangan di
cantumkan seluruhnya.
(7). Jumlah : diisi jumlah Arsip dalam setiap jenis
Arsip (lembar/ berkas/ bendel/ folder/
boks).
(8). Keterangan : diisi keterangan kondisi fisik dari jenis
Arsip ( kertas rapuh / robek / rusak /
berkas tidak lengkap / lampiran tidak
ada ).
b. pembuatan Daftar Arsip Inaktif yang dipindahkan dari Pencipta Arsip ke

Lembaga Kearsipan Daerah.
Pencipta Arsip selaku Unit Kearsipan II memindahkan Arsip inaktif

yang memiliki retensi sekurang-kurangnya 10 (sepuluh) tahun ke
Lembaga Kearsipan Daerah selaku Unit Kearsipan I dengan menyusun
Daftar Arsip Inaktif dan Berita Acara Pemindahan Arsip yang
ditandatangani oleh pimpinan Pencipta Arsip selaku yang memindahkan
Arsip inaktif dan pimpinan Lembaga Kearsipan Daerah selaku penerima
Arsip. Dalam pembuatan berita acara dan daftar Arsip inaktif yang
dipindahkan dibuat rangkap 2 (dua).
Pencipta Arsip menyusun daftar Arsip inaktif dan ditandatangani

oleh pimpinan Pencipta Arsip selaku yang memindahkan Arsip dan
pimpinan Lembaga Kearsipan Daerah selaku penerima Arsip.
Daftar Arsip inaktif sekurang-kurangnya memuat :
1) Pencipta Arsip;
2) Unit Pengolah;
3) Nomor Arsip;
4) Kode Klasifikasi;
5) Uraian Informasi Arsip;
6) Kurun Waktu;
7) Jumlah; dan
8) Keterangan.
Contoh : Daftar Arsip Inaktif
DAFTAR ARSIP INAKTIF

Unit Pengolah : ………………………………………
KODE TINGKAT
URAIAN NO.
NO KLASIFI- TAHUN JUMLAH PERKEM- KETERANGAN
INFORMASI ARSIP
KASI ARSIP BANGAN BOKS
1 2 3 4 5 6 7 8
Yang menerima Yang memindahkan

Kepala Lembaga Kearsipan Daerah Kepala (Pencipta Arsip)
(Nama Jabatan) (Nama Jabatan)
Nama Nama
NIP……………………… NIP………………………
Petunjuk Pengisian :
(1). Nomor : diisi nomor urut jenis Arsip.
(2). Kode Klasifikasi Arsip : diisi tanda pengenal Arsip yang dapat
membedakan antara masalah yang satu
dengan masalah yang lain.
(3). Uraian Informasi Arsip : diisi isi/uraian informasi Arsip.
(4). Tahun : diisi tahun terciptanya Arsip.
(5). Jumlah : diisi jumlah Arsip dalam setiap jenis Arsip
(eksemplar/folder/boks).
(6). Tingkat : diisi tingkat perkembangan Arsip (asli/
Perkembangan fotokopi/tembusan). Bila terdiri dari
beberapa tingkat perkembangan di-
cantumkan seluruhnya.
(7). Nomor Boks : diisi nomor yang memuat lokasi pada boks
berapa jenis Arsip disimpan.
(8). Keterangan : diisi kekhususan Arsip (kertas rapuh /
berkas tidak lengkap/ lampiran tidak ada).
c. Proses pemindahan Arsip inaktif di lingkungan Pencipta Arsip yang
memiliki retensi dibawah 10 (sepuluh) tahun dan/atau pemindahan Arsip
inaktif yang memiliki nilai guna berkelanjutan ke depot penyimpanan
Arsip inaktif yang dikelola oleh Lembaga Kearsipan Daerah dilakukan
dengan membuat Berita Acara Pemindahan Arsip Inaktif.
Berita Acara Pemindahan Arsip Inaktif sekurang-kurangnya memuat :
1) Waktu pelaksanaan;
2) Tempat;
3) Jenis arsip yang dipindahkan;
4) Jumlah arsip;
5) Pelaksana; dan
6) Penandatangan oleh pimpinan unit pengolah dan/atau unit kearsipan.

Contoh : Berita Acara Pemindahan Arsip Inaktif yang memiliki Retensi
dibawah 10 (sepuluh) tahun dari Unit Pengolah ke Unit
Kearsipan pada Pencipta Arsip
BERITA ACARA PEMINDAHAN ARSIP

Nomor :.........................
Pada hari ini ………… tanggal …… bulan ……. tahun …… yang

bertandatangan di bawah ini :
Nama : ……………………………………….
NIP : ……………………………………….
Jabatan : ……………………………………….
Unit Kerja : ……………………………………….
Dalam hal ini bertindak atas nama ..….……………………………..........

(Unit Pengolah), yang selanjutnya disebut Pihak Pertama.
Nama : ……………………………………….
NIP : ……………………………………….
Jabatan : ……………………………………….
Unit Kerja : ……………………………………….
Dalam hal ini bertindak atas nama …………………………….…………….

(Unit Kearsipan), yang selanjutnya disebut Pihak Kedua, telah
melaksanakan pemindahan Arsip inaktif sejumlah …………….
berkas/boks seperti tercantum dalam Daftar Arsip terlampir untuk
disimpan di Unit Kearsipan.
Berita acara ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) dan PARA PIHAK
menerima satu rangkap yang mempunyai kekuatan hukum sama.
Pihak Kedua Pihak Pertama

(Jabatan) (Jabatan)
Nama Nama
NIP……………… NIP…………..
Contoh : Berita Acara Pemindahan Arsip Inaktif yang memiliki Retensi
sekurang-kurangnya 10 (sepuluh) tahun dari Pencipta Arsip ke
Lembaga Kearsipan Daerah.
BERITA ACARA PEMINDAHAN ARSIP

Nomor :.........................
Pada hari ini ………… tanggal …… bulan ……. tahun …… yang

bertandatangan di bawah ini :
Nama : ……………………………………….
NIP : ……………………………………….
Jabatan : ……………………………………….
Instansi : ……………………………………….
Dalam hal ini bertindak atas nama Kepala……... (Pencipta Arsip), yang
selanjutnya disebut Pihak Pertama.
Nama : ……………………………………….
NIP : ……………………………………….
Jabatan : ……………………………………….
Instansi : ……………………………………….
Dalam hal ini bertindak atas nama Kepala Lembaga Kearsipan Daerah
(Dinas Arsip dan Perpustakaan Daerah), yang selanjutnya disebut Pihak
Kedua.
Menyatakan telah melaksanakan pemindahan Arsip inaktif sejumlah
……………. berkas/boks seperti tercantum dalam Daftar Arsip terlampir
untuk disimpan di Lembaga Kearsipan Daerah.
Berita acara ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) dan PARA PIHAK
menerima satu rangkap yang mempunyai kekuatan hukum sama.

(Jabatan) (Jabatan)
Nama Nama
NIP……………… NIP…………..
B. PEMUSNAHAN ARSIP
Pemusnahan Arsip adalah kegiatan menghancurkan dan meniadakan
fisik dan informasi Arsip sehingga tidak bisa dikenali lagi dengan cara
dibakar, dicacah, atau dibuat bubur kertas. Pemusnahan dilakukan
terhadap Arsip yang tidak memiliki nilai guna, telah habis masa retensinya
dan berketerangan musnah berdasarkan Jadwal Retensi Arsip, tidak ada
peraturan perundang-undangan yang melarang, dan tidak berkaitan
dengan penyelesaian proses suatu perkara.
Prosedur pemusnahan Arsip dilakukan melalui tahapan-tahapan
sebagai berikut :
1. Pembentukan Panitia Penilai Arsip;
2. Penyeleksian Arsip;
3. Pembuatan Daftar Arsip Usul Musnah;
4. Penilaian Arsip;
5. Permintaan Persetujuan Pemusnahan;
6. Penetapan Arsip yang akan Dimusnahkan; dan
7. Pelaksanaan Pemusnahan Arsip.
Pemusnahan Arsip dibedakan menjadi 2 (dua) :

1. Pemusnahan Arsip yang memiliki retensi dibawah 10 (sepuluh) tahun
dilaksanakan/menjadi tanggung jawab Unit Kearsipan Pencipta Arsip;
2. Pemusnahan Arsip yang memiliki retensi sekurang-kurangnya 10
(sepuluh) tahun dilaksanakan/menjadi tanggung jawab Lembaga
Kearsipan Daerah.
1. Prosedur Pemusnahan Arsip dengan Retensi dibawah 10 (sepuluh)

tahun
a. pembentukan Panitia Penilai Arsip
1) Pembentukan panitia penilai Arsip ditetapkan oleh pimpinan
Pencipta Arsip.
2) Panitia penilai Arsip bertugas untuk melakukan penilaian Arsip
yang akan dimusnahkan.
3) Panitia penilai Arsip berjumlah ganjil.
4) Panitia penilai Arsip sekurang-kurangnya memenuhi unsur :
a) Pimpinan Unit Kearsipan sebagai ketua merangkap anggota;
b) Pimpinan Unit Pengolah yang Arsipnya akan dimusnahkan
sebagai anggota; dan
c) Arsiparis sebagai anggota.
Dalam hal Pencipta Arsip belum memiliki Arsiparis,
anggota dapat digantikan oleh pegawai yang mempunyai tugas
dan tanggung jawab di bidang pengelolaan Arsip atau dapat
melibatkan Arsiparis dari Lembaga Kearsipan Daerah.
Contoh : Keputusan Pembentukan Panitia Penilai Arsip Usul Musnah
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS

KEPUTUSAN………… (NAMA PENCIPTA ARSIP)

KABUPATEN BANYUMAS
NOMOR …… TAHUN ………
TENTANG
PEMBENTUKAN PANITIA PENILAI ARSIP
…………….……….
KEPALA…………………..…
Menimbang : a. bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 49 huruf

b Undang-Undang Nomor 43 Tahun 2009 tentang
Kearsipan, serta dalam rangka untuk efisiensi efektifitas
pengelolaan Arsip, maka perlu dilaksanakan penilaian
Arsip yang telah habis masa retensi/jangka waktu
penyimpanan sesuai Jadwal Retensi Arsip;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a perlu menetapkan Keputusan
Kepala …………………... tentang Pembentukan Panitia
Penilai Arsip;
Lingkungan Propinsi Djawa Tengah;
Kearsipan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2009 Nomor 152, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5071);
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 587),
dengan Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2020 tentang
Cipta Kerja (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2020 Nomor 245, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 6573);
5. Peraturan Pemerintah Nomor 28 Tahun 2012 tentang
Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 43 Tahun 2009
tentang Kearsipan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2012 Nomor 53, Tambahan Lembaran
(Lembaran Daerah Kabupaten Banyumas Tahun 2016
Nomor 21 Seri E);
7. Peraturan Daerah Kabupaten Banyumas Nomor ….
Tahun …. tentang Pembentukan dan Susunan
Perangkat Daerah Kabupaten Banyumas (Lembaran
Daerah Kabupaten Banyumas Tahun …. Nomor ..…
Seri …);
8. Peraturan Bupati Banyumas Nomor …. Tahun ….
tentang Jadwal Retensi Arsip Pemerintah Kabupaten
Banyumas (Berita Daerah Nomor ….. Tahun …..);
tentang Pedoman Penyusutan Arsip di Kabupaten
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU : Membentuk Panitia Penilai Arsip dengan susunan
keanggotaan sebagaimana tercantum dalam Lampiran I
sebagai bagian yang tidak terpisahkan dari Keputusan
(nama pencipta arsip) ini.
KEDUA : Tugas Panitia Penilai Arsip sebagaimana Diktum Kesatu
tercantum dalam Lampiran II sebagai bagian yang tidak
terpisahkan dari Keputusan (nama pencipta arsip) ini.
KETIGA : Segala biaya yang timbul sebagai akibat ditetapkannya
keputusan ini dibebankan pada Anggaran Pendapatan
Belanja Daerah Kabupaten Banyumas Tahun …….
KEEMPAT Keputusan (nama pencipta Arsip) ini mulai berlaku sejak
tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di ………………....
pada tanggal …………………..
Kepala……… (Pencipta Arsip)
Nama
Tembusan :
LAMPIRAN I
KEPUTUSAN KEPALA………………….
NOMOR ….. TAHUN ……….
TENTANG
SUSUNAN PANITIA PENILAI ARSIP
NO NAMA JABATAN DALAM JABATAN DALAM

DINAS TIM
1. Pimpinan Unit Ketua merangkap

Kearsipan Anggota
(Sekretaris)
2. Kasubag Umum / Sekretaris

Kepala Bagian TU
3. Arsiparis / Pengelola Anggota

Arsip Unit Kearsipan
4. Pimpinan Unit Anggota

Pengolah ( Kepala
Bidang / Bagian /
Seksi )

Arsip Bidang /
Bagian
Kepala ………. (Pencipta Arsip)
NAMA
LAMPIRAN II
KEPUTUSAN KEPALA……..
NOMOR …. TAHUN
TENTANG
URAIAN TUGAS PANITIA PENILAI ARSIP
NO JABATAN URAIAN TUGAS

DALAM TIM
1. Ketua Mengkoordinasikan penyusutan dan penilaian
Arsip dan menyampaikan surat pertimbangan
Panitia Penilai Arsip kepada Pimpinan
2. Sekretaris Menyiapkan sarana yang berkaitan dengan

penyusutan dan penilaian Arsip.
3. Anggota a. melaksanakan penilaian Arsip melalui Daftar

Arsip Usul Musnah;
b. melaksanakan uji petik Arsip; dan
c. membuat Surat Pertimbangan/ Rekomendasi

Panitia Penilai Arsip, terhadap Arsip-Arsip yang
telah melewati masa simpan/retensi yang tidak
mempunyai nilai guna dengan keterangan
musnah dan diusulkan musnah.
Kepala ……… (Pencipta Arsip)
NAMA
b. Penyeleksian Arsip
1) Penyeleksian Arsip adalah proses pemilahan Arsip yang memiliki
nilai guna dan yang tidak bernilai guna.
2) Penyeleksian Arsip dilakukan oleh panitia penilai Arsip melalui
Jadwal Retensi Arsip (JRA) dengan cara melihat pada kolom
retensi inaktif dan pada kolom keterangan dinyatakan musnah.
3) Dalam hal retensi inaktifnya telah habis atau terlampaui dan pada
kolom keterangan dinyatakan musnah, maka Arsip tersebut dapat
dikategorikan sebagai Arsip usul musnah.
4) Dalam hal Pencipta Arsip belum memiliki JRA, dalam
melaksanakan pemusnahan Arsip mengikuti tahapan prosedur
pemusnahan Arsip dan setelah mendapat persetujuan Kepala
Arsip Nasional Republik Indonesia tanpa membedakan retensinya.
c. Pembuatan Daftar Arsip Usul Musnah

1) Hasil penyeleksian Arsip dituangkan dalam daftar Arsip usul
musnah.
2) Daftar Arsip usul musnah adalah daftar yang berisi catatan/
uraian informasi Arsip yang akan dimusnahkan karena telah
habis retensinya dan atau tidak bernilai guna.
3) Daftar Arsip usul musnah sekurang-kurangnya berisi :
a) nomor;
b) jenis/series Arsip;
c) tahun;
d) jumlah;
e) tingkat perkembangan; dan
f) keterangan.
Contoh : Daftar Arsip Usul Musnah
DAFTAR ARSIP USUL MUSNAH

NO JENIS/SERIES TAHUN JUMLAH TINGKAT KETERANGAN

ARSIP PERKEMBANGAN
1 2 3 4 5 6
Ketua Panitia Penilai Arsip

(Kepala Unit Kearsipan)
Nama
(1). Nomor : diisi nomor urut
(2). Jenis / Series Arsip : diisi jenis/series Arsip
(3). Tahun : diisi tahun pembuatan Arsip
(4). Jumlah : diisi jumlah Arsip (lembar, berkas, boks)
(5). Tingkat : diisi tingkatan keaslian Arsip (asli, fotokopi,
Perkembangan atau salinan)
(6). Keterangan : diisi informasi tentang kondisi Arsip (misal:
rusak/ tidak lengkap/ berbahasa asing/
daerah)
d. penilaian Arsip
1) Penilaian Arsip adalah proses menentukan nilai Arsip dilihat dari
aspek fungsi dan substansi informasinya.
2) Panitia penilai melakukan penilaian terhadap daftar Arsip usul
musnah dengan melakukan verifikasi secara langsung terhadap
fisik Arsip dan selanjutnya dibuatkan Daftar Arsip Musnah.
3) Hasil penilaian sebagaimana dimaksud pada angka (2) dituangkan
dalam pertimbangan tertulis oleh Panitia Penilai Arsip.
Contoh : Daftar Arsip Musnah
DAFTAR ARSIP MUSNAH

JENIS/SERIES TAHUN TINGKAT KETERANGAN

NO ARSIP JUMLAH PERKEMBANGAN
1 2 3 4 5 6
Kepala ………. (Pencipta Arsip)
Nama
NIP…………………
(5). Tingkat : diisi tingkat keaslian Arsip (asli, fotokopi,
Perkembangan atau salinan)
(6). Keterangan : diisi informasi tentang kondisi Arsip (misal:
rusak/tidak lengkap/berbahasa asing/
daerah)
.
Contoh : Surat Pertimbangan Panitia Penilai Arsip
SURAT PERTIMBANGAN
PANITIA PENILAI ARSIP
Berkenaan dengan permohonan persetujuan pemusnahan

Arsip di ……...... (Nama Pencipta Arsip) berdasarkan surat
……………………. (Pejabat pengirim surat), tanggal……...................,
dalam hal ini telah dilakukan penilaian kembali Arsip dari tanggal
………. s.d. ……………….. terhadap Daftar Arsip yang diusulkan
musnah dengan menghasilkan pertimbangan :
a) menyetujui usulan pemusnahan Arsip sebagaimana terlampir; atau
b) menyetujui usulan pemusnahan Arsip sebagaimana terlampir,
namun ada beberapa berkas yang dipertimbangkan agar tidak
dimusnahkan dengan alasan tertentu sebagaimana terlampir.
Demikian hasil pertimbangan Panitia Penilai Arsip, dengan

harapan permohonan persetujuan usul pemusnahan Arsip dapat
ditindaklanjuti dengan cepat melalui prosedur yang telah ditetapkan.
…………………………………… (Nama kota, tanggal, bulan, tahun)
1. Ketua ..........................................
(Nama, NIP., jabatan)
2. Anggota …………………………………..
3 Anggota …………………………………..
4. Anggota …………………………………..
5. Anggota …………………………………..
e. permohonan Persetujuan Pemusnahan

1) Pemusnahan Arsip pada Pencipta Arsip di Kabupaten Banyumas
harus mendapatkan persetujuan tertulis dari Bupati.
2) Surat permohonan persetujuan pemusnahan Arsip dibuat oleh
pimpinan Pencipta Arsip kepada Bupati dan tembusan kepada
Lembaga Kearsipan Daerah dengan dilampiri Surat Keputusan
Panitia Penilai Arsip dan Daftar Arsip Musnah hasil penilaian
panitia penilai Arsip.
3) Berdasarkan surat permohonan persetujuan pemusnahan Arsip
tersebut, maka setelah berkoordinasi dengan Lembaga Kearsipan
Daerah, Bupati akan memberikan Persetujuan/Pertimbangan
pemusnahan Arsip.
f. penetapan Arsip yang Akan Dimusnahkan

Pimpinan Pencipta Arsip mengeluarkan penetapan terhadap
Arsip yang akan dimusnahkan dengan mengacu pada persetujuan
tertulis dari Bupati dan pertimbangan tertulis dari Panitia Penilai
Arsip.
g. pelaksanaan Pemusnahan Arsip

1) Pelaksanaan pemusnahan Arsip memperhatikan ketentuan :
a) dilakukan secara total sehingga fisik dan informasi Arsip
musnah dan tidak dapat dikenali;
b) disaksikan oleh sekurang-kurangnya 2 (dua) pejabat dari
unit kerja bidang hukum dan/atau unit kerja pengawasan
dari lingkungan Pencipta Arsip yang bersangkutan; dan
c) disertai penandatanganan berita acara yang memuat daftar
Arsip yang dimusnahkan.
2) Pelaksanaan pemusnahan Arsip dilakukan dengan membuat
Berita Acara Pemusnahan beserta Daftar Arsip Usul Musnah
yang dibuat rangkap 2 (dua).
3) Berita acara sebagaimana dimaksud pada angka 2)
ditandatangani oleh pimpinan Unit Kearsipan, pimpinan Unit
Pengolah yang Arsipnya akan dimusnahkan, dan disaksikan
sekurang-kurangnya dari unit kerja bidang hukum dan unit
kerja bidang pengawasan.
4) Pemusnahan Arsip dapat dilakukan dengan cara, antara
lain:
a) pencacahan;
b) penggunaan bahan kimia; atau
c) pulping.
h. arsip yang tercipta dalam pelaksanaan kegiatan pemusnahan Arsip

wajib disimpan oleh Pencipta Arsip, meliputi :
1) Keputusan pembentukan Panitia Pemusnahan Arsip;
2) Notulen rapat Panitia Penilai Pemusnahan Arsip pada saat
melakukan penilaian;
3) Surat pertimbangan dari panitia penilai kepada pimpinan
Pencipta Arsip yang menyatakan bahwa Arsip yang diusulkan
musnah telah memenuhi syarat untuk dimusnahkan;
4) Surat persetujuan pemusnahan Arsip dari Bupati;
5) Keputusan pimpinan Pencipta Arsip tentang penetapan
pelaksanaan pemusnahan Arsip;
6) Berita Acara Pemusnahan Arsip;
7) Daftar Arsip yang dimusnahkan.
i. ketentuan mengenai prosedur pemusnahan berlaku secara mutatis

mutandis bagi BUMD dan Pemerintah Desa.
Contoh: Surat Permohonan Persetujuan Pemusnahan Arsip

Purwokerto, …………………..
Kepada :
Nomor : 045.44/…….. Yth. Bupati Banyumas

Sifat : Segera
Lampiran : 1 (berkas) di -
Hal : Permohonan Persetujuan PURWOKERTO
Pemusnahan Arsip
Dalam rangka melaksanakan amanat Undang-Undang Nomor 43 Tahun

2009 tentang Kearsipan Pasal 49 huruf b untuk efisiensi dan efektifitas
pengelolaan Arsip, maka (Nama Pencipta Arsip) Kabupaten Banyumas akan
melaksanakan kegiatan pemusnahan Arsip terhadap Arsip yang sudah tidak
memiliki nilai guna dan telah habis retensinya serta berketerangan musnah
sesuai dengan Jadwal Retensi Arsip (JRA).
Sehubungan dengan hal tersebut dan sesuai pertimbangan Panitia
Penilai Arsip, kami mengajukan permohonan persetujuan pemusnahan Arsip
sebagaimana Daftar Arsip Usul Musnah terlampir.
Demikian untuk menjadikan periksa.
Kepala……. (Pencipta Arsip)
NAMA
NIP. ……………………..
Tembusan :
1. Sekretaris Daerah Kabupaten Banyumas;
2. Asisten ………………………..
3. Kepala Dinas Arpusda Kab. Banyumas;
4. Arsip (Sub Bagian Umum).
Contoh: Surat Persetujuan Bupati Pemusnahan Arsip
BUPATI BANYUMAS
Kepada :
Nomor : 045.44 / …… Yth. Kepala ……..(Pencipta Arsip)

Sifat : Segera Kabupaten Banyumas
Lampiran : 1 (berkas)
Hal : Persetujuan Pemusnahan di -
Arsip PURWOKERTO
Menindaklanjuti surat Kepala ……………… Nomor : ……. tanggal ……..

Hal Permohonan Persetujuan Pemusnahan Arsip, disampaikan hal-hal
sebagai berikut:
1. Arsip yang diusulkan musnah oleh ……… adalah Arsip dengan kurun
waktu ……. s.d. ……… sebanyak ……… berkas/boks, telah dinilai oleh
Panitia Penilai Arsip …………. sesuai ketentuan pasal 65 ayat (2)
Peraturan Pemerintah Nomor 28 Tahun 2012 tentang Pelaksanaan
Undang-Undang Nomor 43 Tahun 2009 tentang Kearsipan.
2. Tim Penilai telah melakukan verifikasi/penilaian kembali terhadap daftar
Arsip yang diusulkan musnah oleh ……………. sesuai dengan Peraturan
Bupati Nomor ….. Tahun ..….. tentang Jadwal Retensi Arsip Pemerintah
Kabupaten Banyumas.
3. Berdasarkan hasil verifikasi/penilaian tersebut, Bupati Banyumas
menyetujui pemusnahan Arsip sebagaimana daftar Arsip musnah
terlampir karena tidak memiliki nilai guna kesejarahan.
4. Pemusnahan Arsip hanya dilakukan sesuai dengan daftar Arsip musnah
yang disetujui oleh Bupati, di luar daftar Arsip tersebut bukan menjadi
tanggung jawab Bupati.
5. Pelaksanaan pemusnahan Arsip harus memperhatikan ketentuan pasal
66 Peraturan Pemerintah Nomor 28 Tahun 2012 tentang Pelaksanaan
Undang-Undang Nomor 43 Tahun 2009 tentang Kearsipan.
Demikian untuk menjadi perhatian.
BUPATI BANYUMAS,
……………………..
Contoh : Keputusan Penetapan Arsip Musnah

KEPUTUSAN KEPALA ……………..(NAMA PENCIPTA ARSIP)

KABUPATEN BANYUMAS
TENTANG
PENETAPAN ARSIP MUSNAH
…………….……….
KEPALA ………………………..,
Menimbang : a. bahwa dalam rangka melaksanakan ketentuan Pasal

49 huruf b Undang-Undang Nomor 43 Tahun 2009
tentang Kearsipan dan untuk efisiensi dan efektifitas
pengelolaan Arsip maka perlu dilaksanakan
pemusnahan Arsip yang sudah tidak memiliki nilai
guna, telah habis masa simpan/retensi dan
berketerangan musnah sesuai Jadwal RetensiArsip;
b. bahwa berdasarkan surat persetujuan Bupati
Banyumas Tanggal……… Nomor.…....... Hal...............,
maka perlu menetapkan Arsip yang akan
dimusnahkan;
Mengingat 1. Undang-Undang Nomor 13 Tahun 1950 tentang
Nomor 21 Seri E);
Seri …);
Banyumas (Berita Daerah Nomor ….. Tahun ..…..);
MEMUTUSKAN :
Menetapkan
KESATU : Pemusnahan Arsip ……. (Nama Pencipta Arsip)
dilaksanakan terhadap Arsip yang telah habis masa
retensinya sebagaimana tercantum dalam lampiran yang
merupakan bagian tidak terpisahkan dari Keputusan
(nama pencipta arsip) ini.
KEDUA : Pemusnahan Arsip dilaksanakan dengan berpedoman
pada ketentuan perundang-undangan yang berlaku;
KETIGA : Hasil pelaksanaan pemusnahan Arsip sebagaimana
dimaksud dalam diktum KESATU, dituangkan dalam
Berita Acara Pemusnahan.
KEEMPAT : Segala biaya yang timbul sebagai akibat ditetapkannya
Keputusan ini, dibebankan pada Anggaran Pendapatan
Dan Belanja Daerah Kabupaten Banyumas Tahun
Anggaran ........
KELIMA : Keputusan (nama pencipta Arsip) ini mulai berlaku sejak
tanggal ditetapkan.
Kepala …..…….. (Pencipta Arsip)
Nama
Tembusan :
Tembusan :
1. Bupati Banyumas (sebagai laporan);
3. Asisten …………………………………………..
4. Kepala Dinas Arsip dan Perpustakaan Daerah Kab. Banyumas.
Contoh : Berita Acara Pemusnahan Arsip pada Pencipta Arsip
BERITA ACARA PEMUSNAHAN ARSIP

Nomor :.........................
Pada hari ini ………….. Tanggal ……… Bulan ………. Tahun

…................................... kami yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Pimpinan Unit Pengolah, yang selanjutnya disebut Pihak Pertama.
2. Pimpinan Unit Kearsipan, yang selanjutnya disebut Pihak Kedua.
telah melaksanakan pemusnahan Arsip ......... (Nama Pencipta
Arsip), sejumlah ………… berkas/boks sebagaimana tercantum
dalam Daftar Arsip Musnah terlampir.
Pemusnahan secara total dilakukan dengan cara : dicacah/dibuat
bubur kertas (pilih salah satu)

(Kepala Unit Kearsipan) (Kepala Unit Pengolah)
Nama Nama
NIP. ……………… NIP. …………….
Mengetahui
Kepala ……. (Pencipta Arsip)
Nama
NIP. ………………
Saksi-saksi :
1. Unit Kerja Hukum ..........................................
2. Unit Kerja Pengawasan ..........................................

2. Prosedur Pemusnahan Arsip dengan Retensi sekurang-kurangnya 10
(sepuluh) tahun.
a. pembentukan Panitia Penilai Arsip
1) Pembentukan Panitia Penilai Arsip ditetapkan oleh Bupati.
2) Panitia Penilai Arsip bertugas untuk melakukan penilaian Arsip
3) Panitia Penilai Arsip berjumlah ganjil.
4) Panitia Penilai Arsip paling sedikit memenuhi unsur:
a) Pimpinan Lembaga Kearsipan Daerah sebagai ketua merangkap
anggota;
b) Pimpinan Pencipta Arsip yang Arsipnya akan dimusnahkan
sebagai anggota; dan
c) Arsiparis/Pengelola Arsip sebagai anggota.
b. penyeleksian Arsip
1) Penyeleksian Arsip dilakukan oleh Panitia Penilai Arsip melalui
JRA dengan cara melihat pada kolom retensi inaktif dan pada
kolom keterangan dinyatakan musnah.
kolom keterangan dinyatakan musnah, maka Arsip tersebut dapat
dikategorikan sebagai Arsip usul musnah.
Contoh: Pembentukan Panitia Penilai Arsip Usul Musnah pada Lembaga
Kearsipan Daerah
BUPATI BANYUMAS
KEPUTUSAN BUPATI BANYUMAS

TENTANG
BUPATI BANYUMAS,
Menimbang : a. bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 49 huruf

b Undang-Undang Nomor 43 Tahun 2009 tentang
Kearsipan, perlu dilaksanakan penilaian Arsip yang
telah habis masa retensi/jangka waktu penyimpanan
sesuai Jadwal Retensi Arsip;
b. bahwa dalam rangka pertimbangan sebagaimana

dimaksud dalam huruf a perlu menetapkan Keputusan
Bupati Banyumas tentang Pembentukan Panitia Penilai
Arsip;




Nomor 21 Seri E);

Seri …);


tentang Pedoman Penyusutan Arsip Kabupaten
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :

sebagai bagian yang tidak terpisahkan dari Keputusan
Bupati ini.
KEDUA : Tugas Panitia Penilai Arsip sebagaimana Diktum Kesatu

adalah sebagaimana tersebut dalam Lampiran II sebagai
bagian yang tidak terpisahkan dari Keputusan Bupati ini.

keputusan Bupati ini dibebankan pada Anggaran
Pendapatan Belanja Daerah Kabupaten Banyumas Tahun
…….
KEEMPAT Keputusan Bupati ini mulai berlaku sejak tanggal
ditetapkan.
BUPATI BANYUMAS,
Nama
Tembusan :
LAMPIRAN I
NOMOR …. TAHUN …..
TENTANG
SUSUNAN PANITIA PENILAI ARSIP

DINAS TIM
1. Kepala Lembaga Ketua merangkap

Kearsipan Daerah Anggota
2. Kepala Bidang Sekretaris

Kearsipan pada LKD
3. Kepala………….. Anggota
(Pencipta Arsip)
4. Kepala …………. Anggota

(Unit Kearsipan pada
Pencipta Arsip)
5. dst.nya Arsiparis / Pengelola Anggota

Arsip pada LKD
BUPATI BANYUMAS,
NAMA
.
LAMPIRAN II
NOMOR …. TAHUN ….
TENTANG
URAIAN TUGAS PANITIA PENILAI ARSIP

DALAM TIM
Arsip serta menyampaikan surat pertimbangan
Panitia Penilai Arsip kepada Bupati.
2. Sekretaris Menyiapkan sarana yang berkaitan dengan

penyusutan dan penilaian Arsip.
3. Anggota a. melaksanakan penilaian Arsip melalui Daftar

Arsip Usul Musnah;
b. melaksanakan uji petik Arsip;
c. membuat Surat Pertimbangan / Rekomendasi

Panitia Penilai Arsip terhadap Arsip-Arsip yang
telah melewati masa simpan/retensi yang tidak
mempunyai nilai guna dengan keterangan
musnah dan diusulkan musnah.
BUPATI BANYUMAS,
NAMA
c. Pembuatan Daftar Arsip Usul Musnah
1) Hasil penyeleksian Arsip dituangkan dalam daftar Arsip usul
musnah.
2) Daftar Arsip usul musnah paling sedikit berisi : nomor, jenis
Arsip, tahun, jumlah, tingkat perkembangan, dan keterangan.
Contoh :
DAFTAR ARSIP USUL MUSNAH
NAMA PENCIPTA ARSIP
NO JENIS/SERIES TAHUN JUMLAH TINGKAT KETERANGAN

ARSIP PERKEMBANGAN
1 2 3 4 5 6
Ketua Panitia Penilai Arsip

(Kepala LKD)
Nama
NIP. ………………
(5). Tingkat : diisi tingkatan keaslian Arsip (asli, foto-
Perkembangan kopi atau salinan)
(6). Keterangan : diisi informasi tentang kondisi Arsip
(misal: rusak/tidak lengkap/berbahasa
asing/daerah)
d. penilaian Arsip
1) Panitia Penilai Arsip melakukan penilaian terhadap daftar Arsip
usul musnah dengan melakukan verifikasi secara langsung
terhadap fisik Arsip dan selanjutnya membuat daftar Arsip
musnah.
Contoh: Daftar Arsip Musnah
DAFTAR ARSIP MUSNAH

JENIS/SERIES TAHUN TINGKAT KETERANGAN

NO. ARSIP JUMLAH PERKEMBANGAN
1 2 3 4 5 6
Kepala LKD
Nama
NIP. ………………
(4). Jumlah : diisi jumlah Arsip ( lembar, berkas,
boks)
(5). Tingkat : diisi tingkatan keaslian Arsip (asli,
Perkembangan fotokopi atau salinan)
(6). Keterangan : diisi informasi tentang kondisi Arsip
(misal: rusak / tidak lengkap /
berbahasa asing / daerah)
2) Hasil penilaian sebagaimana dimaksud dituangkan dalam
pertimbangan tertulis oleh Panitia Penilai Arsip.
Contoh : Surat Pertimbangan Panitia Penilai Arsip
SURAT PERTIMBANGAN
Berkenaan dengan permohonan persetujuan pemusnahan

Arsip di ……...... (Nama Pencipta Arsip) berdasarkan surat
……………………. (Pejabat pengirim surat), tanggal……...................,
dalam hal ini telah dilakukan penilaian kembali Arsip dari tanggal
………. s.d. ……………….. terhadap Daftar Arsip yang diusulkan
musnah dengan menghasilkan pertimbangan : (pilih salah satu)
a) menyetujui usulan pemusnahan Arsip sebagaimana terlampir;
atau
b) menyetujui usulan pemusnahan Arsip sebagaimana terlampir,
namun ada beberapa berkas yang dipertimbangkan agar tidak
dimusnahkan dengan alasan tertentu sebagaimana terlampir.
Demikian hasil pertimbangan Panitia Penilai Arsip, dengan

harapan permohonan persetujuan usul pemusnahan Arsip dapat
ditindaklanjuti dengan cepat melalui prosedur yang telah
ditetapkan.
…………………………………… (Nama kota, tanggal, bulan, tahun)
1. Ketua ..........................................
2. Anggota …………………………………..
3 Anggota …………………………………..
4. Anggota …………………………………..
5. Anggota …………………………………..
e. permohonan Persetujuan
Proses permohonan persetujuan/pertimbangan pemusnahan
Arsip yaitu dengan menyampaikan surat permohonan persetujuan
pemusnahan Arsip dari Bupati kepada Kepala Arsip Nasional
Republik Indonesia (ANRI) dengan melampirkan daftar Arsip usul
musnah berupa salinan cetak dan salinan elektronik serta surat
pertimbangan Panitia Penilai Arsip.
f. penetapan Arsip yang akan Dimusnahkan

Bupati mengeluarkan penetapan terhadap Arsip yang akan
dimusnahkan dengan mengacu pada pertimbangan Panitia Penilai
Arsip dan persetujuan tertulis dari Kepala ANRI.
g. pelaksanaan Pemusnahan Arsip

1) Dilakukan secara total sehingga fisik dan informasi Arsip musnah
dan tidak dapat dikenali.
2) Disaksikan oleh paling sedikit 2 (dua) pejabat dari unsur hukum
dan unsur pengawasan disertai penandatanganan berita acara dan
daftar Arsip yang akan dimusnahkan.
3) Pelaksanaan pemusnahan Arsip dilakukan dengan membuat Berita
Acara Pemusnahan beserta Daftar Arsip Musnah yang dibuat
rangkap 2 (dua).
4) Berita acara tersebut ditandatangani oleh pimpinan Pencipta Arsip
sebagai Pihak I dan pimpinan LKD sebagai Pihak II.
5) Berita acara pemusnahan Arsip dan daftar Arsip musnah
ditembuskan kepada Kepala ANRI.
h. Ketentuan mengenai prosedur pemusnahan berlaku secara mutatis

mutandis bagi BUMD dan Pemerintah Desa.
Contoh : Surat Permohonan Persetujuan Pemusnahan Arsip di Lembaga
Kearsipan Daerah
BUPATI BANYUMAS
Kepada :
Nomor : 045.44 / ………. Yth. Kepala Arsip Nasional

Sifat : Segera Republik Indonesia
Hal : Permohonan Persetujuan di -
Pemusnahan Arsip JAKARTA
Dalam rangka melaksanakan ketentuan Pasal 49 huruf b Undang-

Undang Nomor 43 Tahun 2009 tentang Kearsipan dan untuk efisiensi dan
efektifitas pengelolaan Arsip, maka Lembaga Kearsipan Daerah Kabupaten
Banyumas akan melaksanakan kegiatan pemusnahan Arsip terhadap Arsip
yang sudah tidak memiliki nilai guna dan telah habis retensinya serta
berketerangan musnah sesuai dengan Jadwal Retensi Arsip (JRA).
Sehubungan dengan hal tersebut dan sesuai pertimbangan Panitia
Penilai Arsip, kami mengajukan permohonan persetujuan pemusnahan Arsip
sebagaimana Daftar Arsip Usul Musnah terlampir
Demikian untuk menjadikan periksa.
BUPATI BANYUMAS,
NAMA
Tembusan:
1. Wakil Bupati Banyumas;
3. Asisten …………………………………………….;
4. Kepala Dinas ARPUSDA Kabupaten Banyumas.
Contoh : Keputusan Bupati tentang Penetapan Arsip Musnah
BUPATI BANYUMAS

TENTANG
PENETAPAN ARSIP MUSNAH
BUPATI BANYUMAS,
49 huruf b Undang Undang Nomor 43 Tahun 2009
tentang Kearsipan dan untuk efisiensi dan efektifitas
pengelolaan Arsip maka perlu dilaksanakan
pemusnahan Arsip yang sudah tidak memiliki nilai
guna, telah habis masa simpan/retensi dan
berketerangan musnah sesuai Jadwal Retensi Arsip;
b. bahwa berdasarkan bahwa berdasarkan surat
persetujuan Kepala Arsip Nasional Republik Indonesia
Nomor............. Tanggal…….... Hal Persetujuan
Pemusnahan Arsip, maka perlu menetapkan Arsip

Nomor 21 Seri E);
Daerah Kabupaten Banyumas Tahun …... Nomor .…
Seri …);
Banyumas (Berita Daerah Nomor .….. Tahun …....);
Banyumas (Berita Daerah Nomor ….. Tahun …....).
MEMUTUSKAN :
Menetapkan
KESATU : Pemusnahan Arsip (Nama Pencipta Arsip) dilaksanakan

terhadap Arsip yang telah habis masa retensinya
sebagaimana tercantum dalam lampiran yang merupakan
bagian tidak terpisahkan dari Keputusan Bupati ini.
KEDUA : Memerintahkan kepada Kepala Lembaga Kearsipan Daerah
Kabupaten Banyumas untuk melaksanakan pemusnahan
Arsip sebagaimana dimaksud dalam diktum KESATU
dengan berpedoman pada ketentuan perundang-undangan
yang berlaku.
KETIGA : Hasil pelaksanaan pemusnahan Arsip sebagaimana
dimaksud diktum KESATU, dituangkan dalam Berita Acara
Pemusnahan.
KEEMPAT : Segala biaya yang timbul akibat ditetapkannya Keputusan
ini, dibebankan pada Anggaran Pendapatan Dan Belanja
Daerah Kabupaten Banyumas Tahun Anggaran .......
KELIMA : Keputusan Bupati ini mulai berlaku sejak tanggal
ditetapkan.
pada tanggal ……………….…..
BUPATI BANYUMAS,
Nama
Tembusan :
.\\\
Contoh : Berita Acara Pemusnahan Arsip pada Lembaga Kearsipan
Daerah
BERITA ACARA PEMUSNAHAN ARSIP

Nomor :.........................
Pada hari ini ………….. Tanggal ……… Bulan ………. Tahun

…................................... kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Pimpinan Pencipta Arsip, yang selanjutnya disebut Pihak Pertama.
2. Pimpinan Lembaga Kearsipan Daerah, yang selanjutnya disebut
Pihak Kedua.
telah melaksanakan pemusnahan Arsip ......... (Nama Pencipta
Arsip), sejumlah ………… berkas/boks sebagaimana tercantum
dalam Daftar Arsip Musnah terlampir.
Pemusnahan secara total dilakukan dengan cara : dicacah/dibuat
bubur kertas (pilih salah satu)

(Kepala LKD) Kepala….. (Pencipta Arsip)
Nama
Nama
NIP. ………………
NIP. ………………
Saksi-saksi :
1. Unit Kerja Hukum ..........................................
2. Unit Kerja Pengawasan ..........................................
i. arsip Kegiatan Pemusnahan Arsip

Arsip yang tercipta dalam pelaksanaan kegiatan pemusnahan Arsip
wajib disimpan oleh Lembaga Kearsipan Daerah dan diperlakukan
sebagai Arsip Vital, meliputi:
1) Keputusan pembentukan Panitia Penilai Arsip;
2) Notulen rapat panitia penilai Arsip pada saat melakukan
penilaian;
3) Surat pertimbangan dari Panitia Penilai Arsip yang
menyatakan bahwa Arsip yang diusulkan musnah telah
memenuhi syarat untuk dimusnahkan;
4) Surat persetujuan pemusnahan Arsip dari Kepala Arsip Nasional
Republik Indonesia;
5) Keputusan Bupati tentang Penetapan Arsip Musnah;
6) Berita Acara Pemusnahan Arsip; dan
7) Daftar Arsip Yang Dimusnahkan.
C. PENYERAHAN ARSIP STATIS

1. Pelaksanaan Penyerahan Arsip Statis
Pelaksanaan Penyerahan Arsip Statis oleh Pencipta Arsip kepada
Lembaga Kearsipan Daerah dilakukan terhadap Arsip yang :
a. memiliki nilai guna kesejarahan;
b. telah habis masa retensinya; dan
c. berketerangan dipermanenkan sesuai Jadwal Retensi Arsip (JRA).
2. Prosedur penyerahan Arsip Statis dilaksanakan sebagai berikut :

a. penyeleksian dan Pembuatan Daftar Arsip Usul Serah
1) Penyeleksian Arsip Statis dilakukan melalui JRA dengan cara
melihat pada kolom retensi inaktif dan pada kolom keterangan yang
dinyatakan permanen.
kolom keterangan dinyatakan permanen, maka Arsip tersebut telah
memasuki masa Arsip usul serah.
3) Hasil penyeleksian Arsip dituangkan dalam daftar Arsip usul serah.
4) Daftar Arsip usul serah sekurang-kurangnya berisi : nomor, kode
klasifikasi, uraian informasi Arsip, kurun waktu, jumlah Arsip dan
keterangan.
Contoh :
DAFTAR ARSIP STATIS USUL SERAH
NO. KODE KURUN JUMLAH KETERANGAN

URAIAN INFORMASI
KLASIFI- WAKTU
KASI ARSIP
1 2 3 4 5 6
Kepala ….. (Pencipta Arsip)
Nama
NIP. ……………………….
(2). Kode klasifikasi : diisi Kode klasifikasi Arsip
(3). Uraian informasi : diisi uraian informasi yang terkandung
Arsip
dalam Arsip
(4). Kurun waktu : diisi tahun pembuatan Arsip
(5). Jumlah : diisi berisi jumlah Arsip
(6). Keterangan : diisi informasi khusus tentang
kondisi fisik Arsip, seperti : kertas
rapuh, berkas tidak lengkap,
lampiran tidak ada, tingkat keaslian
dan sebagainya.
b. penilaian Arsip
Panitia penilai Arsip melakukan penilaian terhadap daftar Arsip

usul serah dengan melakukan verifikasi secara langsung terhadap fisik
Arsip. Hasil penilaian dituangkan dalam pertimbangan tertulis oleh
panitia penilai Arsip.
c. pemberitahuan Penyerahan Arsip Statis
Pemberitahuan penyerahan Arsip Statis oleh pimpinan Pencipta
Arsip kepada Kepala Lembaga Kearsipan Daerah sesuai wilayah
kewenangannya disertai dengan pernyataan dari pimpinan Pencipta
Arsip bahwa Arsip yang diserahkan autentik, terpercaya, utuh, dan
dapat digunakan.
Proses pemberitahuan penyerahan Arsip Statis harus memenuhi
persyaratan sebagai berikut :
1) menyampaikan surat permohonan penyerahan Arsip Statis dari
pimpinan Pencipta Arsip kepada Kepala Lembaga Kearsipan
Daerah sesuai wilayah kewenangannya;
2) menyampaikan daftar Arsip usul serah; dan
3) menyampaikan surat pertimbangan oleh panitia penilai Arsip.
d. verifikasi dan Persetujuan;

1) Kepala Lembaga Kearsipan Daerah sesuai wilayah kewenangannya
melakukan verifikasi daftar Arsip usul serah berdasarkan
permohonan penyerahan Arsip Statis dari Pencipta Arsip.
dapat memberikan rekomendasi atas hasil verifikasi daftar Arsip
usul serah terhadap Arsip yang diterima atau ditolak kepada
Pencipta Arsip.
memberikan persetujuan atas daftar Arsip usul serah dari
Pencipta Arsip.
e. penetapan Arsip yang akan Diserahkan

Pimpinan Pencipta Arsip mengeluarkan penetapan terhadap
Arsip yang akan diserahkan kepada Lembaga Kearsipan Daerah
sesuai wilayah kewenangannya dengan mengacu pada persetujuan
dari Kepala Lembaga Kearsipan Daerah.
f. pelaksanaaan Serah Terima Arsip Statis

Pelaksanaaan serah terima Arsip Statis oleh pimpinan
Pencipta Arsip kepada Kepala Lembaga Kearsipan Daerah dengan
disertai berita acara, daftar Arsip usul serah dan fisik Arsip yang
akan diserahkan.
Contoh : Keputusan Pembentukan Panitia Penilai Arsip Usul Serah

KEPUTUSAN (NAMA PENCIPTA ARSIP)

KABUPATEN BANYUMAS
TENTANG
PEMBENTUKAN PANITIA PENILAI ARSIP USUL SERAH

…………….……….
KEPALA (PENCIPTA ARSIP),
Menimbang : a. bahwa dalam rangka pendayagunaan Arsip yang

mempunyai nilai guna, perlu dilaksanakan penilaian
Arsip yang telah habis masa retensi/ jangka waktu
penyimpanan sesuai Jadwal Retensi Arsip;
b. bahwa untuk maksud tersebut pada huruf a, dipandang

perlu membentuk Panitia Penilai Arsip yang ditetapkan
dengan Keputusan Kepala………………… Kabupaten
Banyumas.


Kearsipan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2009 Nomor 152, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5071);

dengan Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2020 tentang
Cipta Kerja (Lembaran Negara Republik Indonesia


Nomor 21 Seri E);

Seri …);


MEMUTUSKAN :
Menetapkan

yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Keputusan
(Nama Pencipta Arsip) ini.
KEDUA : Tugas Panitia Penilai Arsip sebagaimana dimaksud dalam

diktum Kesatu tercantum dalam Lampiran II yang
merupakan bagian tidak terpisahkan dari Keputusan (Nama
Pencipta Arsip) ini.
Keputusan (Nama Pencipta Arsip) ini dibebankan pada
Anggaran Pendapatan Belanja Daerah Kabupaten
Banyumas Tahun …….
KEEMPAT Keputusan (Nama Pencipta Arsip) ini mulai berlaku sejak

tanggal ditetapkan.
Kepala….. (Pencipta Arsip)
Nama
LAMPIRAN I
KEPUTUSAN KEPALA ……………..
TENTANG
PEMBENTUKAN PANITIA PENILAI

ARSIP USUL SERAH
SUSUNAN PANITIA PENILAI ARSIP USUL SERAH

DINAS TIM
1. Pimpinan Pencipta Penanggung

Arsip Jawab
2. Sekretaris / Kabag Ketua

Umum pada Pencipta
Arsip
3. Kasubag Umum dan Sekretaris

Kepegawaian /
Kasubag TU pada
Pencipta Arsip

Arsip
5. dst.nya Arsiparis / Pengelola Anggota

Arsip
Kepala……… (Pencipta Arsip)
NAMA
LAMPIRAN II
KEPUTUSAN KEPALA…….
TENTANG
PEMBENTUKAN PANITIA PENILAI
ARSIP USUL SERAH
URAIAN TUGAS PANITIA PENILAI ARSIP USUL SERAH

DALAM TIM
1. Penanggung Jawab Mengarahkan dan bertanggungjawab atas
pelaksanaan penyusutan dan penilaian Arsip
usul serah

Arsip dan menyampaikan surat pertimbangan
Panitia Penilai Arsip kepada Penanggung Jawab
3. Sekretaris Menyiapkan segala sesuatu yang berkaitan

dengan penyusutan dan penilaian Arsip yang
akan diserahkan.
4. Anggota Melaksanakan penilaian Arsip melalui Daftar

Arsip Usul Serah dan melaksanakan uji petik
Arsip serta membuat surat pertimbangan Panitia
Penilai Arsip, terhadap Arsip-Arsip yang telah
melewati masa retensi yang mempunyai nilai
guna kesejarahan dengan keterangan permanen,
diusulkan untuk diserahkan.
Kepala ….. (Pencipta Arsip)
NAMA
Contoh : Surat Pertimbangan Panitia Penilai Arsip yang akan
diserahkan
SURAT PERTIMBANGAN
Berkenaan dengan permohonan persetujuan penyerahan Arsip di

…….. (Nama Pencipta Arsip) nomor ……… tanggal........dalam hal ini
telah dilakukan penilaian dari tanggal…...... s.d ........... terhadap daftar
Arsip yang diusulkan serah dengan menghasilkan pertimbangan: (pilih
salah satu)
a. menyetujui usulan penyerahan Arsip sebagaimana terlampir;
b. ada beberapa berkas yang dipertimbangkan tidak diserahkan dengan
alasan tertentu sebagaimana terlampir.
Demikian hasil pertimbangan Panitia Penilai Arsip, dengan harapan

permohonan persetujuan usul penyerahan Arsip dapat ditindaklanjuti
dengan cepat melalui prosedur yang telah ditetapkan.
……… (Nama kota, tanggal, bulan, tahun)
1. Penanggungjawab ..........................................
2. Ketua …………………………………..
3 Sekretaris …………………………………..
4. Anggota …………………………………..
5. Anggota …………………………………..
Contoh: Surat Pemberitahuan Penyerahan Arsip Statis

Kepada :
Nomor : 045.43 / Yth. Kepala Dinas ARPUSDA

Sifat : Segera Kabupaten Banyumas
Hal : Penyerahan Arsip Statis di -
PURWOKERTO
Dengan hormat kami sampaikan bahwa Panitia Penilai Arsip Usul Serah
pada (Nama Pencipta Arsip) telah melakukan penilaian Arsip pada tanggal
………………., dengan menghasilkan Arsip statis sebanyak …...... berkas,
kurun waktu tahun……………..
Sehubungan dengan hal tersebut, kami bermaksud melakukan
penyerahan Arsip statis sebagaimana daftar terlampir untuk disimpan di
Lembaga Kearsipan Daerah Kabupaten Banyumas agar dapat digunakan
sesuai kepentingannya.
Demikian atas perhatian dan kerjasamanya kami sampaikan terima
kasih.
Kepala…….. (Pencipta Arsip)
NAMA
NIP. ……………………..
Contoh : Keputusan Bupati tentang Penetapan Arsip yang Diserahkan
BUPATI BANYUMAS

TENTANG
PENETAPAN ARSIP STATIS
BUPATI BANYUMAS,
49 huruf c Undang-Undang Nomor 43 Tahun 2009
tentang Kearsipan untuk penyelamatan Arsip yang
memiliki nilai guna kesejarahan, telah habis retensinya
dan berketerangan permanen sesuai Jadwal Retensi
Arsip maka perlu dilaksanakan penyerahan Arsip;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a, dan Hasil Verifikasi oleh
Lembaga Kearsipan Daerah Kabupaten Banyumas,
maka perlu menetapkan Arsip yang akan diserahkan;





Nomor 21 Seri E);

Daerah Kabupaten Banyumas Tahun …... Nomor .…
Seri …);

Banyumas (Berita Daerah Nomor .….. Tahun …....);

Banyumas (Berita Daerah Nomor ….. Tahun …....);
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU : Penyerahan Arsip Statis (Pencipta Arsip) Kabupaten
Banyumas dilaksanakan terhadap Arsip yang memiliki
nilai guna kesejarahan, berketerangan permanen dan telah
habis masa retensinya sebagaimana tercantum dalam
Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari
Keputusan Bupati ini.
KEDUA : Penyerahan Arsip dilaksanakan dengan berpedoman pada
ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
KETIGA : Hasil pelaksanaan penyerahan Arsip sebagaimana
dimaksud diktum KESATU, dituangkan dalam Berita Acara
Penyerahan Arsip.
KEEMPAT : Segala biaya yang timbul akibat ditetapkannya Keputusan
ini, dibebankan pada Anggaran Pendapatan Dan Belanja
Daerah Kabupaten Banyumas Tahun Anggaran .......
KELIMA : Keputusan Bupati ini mulai berlaku sejak tanggal
ditetapkan.
pada tanggal ……………….…..
BUPATI BANYUMAS,
Nama
Tembusan :
Contoh : Daftar Arsip Statis
DAFTAR ARSIP STATIS YANG DISERAHKAN

KODE
URAIAN INFORMASI KURUN
NO KLASIFI- JUMLAH KETERANGAN
ARSIP WAKTU
KASI
Kepala …… (Pencipta Arsip)
Nama
NIP. …………………..
(2). Kode klasifikasi : diisi Kode klasifikasi Arsip
(3). Uraian informasi : diisi uraian informasi yang terkandung
Arsip
dalam Arsip
(4). Kurun waktu : diisi tahun pembuatan Arsip
(5). Jumlah : diisi berisi jumlah Arsip
(6). Keterangan : diisi informasi khusus tentang
kondisi fisik Arsip, seperti : kertas
rapuh, berkas tidak lengkap,
lampiran tidak ada, tingkat keaslian
dan sebagainya.
Contoh : Berita Acara Penyerahan Arsip Statis
BERITA ACARA PENYERAHAN ARSIP STATIS

NAMA PENCIPTA ARSIP
NOMOR :……………………..
Pada hari ini ………… tanggal ………. bulan ………. tahun …………….
kami yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : ……………………………………….
NIP : ……………………………………….
Jabatan : ……………………………………….
Dalam hal ini bertindak atas nama ..….……………………………..........

(Pencipta Arsip), yang selanjutnya disebut Pihak Pertama.
Nama : ……………………………………….
NIP : ……………………………………….
Jabatan : ……………………………………….
Dalam hal ini bertindak atas nama …………………………….…………….

(LKD Kabupaten Banyumas), yang selanjutnya disebut Pihak Kedua.
Kedua pihak menyatakan telah mengadakan serah terima Arsip statis

yang memiliki nilai guna kesejarahan sejumlah ............. berkas/boks
sebagaimana tercantum dalam Daftar Arsip Statis terlampir untuk
disimpan dan dilestarikan di Lembaga Kearsipan Daerah Kabupaten
Banyumas.
NAMA NAMA
NIP. …………………. NIP. …………………
BAB III
PENUTUP
Pedoman Penyusutan Arsip merupakan petunjuk dalam

pendayagunaan dan penyelamatan Arsip pada Pencipta Arsip di
Kabupaten Banyumas, sebagaimana amanat Undang-Undang Nomor 43
Tahun 2009 tentang Kearsipan.
Dengan tersusunnya Pedoman Penyusutan Arsip ini diharapkan

dapat mengantisipasi penyelamatan Arsip yang bernilai guna dari
kemungkinan musnah atau hilang akibat penyusutan Arsip yang tidak
sesuai prosedur.
BUPATI BANYUMAS,
ttd
ACHMAD HUSEIN

PERBUP 121 Tahun 2021 Tentang Penyusutan Arsip

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

PERBUP 121 Tahun 2021 Tentang Penyusutan Arsip

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

SALINAN

PERATURAN BUPATI BANYUMAS

PEDOMAN PENYUSUTAN ARSIP

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

Menimbang : a. bahwa untuk memberikan kepastian hukum dalam

Menetapkan : PERATURAN BUPATI TENTANG PEDOMAN PENYUSUTAN

8. Perangkat Desa adalah unsur staf yang membantu Kepala Desa

9. Badan Usaha Milik Daerah yang selanjutnya disingkat BUMD

10. Pencipta Arsip adalah pihak yang mempunyai kemandirian dan

13. Kearsipan adalah hal-hal yang berkenaan dengan arsip.

14. Arsip adalah rekaman kegiatan atau peristiwa dalam berbagai

16. Arsip aktif adalah arsip yang frekuensi penggunaannya tinggi

17. Arsip Inaktif adalah arsip yang frekuensi penggunaannya telah

19. Daftar Arsip adalah sarana bantu penemuan informasi arsip

21. Jangka waktu simpan (retensi) adalah masa simpan minimal

22. Series Arsip adalah kelompok berkas yang disusun secara

27. Penyusutan Arsip adalah kegiatan pengurangan jumlah arsip

Maksud disusunnya Pedoman Penyusutan Arsip Kabupaten Banyumas

Tujuan penyusunan Pedoman Penyusutan Arsip Kabupaten Banyumas

(1) Penyusutan Arsip meliputi kegiatan :

(3) Pencipta Arsip sebagaimana dimaksud pada ayat (2) meliputi :

(1) Segala biaya yang timbul sebagai akibat penyelenggaraan

Agar setiap orang mengetahuinya memerintahkan pengundangan Peraturan

BERITA DAERAH KABUPATEN BANYUMAS TAHUN 2021 NOMOR 122

Salinan sesuai dengan aslinya

KEPALA BAGIAN HUKUM

SUGENG AMIN, S.H., M.H.

PEDOMAN PENYUSUTAN ARSIP

Unit Kearsipan sebagaimana dimaksud pada huruf a, merupakan

A. PEMINDAHAN ARSIP INAKTIF

Pemindahan Arsip inaktif dilaksanakan melalui kegiatan :

d. penataan Arsip inaktif yang dipindahkan ke dalam boks, dengan

Unit Pengolah memindahkan Arsip yang memiliki retensi dibawah 10

Daftar berkas sekurang-kurangnya memuat:

Contoh : Format Daftar Arsip Inaktif yang dipindahkan

Unit Pengolah : ………………………….

Kode Jumlah Keterangan

Yang memindahkan Yang menerima

Contoh : Daftar Isi Berkas

DAFTAR ISI BERKAS

Nomor Kode Uraian Tingkat

Yang memindahkan Yang menerima

b. pembuatan Daftar Arsip Inaktif yang dipindahkan dari Pencipta Arsip ke

Pencipta Arsip selaku Unit Kearsipan II memindahkan Arsip inaktif

Pencipta Arsip menyusun daftar Arsip inaktif dan ditandatangani

Daftar Arsip inaktif sekurang-kurangnya memuat :

DAFTAR ARSIP INAKTIF

Unit Pengolah : ………………………………………

Yang menerima Yang memindahkan

3) Jenis arsip yang dipindahkan;

6) Penandatangan oleh pimpinan unit pengolah dan/atau unit kearsipan.

BERITA ACARA PEMINDAHAN ARSIP

Pada hari ini ………… tanggal …… bulan ……. tahun …… yang

Dalam hal ini bertindak atas nama ..….……………………………..........

Dalam hal ini bertindak atas nama …………………………….…………….

Pihak Kedua Pihak Pertama

BERITA ACARA PEMINDAHAN ARSIP

Pada hari ini ………… tanggal …… bulan ……. tahun …… yang

Pihak Kedua Pihak Pertama

Pemusnahan Arsip dibedakan menjadi 2 (dua) :

1. Prosedur Pemusnahan Arsip dengan Retensi dibawah 10 (sepuluh)

Contoh : Keputusan Pembentukan Panitia Penilai Arsip Usul Musnah

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS