Nama :

Nim :

AUDIOGRAM

Db 250 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000

AC
D
BC
AC
S
BC
Masking
AC
D
BC
AC
S
BC

Nama Pasien : __________________ Tanggal Pemeriksaan : ___________________

Usia : __________________ Diagnosa : ___________________

No. RM : __________________ Dextra : ___________________

Tanggal Pemeriksaan: _________________ Sinistra : ___________________

125 250 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000

-20 -20
Air
-10 -10 D : O Red
0 0 S : X Blue
10 10
20 20 Bone
Intensitas (dB)

D : < Red
30 30
S : > Blue
40 40
50 50 MASKING
60 60 AIR
70 70 D :  Red
S :□
80 80
90 90 BONE
100 100 D :[
110 110 S :]
120 120
125 250 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000
Frequency (Hz)

Pembimbing Pemeriksa
Nama :

Nim :

Anamnesis

Keluhan Utama :

Anamnesis Terpimpin :

Pemeriksaan Fisis