SESUAIKAN DENGAN KLINIK MASING-MASING

FORM SKRINING PASIEN

KLINIK PUTU PARWATA

KLINIK PUTU PARWATA

Nama :
FORM SKRINING PASIEN KLINIK PUTU PARWATA Tgl lahir:

Tanggal : , Jam …………..wita Klinik yg dituju:

Pengamatan Visual Kondisi pasien
1. Pernafasan : □ Tidak sesak □ Sesak Ringan □ Sesak berat, 2. Nyeri : □ Tidak Nyeri □ Nyeri ringan, □ Nyeri berat, 3. Kesadaran : □ Sadar □
Tiba – tiba tidak sadar

Komunikasi
1. Bahasa Indonesia □ 2. Tidak Bahasa Indoensia □ 3. Hanya Bahasa daerah Bali/ Lainnya □ 4. Hanya Bahasa Inggris/ lainnya □

Kendala Fisik
2. Bisa berjalan sendidir □ 2. Berjalan dengan bantuan alat bantu □ 3. Keterbatsan fisk lainnya □

Risiko Jatuh ( Get Up & Go Test )

A. Cara berjalan pasien :

1. Tidak seimbang/ sempoyongan/ limbung : □ Tidak, □ Ya, 2. Jalan menggunakan alat bantu ( kruk, tripot, kursi roda, orang lain): □ Tidak, □ Ya

B. Menopang saat akan duduk ; tampak memegang pinggiran kursi atau meja/ benda lain sebagai penopang saat akan duduk : □ Tidak, □ Ya

Skrining Tanda TB ( Tuberkulosis )

1. Batuk 2 minggu atau lebih : □ Tidak □ Ya 4. Penurunan BB tanpa penyebab yang jelas : □ Tidak □ Ya
2. Demam hilang timbul lebih dari 1 bulan : □ Tidak □ Ya 5. Riwayat Keluarga Pengobatan TB : □ Tidak □ Ya
3. Berkeringat malam tanpa aktivitas : □ Tidak □ Ya

Tindakan
1. Bila sesak berat, nyeri berat dan tidak sadar , anjurka ke IGD
2. Bila ada kendala Bahasa, dilakukan koordinasi dengan keluarga penghantar / staf yang meguasai Bahasa pasien
3. Bila ada kendala fisik, dan merupakan kasus rawat jalan, ditangani di klinik, bila tidak dilakukan rujukan.
4. □ Tidak ditemukan A dan B (tidak berisiko) : maka mendaftar seperti biasa / tidak ada tindakan. □ Ditemukan salah satu dari A atau B (Risiko
rendah), : maka lakukan edukasi tentang risikojatuh.□ Ditemukan A dan B (Risiko tinggi) : maka lakukan edukasi risiko jatuh, pakaikan kalung
tanda risiko jatuh, fasilitasi pendaftaran dan fasilitasi sarana penunjang.
5. □ Ditemukan “ Tidak “ : Mendaftar seperti biasa □ Ditemukan “Ya” dari pertanyaan tsb maka : Pasien dipakaikan masker, diarahkan ke
klinik paru, dan keluarga/ pengantar tetap mengurus administrasi.
Nama Petugas : , Tanda tangan :