PEMERINTAH KABUPATEN BADUNG

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BADUNG

UPT. PUSKESMAS KUTA I
JL. Raya Kuta No.117 Kuta, Kode Pos 80361
Tlp. (0361) 751 311, Email : upt.puskesmaskuta1@gmail.com
CEKLIST SISTEM VENTILASI TAHUN 2023
Nama : Gedung Induk Puskesmas Kuta I
BULAN
NO Nama Ruangan Standar Suhu Standar Kelembaban APRIL AGUSTUS DESEMBER KETERANGAN
Suhu Kelembaban% Suhu Kelembaban% Suhu Kelembaban%
1 Layanan infeksius 18-30 0-75
2 Layanan Umum/Tindakan 18-30 0-75
3 Laboratorium 18-30 0-75
4 Layanan Gigi 18-30 0-75
5 Layanan PDP/VCT/IMS 18-30 0-75
6 Layanan Farmasi 18-30 0-75
7 Layanan KIA 18-30 0-75
8 Layanan Metadon 18-30 0-75
10 Gudang obat 18-30 0-75
11 Gudang Logistik 18-30 0-75
12 Layanan KB/Imunisasi, 18-30 0-75
13 Ruang Konseling Terpadu 18-30 0-75
14 Ruang Steril 18-30 0-75
15 Ruang TU 18-30 0-75
16 Ruang Kapusk 18-30 0-75
17 Ruang Dokumen 18-30 0-75
18 Ruang tunggu lantai 1 18-30 0-75
19 Ruang tunggu lantai 2 18-30 0-75
20 Aula Lantai 3 18-30 0-75
Paraf Petugas Yang Melaksanakan
Sub Koordinator Ventilasi, Pencahayaan, Pengendalian kebisingan, Transportasi
vertikal
Keterangan :
1. Ventilasi baik adalah memiliki tingkat kelembaban: 0-35 (Baik Sekali), 35-75 (Baik), 75-115 (Sedikit berpolusi), 115-150 (Cukup Berpolusi), 150-250 (Berpolusi berat), >250 (Berpolusi Serius)

Mengetahui, Kuta,
Pj. MFK Koordinator Alat Kesehatan dan Koordinator Sistem Utilitas Sub Koordinator Ventilasi, Pencahayaan,
Pengendalian kebisingan, dan Transportasi vertikal
dr. A.A Ayu Indah Cynthia Dewi Ni Wayan Sri Wahyuni, S.Tr.Kes I Ketut Astika Febri Wirantawan, A.Md. Farm
NIP. NIP. 197106181993032004 NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN BADUNG
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BADUNG
UPT. PUSKESMAS KUTA I
JL. Raya Kuta No.117 Kuta, Kode Pos 80361
Tlp. (0361) 751 311, Email : upt.puskesmaskuta1@gmail.com

CEKLIST SISTEM VENTILASI TAHUN 2023

Nama : BKIA Puskesmas Kuta I
BULAN
APRIL AGUSTUS DESEMBER
NO Nama Ruangan Standar Suhu Standar Kelembaban KETERANGAN
Suhu Kelembaban% Suhu Kelembaban% Suhu Kelembaban%
1 Layanan UGD 18-30 0-75
2 Layanan Persalinan 18-30 0-75
3 Ruang rawat Inap Nifas 1 18-30 0-75
4 Ruang rawat Inap Nifas 2 18-30 0-75
5 Ruang rawat Inap Nifas 3 18-30 0-75
6 Ruang rawat Inap Nifas 4 18-30 0-75
7 Ruang Tunggu lantai 1 18-30 0-75
8 Ruang Tunggu lantai 2 18-30 0-75
Paraf Petugas Yang Melaksanakan

Sub Koordinator Ventilasi, Pencahayaan, Pengendalian kebisingan, Transportasi

vertikal
Keterangan :
1. Ventilasi baik adalah memiliki tingkat kualitas udara: 0-35 (Baik Sekali), 35-75 (Baik), 75-115 (Sedikit berpolusi), 115-150 (Cukup Berpolusi), 150-250 (Berpolusi berat), >250 (Berpolusi Serius)

Mengetahui, Kuta,
Pj. MFK Koordinator Alat Kesehatan dan Koordinator Sistem Utilitas Sub Koordinator Ventilasi, Pencahayaan, Pengendalian
kebisingan, dan Transportasi vertikal

dr. A.A Ayu Indah Cynthia Dewi Ni Wayan Sri Wahyuni, S.Tr.Kes I Ketut Astika Febri Wirantawan, A.Md. Farm
NIP. NIP. 197106181993032004 NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN BADUNG
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BADUNG
UPT. PUSKESMAS KUTA I
JL. Raya Kuta No.117 Kuta, Kode Pos 80361
Tlp. (0361) 751 311, Email : upt.puskesmaskuta1@gmail.com

CEKLIST SISTEM VENTILASI TAHUN 2023

Nama : Pustu Tuban
BULAN
APRIL AGUSTUS DESEMBER
NO Nama Ruangan Standar Suhu Standar Kelembaban KETERANGAN
Suhu Kelembaban% Suhu Kelembaban% Suhu Kelembaban%
1 Ruang Layanan 18-30 0-75
2 Ruang Tunggu 18-30 0-75
3 Ruang Farmasi 18-30 0-75
4 Ruang Staf 18-30 0-75
5 Ruang KIA 18-30 0-75
6 Ruang Steril 18-30 0-75
7 Ruang Dokumen 18-30 0-75
8 Ruang Loket 18-30 0-75
Paraf Petugas Yang Melaksanakan

Sub Koordinator Ventilasi, Pencahayaan, Pengendalian kebisingan, Transportasi vertikal

Keterangan :
1. Ventilasi baik memiliki tingkat kualitas udara: 0-35 (Baik Sekali), 35-75 (Baik), 75-115 (Sedikit berpolusi), 115-150 (Cukup Berpolusi), 150-250 (Berpolusi berat), >250 (Berpolusi Serius)

Mengetahui, Kuta,
Pj. MFK Koordinator Alat Kesehatan dan Koordinator Sistem Utilitas Sub Koordinator Ventilasi, Pencahayaan,
Pengendalian kebisingan, dan Transportasi vertikal

dr. A.A Ayu Indah Cynthia Dewi Ni Wayan Sri Wahyuni, S.Tr.Kes I Ketut Astika Febri Wirantawan, A.Md. Farm
NIP. NIP. 197106181993032004 NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN BADUNG
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BADUNG
UPT. PUSKESMAS KUTA I
JL. Raya Kuta No.117 Kuta, Kode Pos 80361
Tlp. (0361) 751 311, Email : upt.puskesmaskuta1@gmail.com

CEKLIST SISTEM VENTILASI TAHUN 2023

Nama : Pustu Kedonganan
BULAN
APRIL AGUSTUS DESEMBER
NO Nama Ruangan Standar Suhu Standar Kelembaban KETERANGAN
Suhu Kelembaban% Suhu Kelembaban% Suhu Kelembaban%
1 Ruang Layanan 18-30 0-75
2 Ruang Tunggu dan Loket 18-30 0-75
3 Ruang Staf dan Dokumen 18-30 0-75
4 Ruang Steril 18-30 0-75
5 Ruang Farmasi 18-30 0-75
Paraf Petugas Yang Melaksanakan

Sub Koordinator Ventilasi, Pencahayaan, Pengendalian kebisingan, Transportasi vertikal

Keterangan :
1. Ventilasi baik memiliki tingkat kualitas udara: 0-35 (Baik Sekali), 35-75 (Baik), 75-115 (Sedikit berpolusi), 115-150 (Cukup Berpolusi), 150-250 (Berpolusi berat), >250 (Berpolusi Serius)

Mengetahui, Kuta,
Pj. MFK Koordinator Alat Kesehatan dan Koordinator Sistem Utilitas Sub Koordinator Ventilasi, Pencahayaan,
Pengendalian kebisingan, dan Transportasi vertikal

dr. A.A Ayu Indah Cynthia Dewi Ni Wayan Sri Wahyuni, S.Tr.Kes I Ketut Astika Febri Wirantawan, A.Md. Farm
NIP. NIP. 197106181993032004 NIP.