FORM MONITORING

Ventilasi
No Ruangan Kondisi
(baik/rusak) Kebersihan (Y/T) suhu kelembapan (%)
1 Layanan Infeksius
2 Layanan Umum dan Tindakan
3 Laboratoium
4 Layanan Gigi
5 PTRM
6 Loket
7 Farmasi
8 KIA
9 R.Kapus
10 R.TU
11 R.Steril
12 PDP/VCT/IMS
13 Layanan Konseling Terpadu
14 Layanan Imunisasi/KB
15 Gudang Obat
16 R. Dokumen
17 R. Staff
18 Aula
sound level meter lux meter
Kebisingan Pencahayaan

(dB) (Lux)
FORM MONITORING TRANSPORTASI VERTIKAL

NO TRANSPORTASI VERTIKAL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Tangga Lantai 2
1 Tangga Tidak Licin
2 Terdapat stiker penanda arah
3 Tidak ada lubang
Tangga Lantai 3
1 Tangga Tidak Licin
2 Terdapat stiker penanda arah
3 Tidak ada lubang
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31