FORMULIR

DAFTAR TILIK

D3KB 28.16.01/FM -1/D3KB/SPMI Revisi 01 TGL : 7/10/19

Hal : 1 of 11

DAFTAR TILIK
PEMERIKSAAN FISIK

Nilailah setiap kinerja yang diamati menggunakan skala sebagai berikut :

0 Tidak dilakukan : Jika tindakan tidak dilakukan
1 Kurang benar : Jika tindakan dilakukan namun kurang tepat
2 Benar : Jika tindakan dilakukan benar

PENILAIAN
NO KOMPONEN
0 1 2
A. PERSIAPAN ALAT
1. Baki beralas
2. Bak Instrumen
3. Pen Light
4. Tongue Spatel
5. Korentang
6. Stetoskop
7. Hammer / Raflek Patella
8. Bengkok
9. Tisu
10. 2 buah kom tertutup
11. Kapas sublimat
12. Air DTT
13. Kom terbuka (untuk menaruh tissue)
14. Baskom berisi larutan klorin 0,5 %
15. Perlak dan alasnya
16. Handscoon steril
 FORMULIR

DAFTAR TILIK

D3KB 28.16.01/FM -1/D3KB/SPMI Revisi 01 TGL : 7/10/19

Hal : 2 of 11

Nilai : 32
B. TINDAKAN
1. Memberikan salam, memperkenalkan diri serta menjelaskan
tujuan dan prosedur tindakan pada keluarga/pasien
2. Mencuci tangan
3. Mengatur posisi pasien (tidur terlentang)
4. Memeriksa bagian kepala
Inspeksi : bentuk, warna rambut , adanya lesi   atau tidak,
kebersihan rambut dan kulit kepala

Palpasi : adanya pembengkakan/penonjolan

5. Muka
 Simetris
 Oedema
 Pucat
6. Mata
 Simetris
 Konjungtiva
 Sklera
 Gerakan pupil
7. Hidung (pemeriksaan menggunakan penlight)
 Letak Septum
 Polip
 Secret
 Kebersihan hidung
8. Telinga
 Simetris
 Kebersihan
 FORMULIR

DAFTAR TILIK

D3KB 28.16.01/FM -1/D3KB/SPMI Revisi 01 TGL : 7/10/19

Hal : 3 of 11

 Pengeluaran cairan
9. Mulut
 Bibir : simetris, warna bibir, stomatitis
 Gigi : karang gigi,caries, kelengkapan, radang gusi, warna
 Lidah : kebersihan, stomatitis
 Palatum : labioskizis, palatoskizis, labiopalatoskizis
 Tonsil : ada pembengkakan/tidak
10. Leher
Lakukan inspeksi dan palpasi
 Kelenjar Thyroid
Lakukan palpasi dengan cara pemeriksa melakukan
palpasi pada leher pasien dengan menggunakan jari
telunjuk dan jari tengah sambil klien disuruh menelan
 Kelenjar getah bening
Lakukan palpasi dengan cara pemeriksa melakukan
palpasi menggunakan jari telunjuk dan jari tengah pada
daerah dibelakang telinga bagian bawah
11. Dada
a. Inspeksi dada posterior dan anterior dengan benar
 atur posisi pasien
 bentuk dada
 pergerakan dada
 warna kulit dada

b. Palpasi
Ekspansi pernafasan : Kesimetrisan
 Letakkan kedua telapak  tangan secara datar pada
anterior, sisi dan posterior
 FORMULIR

DAFTAR TILIK

D3KB 28.16.01/FM -1/D3KB/SPMI Revisi 01 TGL : 7/10/19

Hal : 4 of 11

 Anjurkan tarik nafas

Amati : normal bila gerakan tangan simetris

Taktil fremitus
 Letakkan tangan sama dengan cara pemeriksaan
ekspansi dada
 anjurkan pasien menyebut tujuh-tujuh / enem-enam
 rasakan getaran
Kurang bergetar : pleura effusion, pneumothoraks
 lakukan pada seluruh permukaan dada
(atas,bawah,kiri,kanan,  depan,belakang)
c. Perkusi
Dengan cara mengetukan ujung jari atau jari telunjuk
langsung ke dinding dada, sedangkan cara tidak langsung
dengan cara meletakkan satu jari pada dinding dada dan
mengetuknya dengan jari tangan lainnya yang dimulai dari
atas ke bawah dan kanan atau ke kiri dengan
membandingkannya
d. Auskultasi :
Paru –paru : bunyi ronkhi, wheezing
Jantung :
Normal : Lub Dub
Bunyi Jantung tambahan : Murmur
 Tempat mendengarkan :
Mitral : linea midklavikula kiri 
Trikuspidalis : linea sternal kiri 
Aorta : linea sternal kanan 
Pulmonalis : linea sternal kiri 
e. Pemeriksaan payudara (untuk pasien wanita)
 FORMULIR

DAFTAR TILIK

D3KB 28.16.01/FM -1/D3KB/SPMI Revisi 01 TGL : 7/10/19

Hal : 5 of 11

Inspeksi dan palpasi pada daerah mamae dengan meraba

bagian dalam sampai pangkal payudara dan daerah ketiak
untuk mengetahui adanya massa/ tidak
12. Abdomen
a. Inspeksi
Ukuran, bentuk abdomen, massa dan adanya pembuluh
darah
b. Palpasi
 Nyeri tekan
 Adanya benjolan
 Keadaan organ : pembesaran hepar, lien, ascites
c. Perkusi : keempat kuadran abdomen
d. Auskultasi : adanya bising usus
frekuensi bising usus normalnya bisa berkisar antara 5
hingga 30 kali per menit.
13. Melakukan pemeriksaan ekstremitas bawah :
- Edema (pada pretibia, sirkum maleolus, dorsal pedis)
- Varises
14. Pemeriksaan Genitalia
- Mendekatkan bengkok/nierbeken yang akan digunakan di
dekat pasien, membuka penutup kom
- Mengatur posisi pasien
- Memasang perlak dan alasnya pada bokong pasien
- Mencuci tangan 6 langkah
- Memakai handscoon
- Membersihkan alat genitalia :
Wanita : labia mayor, labia minor, klitoris sampai perineum
Pria : bersihkan dengan arah melingkar dari meatus
keluar, min 3x
 FORMULIR

DAFTAR TILIK

D3KB 28.16.01/FM -1/D3KB/SPMI Revisi 01 TGL : 7/10/19

Hal : 6 of 11

- Inspeksi : warna, luka, varises, benjolan , pengeluaran :

cairan lain, warna, banyak, bau
- Palpasi (pada pasien wanita)
* kelenjar skene
* kelenjar bartholin : pembengkakan, nyeri
15. Pemeriksaan Anus
- Menganjurkan pasien untuk miring kiri dengan posisi sims
- Meregangkan daerah anus
- Memeriksa apakah terdapat haemoroid/wasir
- Menggulung perlak pada saat posisi pasien miring
- Merapikan alat
- Melepaskan handscoon secara terbalik dan merendamnya
kedalam larutan klorin 0,5 % selama 10 menit
- Mencuci tangan 6 langkah
16. Membantu pasien untuk duduk bersila di tengah tempat tidur
17. Melakukan pemeriksaan pinggang di daerah lumbal III :
- Nyeri ketuk pinggang
19. Pasien dianjurkan duduk dipinggir tempat tidur dengan kaki
terjuntai
20. Melakukan pemeriksaan reflek patella dengan cara mengetuk
tendon kedua patella sebelah kanan dan kiri
21. Merapikan pasien
22. Membereskan alat
23. Mencuci tangan 6 langkah
Nilai : 46
C. Sikap
1. Teruji melaksanakan tindakan secara sistematis
2. Teruji melaksanakan tindakan secara hati-hati
3. Teruji menjaga privasi pasien
 FORMULIR

DAFTAR TILIK

D3KB 28.16.01/FM -1/D3KB/SPMI Revisi 01 TGL : 7/10/19

Hal : 7 of 11

4. Teruji mendokumentasikan hasil pemeriksaan

Nilai : 8
Total Nilai : 128
Nilai Akhir : A+(2.B)+C x 100 =
132

8. Membersihkan badan, dengan menggunakan air bersih,

bersihkan area tubuh yang terdapat kotoran seperti darah,
feses atau muntahan.
9. Merapikan rambut dengan sisir rambut
10. Mengganti balutan bila ada balutan dan bekas plester
dihilangkan dengan bensin atau larutan yang lain sesuai
dengan peraturan RS
11. Memakaikan kain panjang, menempatkan pada posisi tidur,
supinasi, menutup mata, lengan menyilang diabdomen.
Rapikan tempat tidur seperti setelah mandi
12. Meletakkan jenazah pada kain kafan, ikatkan kasa/perband
atau pengikat yang lain dibawah dagu dan sekitar kepala
untuk menjaga agar dagu tetap tertutup. Juga ikat
pergelangan tangan bersama menyilang diatas abdomen
dan kedua pergelangan kaki diikat dengan perband
13. Menutup jenazah dengan kain penutup mayat
14 Mengisi lengkap formulir jenazah (nama, jenis
kelamin,tanggal/jam meninggal, dsb)
15. Mengikat label pada kaki jenazah
16 Membawa jenazah ke kamar mayat oleh petugas sesuai
peraturan rumah sakit
 FORMULIR

DAFTAR TILIK

D3KB 28.16.01/FM -1/D3KB/SPMI Revisi 01 TGL : 7/10/19

Hal : 8 of 11

17 Membereskan peralatan
18. Melepas sarung tangan, merendam dalam larutan klorin
0,5% selama 10 menit
19. Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir
20. Melakukan dokumentasi tindakan yang telah dilakukan
D. Sikap
1. Sopan
2. Hati-hati
3. Tenang
4. Tidak tergesa-gesa
Total Nilai : jumlah skor x 100 = ........
48
 FORMULIR

DAFTAR TILIK

D3KB 28.16.01/FM -1/D3KB/SPMI Revisi 01 TGL : 7/10/19

Hal : 9 of 11

DAFTAR TILIK
MERAPIKAN TEMPAT TIDUR DENGAN PASIEN DI ATASNYA

No Komponen Nilai
0 1 2
A. Persiapan alat
1 Sarung Tangan
2 Masker
3 Sprei kecil/stik laken
4 Perlak
5 Ember atau kantong plastic sebagai kantong cucian
Total nilai : 10
B. Langkah – langkah
1 Memberi salam, memperkenalkan diri dan menjelaskan
prosedur tindakan yang akan dilakukan
2 Mencuci tangan
3 Menyusun alat tenun dengan urutan dari bawah : seprei
kecil, perlak
4 Memakai Masker dan sarung tangan
5 Merapikan tempat tidur sebelah kanan :
Memiringkan pasien ke kiri
6 Menggulung sprei kecil ke tengah hingga batas punggung
pasien
7 Menggulung perlak ke tengah hingga batas punggung
 FORMULIR

DAFTAR TILIK

D3KB 28.16.01/FM -1/D3KB/SPMI Revisi 01 TGL : 7/10/19 Hal : 10 of

11

pasien
8 Membersihkan &merapikan kembali sprei besar
9 Memasang perlak dan sprei kecil
10 Merapikan tempat tidur sebelah kiri :
Memiringkan pasien ke kanan
11 Merapikan dengan cara yg sama seperti tersebut di atas
12 Merapikan pasien
13 Melepas sarung tangan
14 Mencuci tangan
Total Nilai : 28
C. Teknik
1 Teruji melaksanakan secara sistematis dan berurutan
2 Teruji menjaga privacy pasien
Total Nilai : 4
Total Nilai : (A+(2.B)+C) x 100
70
 FORMULIR

DAFTAR TILIK

D3KB 28.16.01/FM -1/D3KB/SPMI Revisi 01 TGL : 7/10/19 Hal : 11 of

11