FORMULIR

DAFTAR TILIK

D3KB 28.16.01/FM -1/D3KB/SPMI Revisi 01 TGL : 7/10/19 Hal : 1 of 11

DAFTAR TILIK ANTENATAL CARE (ANC)

Nilailah setiap kinerja yang diamati menggunakan skala sebagai berikut :

0 Tidak dilakukan : Jika tindakan tidak dilakukan
1 Kurang benar : Jika tindakan dilakukan namun kurang tepat
2 Benar : Jika tindakan dilakukan benar

PENILAIAN
NO KOMPONEN
0 1 2
A. PERSIAPAN ALAT
1. Baki dengan stetoskop
2. Tensi meter dan stetoskop
3. Laenec / monoaural
4. Thermometer
5. Botol berisi air sabun, air klorin dan air bersih
6. Hammer / Raflek Patella
7. Bengkok (2 buah untuk menaruh urine dan sampah)
8. Botol urine
9. Kapas sublimat
10. Kom steril yang tertutup
11. Kom terbuka (untuk menaruh tissue)
12. Perlak dan alasnya
13. Baju bumil
14. Bak steril (untuk menaruh handscoon steril)
15. Hand scoun steril ( 1 pasang )
16. Tempat sampah
17. Jam tangan
18. Tissue
19. Timbang berat badan dan pengukur tinggi badan (stature
meter)
20. Metlin
21. LILA
Score : 42
B. LANGKAH - LANGKAH
1. Pasien datang disambut dengan ramah
2. Mengucapkan salam dan mempersilahkan pasien duduk
3. Memperkenalkan diri ( pasien-pasien & bidan–pasien )
4. Menginformasikan kepada pasien tentang prosedur
 FORMULIR

DAFTAR TILIK

D3KB 28.16.01/FM -1/D3KB/SPMI Revisi 01 TGL : 7/10/19 Hal : 2 of 11

pemeriksaan yang akan dijalaninya serta tujuan dilakukan

pemeriksaan tersebut
5. Meminta persetujuan dari pasien disertai dengan
penandanganan informed consent
6. Melakukan anamnesa (pengkajian data subyektif)
7. a. Identitas
 Nama (suami & istri)
 Umur (suami & istri)
 Pendidikan (suami & istri)
 Pekerjaan (suami & istri)
 Suku/bangsa (suami & istri)
 Agama (suami & istri)
8. b. Menanyakan Keluhan Utama
9. c. Riwayat kehamilan
 Riwayat Menstruasi (menarche, HPHT, lamanya,
banyaknya, siklus menstruasi, disminorea)
 Tes Kehamilan
 Pergerakan janin
 Keluhan yang dirasakan selama hamil (mual, muntah,
panas menggigil, dll)
 Pola makan (menu, frekuensi, perubahan pola makan)
 Pola eliminasi (BAK & BAB)
 Pola aktivitas sehari- hari
 Imunisasi
 Kontrasepsi yang pernah digunakan
10. d. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
 Riwayat jumlah kehamilan
 Jumlah anak hidup
 Jumlah kelahiran premature
 Jumlah keguguran
 Jenis persalinan dan penolong persalinan
 Komplikasi kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
11. e. Riwayat kesehatan
 Riwayat kesehatan
 Riwayat kesehatan keluarga
 Prilaku kesehatan
12. f. Riwayat Sosial
 Status perkawinan
 FORMULIR

DAFTAR TILIK

D3KB 28.16.01/FM -1/D3KB/SPMI Revisi 01 TGL : 7/10/19 Hal : 3 of 11

 Respon ibu dan keluarga terhadap kehamilan

 Dukungan keluarga
 Keluarga yang tinggal serumah
 Kebudayaan dan adat istiadat yang mempengaruhi
kehamilan
13. Pasien dianjurkan ganti baju untuk dilakukan pemeriksaan dan
pemeriksa memberikan botol urine, bengkok serta tissue
dengan memberikan penjelasan (cara menaruh urine di botol
dan cebok yang bersih)
14. Sementara pasien ganti baju, pemeriksaan menyiapkan alat
untuk pemeriksaan kehamilan dan dekatkan alat ke tempat
pemeriksaan
15. Mencuci tangan 6 langkah
16. Pasien kembali dari ganti pakaian, ambil botol urine dan beri
label nama pasien
17. Melakukan pemeriksaan Tinggi Badan dan Berat Badan
18. Pasien dianjurkan untuk naik ketempat tidur untuk dilakukan
pemeriksaan
19. Menyiapkan ruangan (jendela, sampiran, dll) dirapikan
20. Melakukan pengukuran LILA
21. Melakukan pemeriksaan Tekanan darah (pasien dianjurkan
untuk berbaring)
22. Melakukan pemeriksaan suhu, nadi, dan pernafasan
23. Melakukan pemeriksaan head to toe
Kepala
 Kulit kepala
 Distribusi rambut
 Kebersihan kepala
24. Muka
 Oedema
 Pucat
 Cloasma gravidarum
25. Mata
 Simetris
 Konjungtiva
 Sklera
 Pupil ( pemeriksaan menggunakan senter)
26. Hidung ( pemeriksaan menggunakan senter )
 Polip
 FORMULIR

DAFTAR TILIK

D3KB 28.16.01/FM -1/D3KB/SPMI Revisi 01 TGL : 7/10/19 Hal : 4 of 11

 Secret
27. Telinga
 Simetris
 Kebersihan
 Pengeluaran cairan
28. Mulut
 Tonsil
 Kebersihan
 Caries tidak
29. Leher
Melakukan inspeksi dan palpasi :
 Kelenjar Thyroid
Lakukan palpasi dengan cara pemeriksa melakukan
palpasi pada leher pasien dengan menggunakan jari
telunjuk dan jari tengah sambil klien disuruh menelan
 Kelenjar getah bening
Lakukan palpasi dengan cara pemeriksa melakukan
palpasi menggunakan jari telunjuk dan jari tengah pada
daerah dibelakang telinga bagian bawah
30. Dada (Pemeriksaan payudara)
Pemeriksaan inspeksi dan palpasi pada daerah mamae
dengan meraba bagian dalam sampai pangkal payudara dan
daerah ketiak untuk mengetahui adanya massa/ tidak
31. Abdomen
a. Inspeksi
Bentuk abdomen, ada/ tidaknya luka operasi bekas SC,
linae dan striae
b. Palpasi
Jika usia kehamilan < 20 minggu :
1. Pemeriksa menghadap ke arah muka pasien
2. Pasien tidur terlentang dengan kaki di tekuk
3. Uterus diketengahkan dengan 2 tangan, setelah fundus
uteri di dapat difiksasi
4. Ukur fundus dengan tangan dan tentukan usia
kehamilan
Jika usia kehamilan > 20 minggu :
Leopold I
 Pegang uterus dengan kedua tangan kemudian uterus
diketengahkan
 Letakkan sisi lateral telunjuk kiri pada puncak fundus
 FORMULIR

DAFTAR TILIK

D3KB 28.16.01/FM -1/D3KB/SPMI Revisi 01 TGL : 7/10/19 Hal : 5 of 11

uteri
 Ukur tinggi fundus uteri dengan metlin. Jarak dari
Fundus Uteri sampai pinggir atas simfisis (Mc Donald)
 Posisi kaki pasien lurus
 Kemudian,
 Posisi kaki pasien ditekuk sehingga membentuk sudut
45 derajat
 Letakkan ujung telapak tangan kanan dan kiri pada
fundus uteri
Rasakan bagian janin dengan meraba secara lembut dan
menggoyangkan tangan kanan-kiri bergantian (bila teraba
tidak bulat, lunak dan tidak melenting disebut bokong
sedangkan bila teraba bulat, keras dan melenting disebut
kepala)
32. Leopold II
 Posisi kaki pasien ditekuk sehingga membentuk sudut
45 derajat
 Letakkan telapak tangan kanan anda pada dinding
perut sebelah kiri pasien dan telapak tangan kiri anda
pada dinding perut sebelah kanan pasien
 Tekan secara bergantian perut sebelah kiri dan kanan
pasien
 Raba dengan menggeser telapak tangan
 Tentukan bagian apa yang teraba di sebelah kiri dan
kanan pasien (Bila teraba lurus, panjang seperti papan
disebut punggung dan bila teraba bagian-bagian kecil
disebut ekstremitas kaki dan tangan)
33. Leopold III
 Posisi kaki pasien seperti Leopold II
 Letakkan telapak tangan kiri di atas fundus uteri untuk
menahan fundus
 Letakkan ibu jari dan jari lain tangan kanan pada
dinding perut bagian bawah (segmen bawah uterus)
 Gerakkan secara lembut untuk menentukan bagian
terbawah janin (bila teraba bulat, keras dan melenting
disebut kepala belum masuk PAP/dan tidak melenting
disebut kepala sudah masuk PAP sedangkan bila
teraba tidak bulat, lunak dan tidak melenting disebut
bokong)
34. Leopold IV (hanya dilakukan bila bagian terendah sudah
 FORMULIR

DAFTAR TILIK

D3KB 28.16.01/FM -1/D3KB/SPMI Revisi 01 TGL : 7/10/19 Hal : 6 of 11

masuk PAP)
 Posisi kaki pasien diluruskan
 Pemeriksa menghadap ke arah kaki pasien
 Letakkan ujung jari-jari kedua tangan di pinggir atas
simfisis
 Pertemukan kedua ibu jari kiri dan kanan kemudian
raba dinding bawah uterus
 Perhatikan sudut yang terbentuk (konvergen atau
divergen)
 Letakkan ibu jari dan jari lain tangan kiri pada bagian
terbawah janin (presentasi kepala) upayakan
memegang bagian kepala
 Fiksasi bagian tersebut ke arah PAP
 Letakkan jari-jari tangan kanan untuk menilai seberapa
jauh bagian terendah sudah masuk PAP (per-LIMA-an)
35. Mendengarkan DJJ
 Posisi kaki pasien diluruskan
 Meletakkan leanec pada punctum maksimum (DJJ
yang jelas terdengar), bedakan antara bunyi jantung
janin dan bising usus. Bila sulit mendengar DJJ,
pindahkan Laenec pada 3 jari di bawah pusat
 Mendengarkan DJJ menggunakan leanec dan tangan
kanan memegang arloji sedangkan tangan kiri
memegang nadi pasien
 Menghitung DJJ selama 1 menit.
 Menutup kembali bagian perut dengan pakaian ibu dan
merapikan pasien

36. Melakukan pemeriksaan ekstremitas bawah :

- Edema (pada pretibia, sirkum maleolus, dorsal pedis)
- Varises
37. Pemeriksaan Genetalia
- Dekatkan bengkok/nierbeken yang akan digunakan di
dekat pasien, membuka penutup kom
- Atur posisi pasien
- Memasang perlak dan alasnya pada bokong pasien
- Cuci tangan dan keringkan
- Pakai sarung tangan
- Bersihkan labia mayor, labia minor, klitoris sampai
perineum
 FORMULIR

DAFTAR TILIK

D3KB 28.16.01/FM -1/D3KB/SPMI Revisi 01 TGL : 7/10/19 Hal : 7 of 11

- Inspeksi :
* luka parut pada perineum
* vulva : warna, luka, varises
* pengeluaran pervaginam : flour albus/cairan lain, warna,
banyak, bau
- Palpasi
* kelenjar skene
* kelenjar bartholin : pembengkakan, nyeri
38. Pemeriksaan Anus
- Anjurkan pasien untuk miring kiri dengan posisi sims
- Kedua daerah anus diregangkan
- Periksa apakah terdapat haemoroid/wasir
39. Menggulung perlak pada saat posisi pasien miring
40. Membuang kapas bekas vulva hygiene ke tempat sampah
infeksius
41. Mencuci sarung tangan pada bak yang berisi larutan chlorin
0,5%, melepaskan sarung tangan secara terbalik dan
merendam selama 10 menit
42. Menutup kom dan merapihkan alat
43. Mencuci tangan dan keringkan tangan
44. Merapihkan pasien
45. Membantu pasien untuk duduk bersila di tengah tempat tidur
46. Melakukan pemeriksaan pinggang di daerah lumbal III :
- Nyeri ketuk pinggang
47. Pasien dianjurkan duduk dipinggir tempat tidur dengan kaki
terjuntai
48. Melakukan pemeriksaan reflek patella dengan cara mengetuk
tendon kedua patella sebelah kanan dan kiri
49. Pasien dipersilahkan mengganti baju dan pemeriksa
merapikan tempat tidur
Score : 98
Nilai : A + 2.B x 100 =
238
 FORMULIR

DAFTAR TILIK

D3KB 28.16.01/FM -1/D3KB/SPMI Revisi 01 TGL : 7/10/19 Hal : 8 of 11

DAFTAR TILIK
PEMERIKSAAN HB, URIN REDUKSI DAN PROTEIN
NO. KOMPONEN
PEMERIKSAAN HAEMOGLOBIN SECARA SAHLI
A. PERSIAPAN ALAT
1. Hemometer
2. Bak berisi larutan clorine 0,5 %
3. Pipet Haemoglobin dan pipa kecil alat pengaduk
4. Jarum
5. Tissue
6. Kapas suntik
7. Botol berisi larutan HCL dengan pipet
8. Botol berisi aquadest dengan pipet
9. Buku catatan
10. Bengkok
11. Sarung tangan
Score : 22
B. LANGKAH PEMERIKSAAN
1. Mempersilahkan pasien duduk dihadapan pemeriksa
2. Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan yang akan
dilakukan
3. Mencuci tangan 6 langkah dan memakai handscone
4. Mengisi tabung hemometer dengan larutan HCL sampai
angka 2
5. Membersihkan dengan kapas kering ujung jari manis tangan
kiri atau kanan pasien
6. Menusuk ujung jari yang sudah dibersihkan dengan jarum
(jangan menusuk pada jari telunjuk atau ibu jari)
7. Tetesan darah pertama dihapus dengan kapas
8. Menghisap darah dengan pipet haemoglobine sampai garis
angka 20 mm
9. Memasukkan pipet yang berisi darah kedalam tabung
hemoglobine dan keluarkan darah tersebut ke dalam tabung
yang berisi HCL
10. Membilas pipet dengan cara menghisap asam HCL yang
jernih dari tabung tersebut 2 -3 x
11. Mengaduk asam HCL dan darah agar bersenyawa dengan
alat pengaduk
12. Meneteskan aquades ke dalam tabung tersebut setetes demi
setetes sambil diaduk sampai terjadi persamaan warna dari
 FORMULIR

DAFTAR TILIK

D3KB 28.16.01/FM -1/D3KB/SPMI Revisi 01 TGL : 7/10/19 Hal : 9 of 11

standar permanen yang ada pada alat tersebut

13. Setelah tercampur selama 5 menit baca hasilnya (dalam gram
%) dengan cara di depan cahaya yang terang (jangan
membelakangi cahaya)
14. Catat hasil pemeriksaan
Score : 26
PEMERIKSAAN PROTEIN DALAM URINE
A. PERSIAPAN ALAT
1. Botol tempat urine
2. Lampu spiritus
3. Tabung kimia 2 buah
4. Asam cuka 6 %
5. Korek api
6. Corong
7. Kertas saring
8. Sarung tangan
Score : 16
B. LANGKAH PEMERIKSAAN
1. Menjelaskan tujuan pemeriksaan yang akan dilakukan
2. Pasien diminta untuk BAK dan urine ditampung dalam botol
yang sudah disediakan (jika sediaan urin sudah ada lanjutkan
ke langkah selanjutnya)
3. Mencuci tangan 6 langkah
4. Memakai handscone
5. Memperhatikan apakah urine keruh atau jernih
6. Bila keruh urine di saring dengan kertas penyaring
7. Tetesan pertama dibuang, urine jernih di tampung dalam
tabung kimia (reagen)
8. Mengisi kedua tabung kimia (reagen) dengan urine masing–
masing 2 ml, salah satu tabung sebagai bahan perbandingan
pemeriksaan
9. Memanaskan salah satu tabung yang berisi urine di atas nyala
api lampu spirtus sampai mendidih, kemudian teteskan
sampai 2 -3 tetes asam cuka 6 % dilihat, selanjutkan
panaskan lagi
10. Membandingkan urine yang sudah dipanaskan dengan urine
yang ada dalam tabung untuk perbandingan pemeriksaan.
11. Membaca hasil dengan menilai :
- Negatif : bila tidak ada keruhan
Positif (+) : ada keruhan sedikit tanpa butir – butir
 FORMULIR

DAFTAR TILIK

D3KB Hal : 10 of
28.16.01/FM -1/D3KB/SPMI Revisi 01 TGL : 7/10/19
11

Positif (++) : keruhan mudah dili hat dan tampak Butir-butir

dalam keruhan tersebut.
Positif (+++) : jelas keruh dan berkeping-keping
Positif (++++) : sangat keruh dan keruhan berkeping-keping
besar atau bergumpal-gumpal
Nilai : 22
Nilai Pemeriksaan Proteinuri : A+(2.B) x 100 =………………
68
PEMERIKSAAN GULA DALAM URINE
A. PERSIAPAN ALAT
1. Botol tempat urine
2. Lampu spirtus
3. Pipet untuk benedict reagen
4. Tabung kimia 2 buah
5. Sarung tangan
Nilai : 10
B. LANGKAH PEMERIKSAAN
1. Jelaskan tujuan tindakan kepada pasien
2. Pasien diminta untuk BAK dan ditampung dalam botol tempat
urine yang sudah disediakan (jika sediaan urin sudah ada
lanjutkan ke langkah selanjutnya)
3. Mencuci tangan 6 langkah
4. Memakai handscone
5. Memasukkan 2,5 cc reagen benedict kedalam tabung kimia
dan teteskan urine 3-4 tetes
6. Memanaskan tabung kimia tersebut di atas lampu spiritus
selama 2 menit atau memasukan tabung kimia tersebut ke
dalam air mendidih selama 5 menit, kemudian di kocok.
7. Membaca hasilnya dengan menilai :
Negatif : bila tidak ada perubahan
Positif ( + ) : bila hijau kekuning-kuningan
Positif (++ ) : bila kuning
Positif ( +++ ) : bila orange
Positif ( ++++) : bila merah bata
8. Mencatat hasil pemeriksaan
9. Menjelaskan pada pasien tentang hasil pemeriksaan yang
telah dilakukan
10. Memberikan konseling mengenai tanda-tanda bahaya
kehamilan, persiapan persalinan, gizi ibu hamil, kapan waktu
 FORMULIR

DAFTAR TILIK

D3KB Hal : 11 of
28.16.01/FM -1/D3KB/SPMI Revisi 01 TGL : 7/10/19
11

kontrol, dll
11. Memberikan obat kepada pasien dan menjelaskan cara
pemberian obatnya serta kegunaannya
12. Mengucapkan terima kasih kepada pasien
13. Mendokumentasikan seluruh hasil pemeriksaan dengan jelas
dan rapih
Score : 26
Nilai Pemeriksaan Gula dalam Urin : A+(2.B) x 100 =………
62