SURAT PERINTAH KERJA

Claim No. : 1402122100025

Claim Ref No. : AMC2112284-APP

PT Zurich Asuransi Indonesia Tbk

BENGKEL : ASTRA DAIHATSU TEGAL ( BENGKEL REKANAN Data TJH :
AUTHORIZED )
ALAMAT : JL. KOLONEL SUGIONO NO. 104
JAWA TIMUR INDONESIA
TEGAL

Kami kirimkan kendaraan untuk dilakukan perbaikan dengan data-data sebagai berikut :

Tertanggung / TJH pihak III : PT. ADIRA DINAMIKA MULTI FINANCE AREA Polis No. : S090220000344
JAWA TENGAH (MV4) QQ KHAERUL HADI SE I
Merk Kendaraan : XPANDERCROSS1.5RF AT Tipe Kendaraan : MULTI PURPOSE VEHICLE
No. Polisi : G1749MD Tahun : 2021
No. Rangka : MK2NCXTARMJ003088 No. Mesin : 4A91KAB5436
O.R. : IDR 300,000 (1x) D.O.L : 1 Desember 2021

Detail Kerugian Kategori

1. Crosmmember Depan Bawah Radiator REPAIR

2. B/P Radiator REPLACEMENT

3. Bumper Depan REPLACEMENT

4. Bumper Depan SPAREPART

5. Condensor AC + Freon AC SPAREPART

6. Radiator + Air Radiator SPAREPART

7. Shround Fan SPAREPART

Atas kerjasama yang baik, kami ucapkan terima kasih.

Jakarta, 04 December 2021 Note : SPK ini berlaku 1 minggu

s e j a k t a n g g a l
Hormat kami, khaerul hadi dikeluarkan.
Handphone 1
Menyetujui, Surveyor, 087736236600 PE R HATIAN
ESTIMASI / KWITANSI HARAP DIKIRIM KE
Handphone 2 PT Zurich Asuransi Indonesia Tbk PALING
082135018456 LAMBAT TGL :

Note :
( ) ( ) Cek Bag Depan
Nama Jelas Nama Jelas

WEBWO00000000 v4.0.1 - WO0201000IA v2.0.2

Note : Pengajuan tambahan/banding harap hubungi :

Inspector : Pak Dedek
Email : dedek.mardiansah@zurich.co.id dan desksurveyor@zurich.co.id
Phone / WA : 085266620405 & 081379026669

Mohon bantuannya disetiap pengajuan tambahan harap di Reply All dari email sebelumnya ya dan
melampirkan SPK awal, KSR dan Photo Kerusakan sesuai KSR/estimasi