PERUMDA AIR MINUM TIRTA UMBU

KABUPATEN NIAS

SURAT PERMOHONAN LANGGANAN

No. Pendaftaran : 011232711 Tanggal SPL : 14/04/2023

Nama Pemohon : ELMAN IKHTIAR RONALDO WARUWU Alamat Pemohon : JL. MERDEKA

Telp. Pemohon : 082287316056

Nama Pemilik : ELMAN IKHTIAR RONALDO WARUWU Alamat Pasang : MERDEKA 102 102/102
Kel.Hiliweto Gido, Kabupaten Nias
Telp. Pemilik : / 082287316056 Sumatera Utara, 22871
Penggunaan Air : Usaha
Status Bangunan : Siap dihuni Wilayah Pasang : UNIT KABUPATEN NIAS

Luas Bangunan : m2 No KTP : 1204062303990009

Jumlah Jiwa : 7

Nias , 14 April 2023

Penerima Pemohon

Karya Yanti Harefa ELMAN IKHTIAR RONALDO

Denah Lokasi (Dibuat oleh calon pelanggan)

Rekomendasi dari wilayah :

1. Tapping dari Pipa diameter ....................................
2. Tekanan Air : Baik / Cukup Baik / Tidak Baik (Coret yang tidak perlu)
3. Perlu / Tidak Perlu tambahan jaringan distribusi (Coret yang tidak perlu)
4. ..........................................................................
KABAG ADM/KEUANGAN
Keterangan :
1. Lembar untuk calon pelanggan;
1. Lembar untuk Bagian Hubungan Langganan; Atinia Telaumbanua, SE
1. Lembar untuk Bagian Perencanaan Teknik.