FORMULIR PENDAFTARAN , UKT DAN KUKKIWON TAHUN 2024

Nama Lengkap : RAFID NAUVAL MULYAWAN

Tempat Lahir : DURI Tanggal Lahir : 04 MEI 2006

Jenis Kelamin : L / P Gol Darah : Tingggi/Berat : 170 cm 66 kg

……………………… ………

Nama Pelatih : FAHRUDDIN AZMI

Nama Club/Dojang : PROAZMI TAEKWONDO CLUB

Alamat Lengkap : JL. KARYA KASIH KOMPLEK BUKIT JOHOR MAS BLOK K NO.22

KEL.PANGKALAN MASHYUR KEC MEDAN JOHOR

Kode Pos : 20143

………………………………………………………………………………………………………………

Pekerjaan : PELAJAR
……………………..………….….………
Mobile Phone
0851-6117-9523 ID T CON RAFID06 Email : RNMULYAWAN@GMAIL.COM
1
Sertifikasi
GEUP 1 Nomor : 2308020008837 Tanggal Terbit : 06 AGUSTUS 2023
UKT:
Sertifikasi
Nomor : Tanggal Terbit :
Pemutihan: …………………………………………… …………………………………..

* Catatan Persyaratan yang Belum

1) Biaya UKT Rp.
Lengkap :
Rp.
* * Boleh / Tidak Boleh Mengikuti
TOTAL PEMBAYARAN Rp.
Kegiatan
Rekomendasi Pengkab/Pengkot T.I.
Tanda Tangan Peserta
( Tanda Tangan dan Stempel )

Pas Photo
3x4

Background Merah

Pengkab/Pengkot : ……………………………………………………….
Paraf :
* Tanggal Pendaftaran : Nama :
…………………………………….. ……………………………………………………….

* Yang Menerima : Jabatan :

…………………………………….. ……………………………………………………….
* Diisi Oleh Bagian Pendaftaran
Catatan :
1 Biaya Pendaftaran di Transfer ke Rekening BCA, No Rek : 8645129594 a/n Siti Nursaadah
2 Formulir diisi lengkap dan benar menggunakan huruf balok dengan melampirkan fotocopy persyaratan dan dokumen
pendukung lainnya, diserahkan saat registrasi ulang dengan memperlihatkan dokumen aslinya.
3 Formulir pendaftaran dan bukti transfer di email ke alamat taekwondopengprovsumut@gmail.com
paling lambat tanggal 17 Januari 2024. Panitia berhak menolak keikutsertaan peserta yang terlambat melakukan
pendaftaran atau tidak dapat melengkapi persyaratan program

PERSYARATAN PESERTA :
1 Biaya Pendaftaran
2 Rekomendasi Pengkab/Pengkot T.I.
3 Sertifikat GEUP / DAN Kukkiwon
4 Surat Keterangan Sehat dari Dokter
 FORMULIR PENDAFTARAN , UKT DAN KUKKIWON TAHUN 2024

Nama Lengkap : VAREL ANUGRAH HILMI

Tempat Lahir : MEDAN Tanggal Lahir : 03 AGUSTUS 2007

Jenis Kelamin : L / P Gol Darah : Tingggi/Berat : 163 cm 47 kg

……………………… ………

Nama Pelatih : FAHRUDDIN AZMI

Nama Club/Dojang : PROAZMI TAEKWONDO CLUB

Alamat Lengkap : JL. KARYA AMAL. GG AMAL MAKMUR

KEL.PANGKALAN MASHYUR KEC MEDAN JOHOR

Kode Pos : 20144

………………………………………………………………………………………………………………

Pekerjaan : PELAJAR
……………………..………….….………
Mobile Phone
0821-8048-1791 ID T CON VAREL07 Email : ANUGRAHVAREL965@GMAI.COM
1
Sertifikasi
GEUP 1 Nomor : 161202016233 Tanggal Terbit : 31 JANUARI 2021
UKT:
Sertifikasi
Nomor : Tanggal Terbit :
Pemutihan: …………………………………………… …………………………………..

* Catatan Persyaratan yang Belum

1) Biaya UKT Rp.
Lengkap :
Rp.
* * Boleh / Tidak Boleh Mengikuti
TOTAL PEMBAYARAN Rp.
Kegiatan
Rekomendasi Pengkab/Pengkot T.I.
Tanda Tangan Peserta
( Tanda Tangan dan Stempel )

Pas Photo
3x4

Background Merah

Pengkab/Pengkot : ……………………………………………………….
Paraf :
* Tanggal Pendaftaran : Nama :
…………………………………….. ……………………………………………………….

* Yang Menerima : Jabatan :

…………………………………….. ……………………………………………………….
* Diisi Oleh Bagian Pendaftaran
Catatan :
1 Biaya Pendaftaran di Transfer ke Rekening BCA, No Rek : 8645129594 a/n Siti Nursaadah
2 Formulir diisi lengkap dan benar menggunakan huruf balok dengan melampirkan fotocopy persyaratan dan dokumen
pendukung lainnya, diserahkan saat registrasi ulang dengan memperlihatkan dokumen aslinya.
3 Formulir pendaftaran dan bukti transfer di email ke alamat taekwondopengprovsumut@gmail.com
paling lambat tanggal 17 Januari 2024. Panitia berhak menolak keikutsertaan peserta yang terlambat melakukan
pendaftaran atau tidak dapat melengkapi persyaratan program

PERSYARATAN PESERTA :
1 Biaya Pendaftaran
2 Rekomendasi Pengkab/Pengkot T.I.
3 Sertifikat GEUP / DAN Kukkiwon
4 Surat Keterangan Sehat dari Dokter
 FORMULIR PENDAFTARAN , UKT DAN KUKKIWON TAHUN 2024

Nama Lengkap : CHRISTIAN ARIEL GEOFREYS MANALU

Tempat Lahir : MEDAN Tanggal Lahir : 04 JANUARI 2009

Jenis Kelamin : L / P Gol Darah : Tingggi/Berat : 170 cm 74 kg

……………………… ………

Nama Pelatih : FAHRUDDIN AZMI

Nama Club/Dojang : PROAZMI TAEKWONDO CLUB

Alamat Lengkap : JL. PERJUANGAN KOMPLEK TAMAN CITRA MANDIRI BLOK M NO.2

KELURAHAN DELITUA

Kode Pos : 20355

………………………………………………………………………………………………………………

Pekerjaan : PELAJAR
……………………..………….….………
Mobile Phone
0852-7326-5515 ID T CON ARIEL2009 Email : MANALUTIAN049@GMAIL.COM
1
Sertifikasi
GEUP 1 Nomor : 180904010712 Tanggal Terbit : 07 MARET 2021
UKT:
Sertifikasi
Nomor : Tanggal Terbit :
Pemutihan: …………………………………………… …………………………………..

* Catatan Persyaratan yang Belum

1) Biaya UKT Rp.
Lengkap :
Rp.
* * Boleh / Tidak Boleh Mengikuti
TOTAL PEMBAYARAN Rp.
Kegiatan
Rekomendasi Pengkab/Pengkot T.I.
Tanda Tangan Peserta
( Tanda Tangan dan Stempel )

Pas Photo
3x4

Background Merah

Pengkab/Pengkot : ……………………………………………………….
Paraf :
* Tanggal Pendaftaran : Nama :
…………………………………….. ……………………………………………………….

* Yang Menerima : Jabatan :

…………………………………….. ……………………………………………………….
* Diisi Oleh Bagian Pendaftaran
Catatan :
1 Biaya Pendaftaran di Transfer ke Rekening BCA, No Rek : 8645129594 a/n Siti Nursaadah
2 Formulir diisi lengkap dan benar menggunakan huruf balok dengan melampirkan fotocopy persyaratan dan dokumen
pendukung lainnya, diserahkan saat registrasi ulang dengan memperlihatkan dokumen aslinya.
3 Formulir pendaftaran dan bukti transfer di email ke alamat taekwondopengprovsumut@gmail.com
paling lambat tanggal 17 Januari 2024. Panitia berhak menolak keikutsertaan peserta yang terlambat melakukan
pendaftaran atau tidak dapat melengkapi persyaratan program

PERSYARATAN PESERTA :
1 Biaya Pendaftaran
2 Rekomendasi Pengkab/Pengkot T.I.
3 Sertifikat GEUP / DAN Kukkiwon
4 Surat Keterangan Sehat dari Dokter
 FORMULIR PENDAFTARAN , UKT DAN KUKKIWON TAHUN 2024

Nama Lengkap : RIDWAN NURFANDI LUBIS

Tempat Lahir : MEDAN Tanggal Lahir : 21 FEBRUARI 2009

Jenis Kelamin : L / P Gol Darah : Tingggi/Berat : 165 cm 54 kg

……………………… ………

Nama Pelatih : FAHRUDDIN AZMI

Nama Club/Dojang : PROAZMI TAEKWONDO CLUB

Alamat Lengkap : PERUM PUTRI DELI MARKISA 1 NO.42

NAMORAMBE DELISERDANG

Kode Pos : 20356

………………………………………………………………………………………………………………

Pekerjaan : PELAJAR
……………………..………….….………
Mobile Phone
0812-6578-1654 ID T CON RIDWAN09 Email : ISMAILEFENDI599@GMAIL.COM
1
Sertifikasi
GEUP 1 Nomor : 2301020005560 Tanggal Terbit : 06 AGUSTUS 2023
UKT:
Sertifikasi
Nomor : Tanggal Terbit :
Pemutihan: …………………………………………… …………………………………..

* Catatan Persyaratan yang Belum

1) Biaya UKT Rp.
Lengkap :
Rp.
* * Boleh / Tidak Boleh Mengikuti
TOTAL PEMBAYARAN Rp.
Kegiatan
Rekomendasi Pengkab/Pengkot T.I.
Tanda Tangan Peserta
( Tanda Tangan dan Stempel )

Pas Photo
3x4

Background Merah

Pengkab/Pengkot : ……………………………………………………….
Paraf :
* Tanggal Pendaftaran : Nama :
…………………………………….. ……………………………………………………….

* Yang Menerima : Jabatan :

…………………………………….. ……………………………………………………….
* Diisi Oleh Bagian Pendaftaran
Catatan :
1 Biaya Pendaftaran di Transfer ke Rekening BCA, No Rek : 8645129594 a/n Siti Nursaadah
2 Formulir diisi lengkap dan benar menggunakan huruf balok dengan melampirkan fotocopy persyaratan dan dokumen
pendukung lainnya, diserahkan saat registrasi ulang dengan memperlihatkan dokumen aslinya.
3 Formulir pendaftaran dan bukti transfer di email ke alamat taekwondopengprovsumut@gmail.com
paling lambat tanggal 17 Januari 2024. Panitia berhak menolak keikutsertaan peserta yang terlambat melakukan
pendaftaran atau tidak dapat melengkapi persyaratan program

PERSYARATAN PESERTA :
1 Biaya Pendaftaran
2 Rekomendasi Pengkab/Pengkot T.I.
3 Sertifikat GEUP / DAN Kukkiwon
4 Surat Keterangan Sehat dari Dokter
 FORMULIR PENDAFTARAN , UKT DAN KUKKIWON TAHUN 2024

Nama Lengkap : TEUKU MUHAMMAD KIRAN ANGGI

Tempat Lahir : MEDAN Tanggal Lahir : 19 JUNI 2010

Jenis Kelamin : L / P Gol Darah : Tingggi/Berat : 159 cm 42 kg

……………………… ………

Nama Pelatih : FAHRUDDIN AZMI

Nama Club/Dojang : PROAZMI TAEKWONDO CLUB

Alamat Lengkap : JL KARYA DARMA KOMPLEK ANUGERAH ASRI NO.37

MEDAN JOHOR

Kode Pos : -
………………………………………………………………………………………………………………

Pekerjaan : PELAJAR
……………………..………….….………
Mobile Phone
0813-7016-3232 ID T CON TMKIRAN2010 Email : KIRANANGGI26@GMAIL.COM / ANCEROSLINA@GM
1

Sertifikasi
POOM 1 Nomor : 09834353 Tanggal Terbit : 28 JUNI 2022
UKT:
Sertifikasi
Nomor : Tanggal Terbit :
Pemutihan: …………………………………………… …………………………………..

* Catatan Persyaratan yang Belum

1) Biaya UKT Rp.
Lengkap :
Rp.
* * Boleh / Tidak Boleh Mengikuti
TOTAL PEMBAYARAN Rp.
Kegiatan
Rekomendasi Pengkab/Pengkot T.I.
Tanda Tangan Peserta
( Tanda Tangan dan Stempel )

Pas Photo
3x4

Background Merah

Pengkab/Pengkot : ……………………………………………………….
Paraf :
* Tanggal Pendaftaran : Nama :
…………………………………….. ……………………………………………………….

* Yang Menerima : Jabatan :

…………………………………….. ……………………………………………………….
* Diisi Oleh Bagian Pendaftaran
Catatan :
1 Biaya Pendaftaran di Transfer ke Rekening BCA, No Rek : 8645129594 a/n Siti Nursaadah
2 Formulir diisi lengkap dan benar menggunakan huruf balok dengan melampirkan fotocopy persyaratan dan dokumen
pendukung lainnya, diserahkan saat registrasi ulang dengan memperlihatkan dokumen aslinya.
3 Formulir pendaftaran dan bukti transfer di email ke alamat taekwondopengprovsumut@gmail.com
paling lambat tanggal 17 Januari 2024. Panitia berhak menolak keikutsertaan peserta yang terlambat melakukan
pendaftaran atau tidak dapat melengkapi persyaratan program

PERSYARATAN PESERTA :
1 Biaya Pendaftaran
2 Rekomendasi Pengkab/Pengkot T.I.
3 Sertifikat GEUP / DAN Kukkiwon
4 Surat Keterangan Sehat dari Dokter
 FORMULIR PENDAFTARAN , UKT DAN KUKKIWON TAHUN 2024

Nama Lengkap : LUTFIAH AZAHRA

Tempat Lahir : MEDAN Tanggal Lahir : 14 DESEMBER 2006

Jenis Kelamin : L / P Gol Darah : Tingggi/Berat : 164 cm 48 kg

……………………… ………

Nama Pelatih : FAHRUDDIN AZMI

Nama Club/Dojang : PROAZMI TAEKWONDO CLUB

Alamat Lengkap : JL KARYA BAKTI GG.MADRASAH

KEL. PANGKALAN MASYHUR KEC. MEDAN JOHOR

Kode Pos : 20143

………………………………………………………………………………………………………………

Pekerjaan : PELAJAR
……………………..………….….………
Mobile Phone
0858-3024-3285 ID T CON LUTFIAH06 Email : LUTHFIAAZAHRA14@ICLOUD.COM
1

Sertifikasi
DAN Kukkiwon 1 Nomor : 05764272 Tanggal Terbit : 28 JUNI 2022
UKT:
Sertifikasi
Nomor : Tanggal Terbit :
Pemutihan: …………………………………………… …………………………………..

* Catatan Persyaratan yang Belum

1) Biaya UKT Rp.
Lengkap :
Rp.
* * Boleh / Tidak Boleh Mengikuti
TOTAL PEMBAYARAN Rp.
Kegiatan
Rekomendasi Pengkab/Pengkot T.I.
Tanda Tangan Peserta
( Tanda Tangan dan Stempel )

Pas Photo
3x4

Background Merah

Pengkab/Pengkot : ……………………………………………………….
Paraf :
* Tanggal Pendaftaran : Nama :
…………………………………….. ……………………………………………………….

* Yang Menerima : Jabatan :

…………………………………….. ……………………………………………………….
* Diisi Oleh Bagian Pendaftaran
Catatan :
1 Biaya Pendaftaran di Transfer ke Rekening BCA, No Rek : 8645129594 a/n Siti Nursaadah
2 Formulir diisi lengkap dan benar menggunakan huruf balok dengan melampirkan fotocopy persyaratan dan dokumen
pendukung lainnya, diserahkan saat registrasi ulang dengan memperlihatkan dokumen aslinya.
3 Formulir pendaftaran dan bukti transfer di email ke alamat taekwondopengprovsumut@gmail.com
paling lambat tanggal 17 Januari 2024. Panitia berhak menolak keikutsertaan peserta yang terlambat melakukan
pendaftaran atau tidak dapat melengkapi persyaratan program

PERSYARATAN PESERTA :
1 Biaya Pendaftaran
2 Rekomendasi Pengkab/Pengkot T.I.
3 Sertifikat GEUP / DAN Kukkiwon
4 Surat Keterangan Sehat dari Dokter
 FORMULIR PENDAFTARAN , UKT DAN KUKKIWON TAHUN 2024

Nama Lengkap : FAHRUDDIN AZMI

Tempat Lahir : MEDAN Tanggal Lahir : 09 FEBRUARI 1990

Jenis Kelamin : L / P Gol Darah : O Tingggi/Berat : 168 cm 76 kg

………………………

Nama Pelatih : TAUFIK R WALLAD

Nama Club/Dojang : PROPHECY CLUB

Alamat Lengkap : JL KARYA JAYA GG.KARYA 14 MUSTAFA RAYA AL KAUTSAR NO.1

MEDAN JOHOR

Kode Pos : -
………………………………………………………………………………………………………………

Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA

……………………..………….….………
Mobile Phone
0852-7026-0209 ID T CON AZMI80 Email : AZMIDOANK80@GMAIL.COM
1

Sertifikasi
DAN Kukkiwon 3 Nomor : 05422463 Tanggal Terbit : 21 November 2016
UKT:
Sertifikasi
Nomor : Tanggal Terbit :
Pemutihan: …………………………………………… …………………………………..

* Catatan Persyaratan yang Belum

1) Biaya UKT Rp.
Lengkap :
Rp.
* * Boleh / Tidak Boleh Mengikuti
TOTAL PEMBAYARAN Rp.
Kegiatan
Rekomendasi Pengkab/Pengkot T.I.
Tanda Tangan Peserta
( Tanda Tangan dan Stempel )

Pas Photo
3x4

Background Merah

Pengkab/Pengkot : ……………………………………………………….
Paraf :
* Tanggal Pendaftaran : Nama :
…………………………………….. ……………………………………………………….

* Yang Menerima : Jabatan :

…………………………………….. ……………………………………………………….
* Diisi Oleh Bagian Pendaftaran
Catatan :
1 Biaya Pendaftaran di Transfer ke Rekening BCA, No Rek : 8645129594 a/n Siti Nursaadah
2 Formulir diisi lengkap dan benar menggunakan huruf balok dengan melampirkan fotocopy persyaratan dan dokumen
pendukung lainnya, diserahkan saat registrasi ulang dengan memperlihatkan dokumen aslinya.
3 Formulir pendaftaran dan bukti transfer di email ke alamat taekwondopengprovsumut@gmail.com
paling lambat tanggal 17 Januari 2024. Panitia berhak menolak keikutsertaan peserta yang terlambat melakukan
pendaftaran atau tidak dapat melengkapi persyaratan program

PERSYARATAN PESERTA :
1 Biaya Pendaftaran
2 Rekomendasi Pengkab/Pengkot T.I.
3 Sertifikat GEUP / DAN Kukkiwon
4 Surat Keterangan Sehat dari Dokter