FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA

PORSENI XVII
PAC IPNU IPPNU KECAMATAN WULUHAN

Nama : ………………………………………………………………
TTL : …………………………………………………………….…
No. HP : ……………………………………………………….………
Alamat : ……………………………………………………………….
Delegasi* : ……………………………………………………………….
Peserta Jenis Lomba** :

No
Cabang Olahraga Cabang Seni

1 Volly Ball Da’i/Da’iyah

2 Futsal Cover Sholawat
3 Badminton Paduan suara
4 Catur Mobile Legends
5 Diba’iyah
6 Berzanji
7 MTQ
8

………..,…................ 2022
3
x
4

(…………………………..)
Nama Lengkap Peserta
Ket :
 Coret yang tidak perlu
 Centang Satu Jenis Perlombaan yang diikuti
 1 Formulir hanya digunakan untuk 1 perlombaan
 FORMULIR PENDAFTARAN OFFICIAL
PORSENI XVII
PAC IPNU IPPNU KECAMATAN

Nama : ………………………………………………………………
TTL : …………………………………………………………….…
No. HP : ……………………………………………………….………
Alamat : ……………………………………………………………….
Delegasi* : ……………………………………………………………….
Official Jenis Lomba** :

No
Cabang Olahraga Cabang Seni

1 Volly Ball Da’i/Da’iyah

2 Futsal Cover Sholawat
3 Badminton Paduan suara
4 Catur Mobile Legends
5 Diba’iyah
6 Berzanji
7 MTQ
8

………..,…................ 2022
3
x
4

(…………………………..)
Nama Lengkap Official
Ket :
 Coret yang tidak perlu
 Centang Satu Jenis Perlombaan yang diikuti
 1 Formulir hanya digunakan untuk 1 perlombaan
 SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ...................................................

TTL : ..................................................

Alamat : ..................................................

Memberikan izin kepada Putra/Putri kami :

Nama : ..................................................

TTL : ...................................................

Alamat : ..................................................

Delegasi : ...................................................

Untuk dapat mengikuti kegiatan PORSENI (Pekan Olahraga dan Seni) XVII yang
diselenggarakan oleh PAC IPNU - IPPNU Kecamatan Wuluhan pada :

Hari : Minggu - Selasa

Tanggal : 25 - 27 Desember 2022

Tempat : SMP & SMK 08 Ma’arif NU Kepel

Demikian izin ini saya buat dengan sebenar-benarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Yang bersangkutan

Orang Tua / Wali Peserta Lomba

(..............................................) (..............................................)
 SURAT RIWAYAT SAKIT

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ..................................................

Jenis Kelamin : ..................................................

Delegasi : ..................................................

Alamat : ..................................................

Berdasarkan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan oleh dokter, saya telah di diagnosa
memiliki penyakit ....................................... dengan menyertakan bukti surat dokter yang
terlampir.

Demikian surat keterangan ini saya buat, untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Wuluhan,....................................2022

(..................................................)
Nama Peserta Lomba

*NB : SURAT INI DAPAT DI CETAK APABILA DIPERLUKAN*

Contoh Surat Mandat.

PIMPINAN RANTING
IKATAN PELAJAR NAHDLATUL ULAMA
IKATAN PELAJAR PUTRI NAHDLATUL ULAMA
PELAJAR
Sekretariat:Jl. Pahlawan No. 186 (gedung MWC NU) wuluhan Telp. 082230040751-081615063585

SURAT MANDAT
05/PR/SM/7455/XX/XI/2022

Bismillahirrahmannirrohim
Yang Bertanda tangan di bawah ini:

Nama : AHMAD REKAN

TLL : Jember, 16 Juli 1999
Jabatan : Ketua PR IPNU Pelajar
Alamat : Pelajar – Wuluhan

Nama : SITI REKANITA

TLL : Jember, 16 Juli 2000
Jabatan : Ketua PR IPPNU Pelajar
Alamat : Pelajar - Wuluhan

Dengan ini memandatkan nama-nama yang terlampir untuk mengikuti Pekan

Olahraga dan Seni XVII (PORSENI XVII) yang di selenggarakan oleh PAC IPNU
IPPNU Kecamatan Wuluhan pada tanggal 25 – 27 Desember 2022 di SMP & SMK 08
Ma’arif NU Kepel.

Demikian surat mandat ini Kami buat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Wallahul muwafiq ila aqwamit thoriq
Wuluhan, 22 Jumadil Akhir 1444 H
17 November 2022 M

PIMPINAN RANTING
IKATAN PELAJAR NAHDLATUL ULAMA
IKATAN PELAJAR PUTRI NAHDLATUL
ULAMA PELAJAR

AHMAD REKAN SITI REKANITA

Ketua IPNU Ketua IPPNU
PIMPINAN RANTING
IKATAN PELAJAR NAHDLATUL ULAMA IKATAN PELAJAR PUTRI NAHDLATUL

Sekretariat:Jl. Pahlawan No. 186 (gedung MWC NU) wuluhan Telp. 082230040751-081615063585

Lampiran Surat Mandat PORSENI XVII

Nomor : 05/PR/SM/7455/XX/XI/2022

DAFTAR PESERTA PORSENI XVII

(PR IPNU IPPNU PELAJAR)

NO Nama Peserta TTL Alamat Jenis Lomba Ket

Contoh Surat Rekomendasi.

DINAS PENDIDIKAN KOTA PELAJAR

SEKOLAH DASAR 13 PELAJAR
PELAJAR - KOTA
Sekretariat:Jl. Pahlawan No. 186 (gedung pelajar) kota Telp. 082230040751-081615063511

SURAT REKOMENDASI
05/SR/SD/8899/XX/XI/2022

Bismillahirrahmannirrohim
Yang Bertanda tangan di bawah ini:

Nama : AHMAD REKAN, S.Pd

NIP 1235678950596889
Jabatan : Kepala Sekolah SD 13 Pelajar
Alamat : Pelajar – Wuluhan

Dengan ini merekomendasikan nama-nama yang terlampir untuk mengikuti Pekan

Olahraga dan Seni XVII (PORSENI XVII) yang di selenggarakan oleh PAC IPNU
IPPNU Kecamatan Wuluhan pada tanggal 25 – 27 Desember 2022 di SMP & SMK 08
Ma’arif NU Kepel.

Demikian surat rekomendasi ini Kami buat untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.
Wallahul muwafiq ila aqwamit thoriq
Wuluhan, 17 November 2022
Kepala Sekolah

AHMAD REKAN, S.Pd

Lampiran Surat Rekomendasi PORSENI XVII
Nomor : 05/SR/SD/8899/XX/XI/2022

DAFTAR PESERTA PORSENI XVII

(SD 13 PELAJAR)

NO Nama Peserta TTL Kelas Jenis Lomba Ket