PT. NARIZA TEKNIK INSPEKS! [2] Safety Inspection, Certification General & Technical Services NT]. LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN DAN PENGUJIAN INSTALASI! PROTEKS! KEBAKARAN Nomor Laporan : 001/IPK/NTI/II/2023. Pemilik/Gedut PT Bunda Medik ‘Alamat “J. Teuku Ci No, 21, Jakarta Pusat Lokasi Unit Gedung RSU Bunda Jakarta Jenis Pemeriksaan :Instalasi Proteksi Kebakaran Penggunaan Bangunan : Rumah Sakit Instalatir : =: Alamat Instalatir - Tahun Pembuatan 2 2016 Jumlah lantai : 9 Lantai + Basement |Luas Bangunan : £9,000 m* Tinggi Bangunan 2 28m? Konstruksi Bangunan : Permanen Status Riksa Uji © Berkala ‘Tanggal Pemeriksaan No. Izin Pengesahan lama 2 20 Februari 2023 38/11.15/31/1.836/2016 Nama PJK3: 2 PT Natiza Teknik inspeksi Nama Ahli K3 RIVNANDA HAFIZ SEPRIZKI SKP Abii No. 5/96/AS.02.01/1/2021 ‘SKP Perusahaan '5/912/AS.02.01/XIN/2021 Fukan Exclusive Radin inten Kav. 18 Radin ten No, 80 ‘ren Sanit Jakarta Timur 13440 ‘Tela 021) 28596244, mal nareatechiamal.com Website: narzeech cod \ SH Dipindai dengan CamScannerfukan Exclusive Radin nen Kav. 18. JL Rad ten HN, 80 Duren Saw, Jsata Tur 13440 Telp (021) 28596244 Ema naztech@gmal com Webste-nazatech ok PT. MAPIZA TEKNIK INSPEKSI Safety Inspection, Certification General & Technical Services NTT Utamakan Kesehatan dan Keselamatan Kerja Laporan Hast! Pemeriksaan ini harap disimpan dengan baik di perusahaan tempat dilakukannya pemeriksann agar dapat ditunjukkan atau diperlihatkan kepada Abli Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. 1. DASAR HUKUM PEMERIKSAAN DAN PENGUJIAN 1) Undang Undang No 1 tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja 2) Peraturan Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi 1 No. Per 04/1AEN/1980 tentang ‘yarat-syarat Pemasangan dan Pemoliharaan Alat Pemiadam Api Ringan 3) Peraturan Menteri Tenaga Kerja RL. No, Per.02/MEN/1983 tentang Instalasi Alarm Kebakaran Automatik 4) Keputusan Menteri Tenaga Kerja RI No. Kep.186/MEN/1999. tentang Unit Penanggulangan Kebakaran di Tempat Kerja, 8) __Instruksi Menteri Tenaga Kerja No. Ins. 1/M/BW/1997 tentang Pengawasan Khusus 3 Penanggulangan Kebokaran 6) Peraturan Menteri Tenaga Kerja Ri. No. Per.02/MEN/1992 tentang Tata Cara Penunjukan, Kewajiban dan Wewenang Ahli Keselamatan dan Kesehatan Kerja 7) Peraturan Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi RI, No. Per.04/MEN/1995 tentang Perusahaan Jasa Keselamatan dan Kesehatan Kerja LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN & PENGUJIAN BERKALA INSTALAS| PROTEKSIKEBAKARAN No. 001/IPK/NTI/IN72023, Il. DATAPEMERIKSA DAN PENGUJI 1, Nama Perusehaan :PT Bunda Medik 2. Alamat Perusahaan : Jl. Teuku Cik Dito No. 21, Jakarta Pusat 3. No. SKP Perusahaan + 5/912/AS.02.01/X1V/2021 4, Tanggal SKP Perusahaan :15 Desember 2021 5. Nama AnliK3P.Kebakaran = RIVNANDA HAFIZ SEPRIZKI 6. No, SKP Ahli K3 P. Kebakaran = 5/96/AS.02.01/2021 7. Tanggal SKP Abi K3 PK :29 Januari 2021 Ml. DATAUMUM. 1. Nama Gedung / Bangunan —_: Gedung RSU Bunda Jakarta 2. AlamatPerusahaan ‘JL Teuku Cik Ditiro No. 21, Jakarta Pusat 3. Penggunaan bangunan Rumah Sakit 4, Nama Pemilik/ Pimpinan /Dir PT. Bunda Medik 5. Instalatir ts 6. Alamat instalatir » 7. Statur Riksa Uji = Berkala 8. Tanggal Riksa Uji 20 Februari 2023 9. No, Surat Keterangan/Berkala: 38/11.15/31/1.836/2016 Dipindai dengan CamScannerPT. NARIZA TEKNIK INSPEKS! (3 Safety Inspection, Certification General & Technical Services NTT IV. DATA BANGUNAN 1. Luas fahan 14.738 m* 2. Luas bangunan 9,000 m* 3. Konstruksi Bangunan Permanen. Struktur utama Beton Bertulang Strukturlantal Beton Bertulang Dinding luar Bata Ringan. Dinding dalam (penyekat) Bata Ringan. Rangka plapond Galvalum Penutup plapond Gypsum Rangka atap Baja dan Beton Penutup atap Polycarbonat dan Beton 4, Tinggi bangunan : 28m 5, Jumlah lantai 2 Qlantai + Basement 6. Jumlah Luas Lantai re 7. Dibangun tahun : 2016 8. Klasifikasi Risiko Kebakaran —: Sedang 9. Perlengkapan proteksi kebakaran 8.1 (vy) Alat Pemadam Api Ringan; 8.2 (x) _Instalasi Alarm Kebakaran Otomatik 8.3 (v) _Instalasi Hydrant; 8.4 (x) _Instalasi Sprinkler 8.5 (x) _Instalasi Khusus *) 86 (v)Sarana Evekuasi \V. _ JENIS PEMERIKSAAN DAN PENGUJIAN Jenis Pemeriksaan dan Pengujian yang diakukan : 1) (¥) Pemeriksaan Dokumen; 2) (V) Pemeriksaan Visual; 3) (¥) Pengujian Peralatarv/instalasi, Catatan: 1,_PEMERIKSAAN DOKUMEN NO JENIS DOKUMEN. HASIL KETERANGAN, | Gambar Layout Gedung/perusahaan | Tidak ada 2_| Gambar instalasi Tidak ada | Sesuai, perlindungannya_ '3_| Dokumen Spesifikasi Peralatan Tidak ada e 2 4 | Dokumen Pemeliharaan ‘Tidak ada 2 2 _PukanExclohe Rate Ka. 18, 3 Radin ten No, 80 ‘ren Son ohata Timur 13440 1A LH Ea natatec@gml com Webste:arzatech cold Dipindai dengan CamScannerPT. NARIZATEKNIKINSPEXS! [3] Safety Inspection, Certification General & Technical Services. NTT 2._PEMERIKSAAN VISUAL DAN PENGUJIAN PERALATAN SPESIFIKASI TEKNIK INSTALASI ALARM KEBAKARAN OTOMATIK Beatie SK (A) No. PERALATAN MERK/MODEL | JUMLAH | STATUS | KETERANGAN 1_| Panel Kontro/MCFA NOTIFIER | 7 Buruk 2_| Announciator ~ | 3. | Detektor panas/ROR Buruk | Tidak diketahui Detekt 4 | ereenar 020P / Smoke Buruk | Tidak diketahui 5_| Detektor nyala/Fix = 6 | Detektor gas ; 7_|Tombol manual Buruk | Tidak diketahui 8 | Alarm bell Buruk_| Tidak diketahui 9 | Sinyal lampu afar Buruk | Tidak diketahui Catatan: DATA PEMASANGAN DAN PENGUJIAN INSTALASI ALARM DETEKTOR ALARM No. STATUS LOKAS! | ZONE [ROR] Fixed | Smoke | "PM |FISW. ect TTamp |] *) i 2 [s [4 s [e|7fe|o 10 Basement 1A Buruk Lantai1 2A Buruk Lantai 2 3A Buruk Lantai 3 4A Buruk Lantal 4 BA Buruk Lantai 5 6A Buruk Lantal 6 7A Buruk_ Lantal7 BA Buruk ‘antal 8 OA Buruk: ‘Lantal 9 70.8 Buruk Jumiah Gatatan: Dipindai dengan CamScannerPT. NARIZA TEKNIK INSPEKSI Safety Inspection, Certification General & Technical Services. NTT PEMERIKSAAN DAN PENGUJIAN INSTALASI FIRE ALARM DETEKTOR [ALARM | asi LOKAS! | TPM |_| He RoR | Fixed | Smoke fell [ Lamp 1 apa] 5 |e, 8) 9 | 1 Basement t Lantai 1 | tantal2— a) coy Lantais - Cantal a Lantai 5 Lantai7 Lanta 8 Lantai9 Cat ‘+ Pengujian/test detektordilakukan sebanyak 20% dar jumlah detektor terpasang ‘+ Pengujian/ test detektor sebanyak 20 % dilakukan mewakili setiap zona HASIL PEMERIKSAAN DAN PENGUJIAN INSTALASI ALARM. No, | PEMERIKSAAN/ esata HaSIL SYARAT ~ SYARAT 1 Tangs tejaPand ‘© MCFA dalam kondisi tidak Pvaaidn, = (MCA): terawat : + Panelindkatortdak dalam |, Secarabetkala kondisi standby ‘+ Kondisi Battery masih dalam Cee ee kondisi balk e panel indikator fungsi a ee agar selalu dalam oe kondisi standby © Respon time aktif panel 5 detik. setelah detektor diaktifkan | (hasil: MCFA tidak berfungs!) 2 | Test Alarm ~Detektor tidak diy berfungsi | + Tombol manual idek berfungsi | et ne | Alarm lokal tidak berfungsi cha ‘© General alarm tidakberfungsi | Birskukan + Audible dan Visble Alam tidak |“ pongetesan fungsi bberfungsi baik alarm secara rutin, ‘© Alamat penunjuk pada MCFA | ssecara konvensional | (hasil : Detektor, MCFA, Alarm Bell ‘dan Cahaya tidak Berfungsi ) _ 3 | interkoneksi Ketika Test interkoneksi ilakukan, setelah beberapa saat general alarm |v Harus dilakukan menyala pengetesan setara berkala (hasil: Detector, MCFA, Alarm Bell Interkoneksi tidak berfungs!) se ch de i Bae 8 Dipindai dengan CamScannerPT. MARIZA TEKNIK INSPLESE Safety Inspection, Certification General & Technical Services NTT PEMERIKSAAN7 NO. | _PENGUJIAN ae 4 | Test Open Circuit | Tidak dilakukan pengetesan 0 circuit pada ujung sister atari setlap zona dan tidak terkiat informasi pada indikator MCFA SYARAT ~ SYARAT (asi KESIMPULAN ¥ Sistem alarm otomats tidak berfungs! dan tidak memenuhi persyaratan keselamataan dan kesehatan kerja Catatan SSPESIFIKSASI INSTALASI HYDRANT Bentuk 66 - K (GC) NO. PERIHAL SPESIFIKASI STATUS | KETERANGAN 1.__| Sumber Air Baku Deep Well /PDAM | Baik ae 2 [GroundReservoar | 250m? _ “Baik 4,_| Siamese Conection Tbuah : Burk | Pompa Merk — : Geyser Pump Tahun :2016 Tekanan :8 Bar Model :$15-10 Kop :17m'/H 5. | PompaPacu/Jockey }H :60m. Buruk | Tidak Berfungsi 6. | Pompa Utama Buruk | Tidak Berfungsi Dipindai dengan CamScannerSPESIFIKSASI INSTALASI HYDRANT @._| Priming Tank _ i Kapasitas > 9, | Bejana Angin Perla: kg/em? S ___| PU kgfem* Pressure Rilief Valve | - : Test Valve Indikator Listik ¥ a V7. | Pilar/Hydrant Machin © | Malaman 48, | Hydrant indoor Machino {18 | Pabrik 21,5°x30m Catatan; be “TMI, PERLENGKAPAN HYDRANT | Jmi IDOR STATUS No. LOKASI TOUS IL | _OUT DOOR 25° [15 | 7 [HP [AM] SC 1 | Dalam Gedung v 3 Baik 2 | Halaman Luar v 3 a[3 Baik "JUMLAH PERLENGKAPAN HYDRANT GATATAN LOKAS! Indoor Pilar Hydrant | ydrane | Outdoor Hydrant 3 3 Halaman me Gedung 9 HASIL PERCOBAAN UNIT POMPA HYDRANT, NO |__POMPA START STOP KETERANGAN ‘Start dan stop ‘otomatis sesual 1. | Pompa Pacu Otomatis= @Bar | Oto/Men=10Bar | Sorton pressure switch Start otomatis 2. | Pompa Utama Otomatis= 7 Bar Manual ‘sesual pressure switch f bate ‘Start otomatis k 3. | diseveadangan | tomatis= 6 Bar Manual sesual pressure "Rn Echt nn ay 18. ai ten 1.00 = Dipindai dengan CamScannerPT MARIZA TEKNIK INSPEKSI ‘Safety Inspection, Certification General & Technical Services HASIL PERCOBAAN OPERASIONAL /UJI TEKANAN HYDRANT PERCOBAAN TEKANAN STATUS KETERANGAN | Standby 10 Bar Stanby cuanto ‘tk hydrant Tidak Dilakukan 2 tik hydrant Tidak Dilakukan nae Tidak Dilakukan | Kesimpulan + Potensi kebakatan dalam kategor! sedang, Herdasarkan Perhitungan standar SNI03-41745- |” 2000 adalat 114 m dan actual pada ground reservoir sebesar 250 m* + Sistem Instalasi Hydrant thdak berfungst dan tidak memenuhi persyaratan keselamataan | dan keschatan kerja tan ; > Box hydrant tidak boleh dalam keadaan terkune! | ‘© Box hydrant harus sering dirawat dan dipelihara agar kondisinya tidak rusak | ‘Hydrant sebaiknya dibuka/digunakan secara berkala/rutin agar tidak terjadi pengendapan | Jumpur pada system jaringan pemipaan, tidak terjadi korosi pada pilar hydrant. | SPESIFIKASI INSTALAS! SPRINKLER NO. PERIHAL SPESIFIKASI KETERANGAN Sumber Air Baku Deep Well / PDAM Bak Ground Reservoar 250m? Baik Siamese Conection Tbuah Buruk Pompa Merk :Geyser Pump Tahun Tekanan Model Kap 5. | Pompa Pacu/Jockey 4 ‘Buruk P Be partner Tekanan : 10 Bar ae { Pork :Motor Uistrik 200 HP Putm —:2.900 Rpm i P v Ss bili Dipindai dengan CamScannerPT. NARIZA TEKNIK INSPEKS! (4 Safety Inspection, Certification General & Technical Services SPESIFIKASI INSTALASI SPRINKLER PERIHAL | __ SPESIFIKASI KETERANGAN Pompa Merk Tahun Model | Kap | H | 6. | Pompa Cadangan ‘vekanen | Park | Putin | ‘ Pp _| __|v_ |_7._| Priming Tank a - Kapasitas = L —P : 8. | Bejana Angin P.Kera—: kg/em? - PLU: kg/em?_ 9. _| Pressure Rilief Valve 10,_| Test Valve 11._| Indikator Listik Terbuka 12._| Alarm Gong 13._| Pipa Hisap e 14.__| Pipa Penyalur Utama 15._| Pipa Tegak © 16._| Pipa Pembagl r 17.__| Pipa Cabang iT |_18._| Kepala Sprinkler Ve DATA PEMASANGAN PERLENGKAPAN SPRINKLER ‘JUMLAH PERLENGKAPAN SPRINKLER CATATAN KAS i Pendant Upright | _ Side Wall Basement Cantal | Lantai2 Lantala Lanta LantalS Baik Lantai 6 Lantai7 Lantai 8 Lantai 9 Dipindai dengan CamScannerPT MARIZA TEKNIK INSPEKS! ertfication General & Technical Services. NTT Safety Inspection, HASIL PERCODAAN UNIT POMPA “pomPA [START [stop | KETERANGAN PompaPacu | Otomatis = Bar| Oto/Man = Gar” | Tak Oiketahui 2 | Pompa Utama | Otomatis~ tar Manual Pompa 3 Diesel/cadangan Otomatis > Bar _ TEST TAP PIPA Status KETERANGAN No | i Tidak dilakukan Test Pengujian Instalasi Sprinkler: + Tidak dilakukan pengetesan, Kesimpulan ¥ Sistem Instalasi Sprinkler thdak berfungsi dan tidak memenuhi persyaratan keselamataan dan kesehatan kerja Catatan: ‘+ Instalasi sprinkler agar dilakukan pemeliharaan secara rutin ‘+ Dilakukan drain secara berkala untuk menghindari pengendapan kotoran pada instalasi dan kepala sprinkler ‘+ Menjaga kebersihan kepala sprinkler untuk menjaga kesesuainan sensitfitas terhadap sub standarnya DATA PEMASANGAN APAR FIRE EXTINGUISHER Wo] Lokasi Merk Jenis Type ral mt | Kondisi 1 | Bismen Dy Gommarorse:| age |. & Baik 4 | Lantait Do cremicatrowe | Age | a Baik | 5 | Lontai2 Peon 6602 asc | 3 Baik | [6 | tantais Dey Castes Powe] ABO |. 8 Bak | 7 | Lontaia Dy Gamal met: ABR |: 8 Bak 1 | 8 [tomas Parent Lage |. 8 ee | [9 [amare ee | ABO ste cee 10 | Lantai7 Dy Gameatrowe | anc: |--9 Pu 11 | Lontais ey Cheakcal Fewer |: Aa | 3 =| 12 | Lantai9 oe ae ld "fan chi Rt ra a, 18 Rainn. 80 “Been Son Jana 1902 TS sara Ca aeech@gmalcom Webee: rare col Dipindai dengan CamScannerPT. NARIZA TEKNIK INSPEKS! Safety Inspection, Certification General & Technical Services NT DATA PEMASANGAN APAR / FIRE EXTINGUISHER | Pemeriksaan APAR + Jumlah dan Radius Penempatan APAR sudah sesual yaitu 15 meter + Tinggi penempatan APAR 120 cm. | + Tanda segitiga penempatan APAR sudah terpasang + denis Media sudah sesuai dengan risiko kelas kebakaran di setiap tempat terpasangnya APAR Ukuran APAR sudah sesiai dengan tisiko kebakarannya Denah penempatan APAR sudah tersedia dan kodering tabung sudah jas Jarum penunjuk tekanan kerja tabung APAR di posisi warna hijau telat pada indikator ppengukur tekanan tabung APAR. Masa kadatluarsa media masih betlaku Masa pengujian tabung APAR masih 1 tahun lagi Kesimpulan ¥- Secara keseluruhan APAR: memenuhi persyaratan keselamataan dan kesehatan kerja Catatan*) ¥ Penempatan Alat Pemadam Api Ringan (APAR) harus semuanya diberi tanda segitiga imerah, ¥_Alat Pemadam Api Ringan (APAR) harus dilakukan pemeriksaan secara berkala dalam | jangka waktu 6 bulan dan 12 bulan, eriksa tekanan pada manometer PPeriksa / bolak balik APAR agar tepung tidak menggumpal atau padat. Jika masa kadarluarsa media sudah habis segera lakukan pengisian ulang/refil rs joie Dipindai dengan CamScanner| PT. NARIZA TEKNIK INSPEKSI Safety Inspection, Certification General & Technical Services. NTT [ KESIMPULAN HASIL PEMERIKSAAN INSTALASI PROTEKSI KEBAKARAN |. Telah dilaksanakan oleh Rivnanda Hafiz pada hari Selasa tanggal 20 Februari 2023 didapatkan hasil sebagal berikut: + Instalasi Hydrant dalam kondisi tidak berfungsi dengan balk = Instalasi Alarm dalam kondist tidak berfungsi dengan baik. = Alat Pemadam Api Ringan (APAR) dalam kondisi baik dan perlu ditambah, Dokumentasi terlampir. b. Kesimputan : Berdasarkan hasil pemeriksaan dan pengujian yang telah dilakukan bahwa Instalasi Proteksi Kebakaran Tidak Memenuhi Persyaratan Keselamatan dan Kesehatan Kerja. ¢. Syarat-syarat yang harus dipenuhi: - Fire Alarm dan Hydrant harus ada dan dalam kondisi stand by/aktif. ‘Agar selalu diadakan perawatan dan pemeliharaan dengan baik oleh petugas khusus perusahaan yang berpengalaman dibidang protekst kebakaran, - Jumlah dan Radius Penempatan APAR belum sesual aturan yang dijelaskan dalam Keputusan Menteri Tenaga Kerja RI No. Kep.186/MEN/1999 tentang Unit Penanggulangan Kebakaran di Tempat Kerja, yaitu harus tersedia set - Kondisi MCFA/Panel Kontrol tidak berfungsi.. - Kondisi Pompa Utama dan Pompa Pacu berfungsi ~_ Tidak tersedia Pompa Cadangan, harap segera dipasang - Kondisi MCFA/Panel Kontrol tidak berfungsi dan tidak memilki operator. - Pemakal/Pengguna Instalasi Proteksi Kebakaran bertanggung jawab tethadap pemeliharaan/perawatan. - Pemakai/Pengguna APAR bertanggung jawab terhiadap pemeliharaan/perawatannya. - Dilakukan pemeriksaan/pengujian berikutnya/berkala paling lama 1 (satu) tahun setelah pemeriksaan/pengujian dilakukan, yaltu pada bulan Februari 2024. jarak 15 meter. Jakarta, 27 Februari 2023, Pengawas Ketenagakerjaan Spesialis sete neneehumanar rman Dipindai dengan CamScannerPT. NARIZA TEKNIK INSPEKSI Safety Inspection, Certification General & Technical Services. NTI DAILY INSPECTION REPORT Konstrksi Tanggal 20 Februori 2023 Permanen Bangunan Perusahaan: PT. BUNDAMEDIK Penggunaan Rumah Sakit Bangunan Peralatan —:Instalasi proteksi kebakaran Jumlah Lantai 9 fantai-+ Basement twas, Tinggi ‘i 29. bangunan saul bangunan 7 | Harap selalu dllakukan Pompa | perawatarv/mainte hydrant nance secara berkala Harap selalu Cory ditakukan Pompa _| Petawatan/mainte ' Hydrant | nance secara berkala Dipindai dengan CamScannereen Ka. 18,5. Ran tn 89 Instalasi Pipa Hydrant | Marus selalu | ditakukan _pengecekan “|