DAFTAR ISI

C.2 Project Form Ijin Pelaksanaan

IP-1 Ijin Pelaksanaan
IP-2 Ijin Pelaksanaan Pengecoran Pile Cap
IP-3 Ijin Pelaksanaan Pengecoran Dinding
IP-4 Ijin Pelaksanaan Pengecoran Kolom
IP-5 Ijin Pelaksanaan Pengecoran Balok & Lantai
IP-6 Ijin Pelaksanaan Pemasangan Batu Bata/Celcon
IP-7 Ijin Pelaksanaan Plester
IP-8 Ijin Pelaksanaan Bobok Dinding & Pasang Pipa
IP-9 Ijin Pelaksanaan Keramik Area Toilet
IP-10 Ijin Pelaksanaan Tutup Plafon
IP-11 Ijin Pelaksanaan Pemasangan Dinding Gypsum
IP-12 Ijin Pelaksanaan Pemasangan Kaca
IP-13 Ijin Pelaksanaan Pemasangan Stone Cladding
IP-14 Ijin Pengeluaran Alat/Material
IP-15 Ijin Pelaksanaan Testing & Commisioning
IP-16 Ijin Pelaksanaan Screeding lantai
IP-17 Ijin Pelaksanaan Pengecoran
IP-18 Pasang Keramik Lantai
IP-19 Ijin Pelaksanaan Pemasangan Partisi Gypsum
IP-20 Ijin Pelaksanaan Pemasangan Wallpapers
IP-21 Ijin Pelaksanaan Pengecatan
IP-22 Ijin Pelaksanaan Karpet
IP-23 Ijin Pelaksanaan Lantai Vynil / Marble / Parquete
IP-24 Ijin Pelaksanaan Pemadatan Tanah
 NAMA & LOGO IJIN PELAKSANAAN
KONTRAKTOR ( IP )

Kepada : PT. Prosys Bangun Persada No . I. P :

Up. Pekerjaan :
Tanggal :

Dengan hormat,
Dengan ini kami memberitahukan bahwa kami akan melaksanakan pekerjaan tersebut dibawah ini dan
mohon izin untuk dapat dilaksanakan.

Pekerjaan / test :
Tanggal & Waktu :
Lokasi / elevasi :

NO. URAIAN PEKERJAAN KONTRAKTOR : PT . …………

Catatan Manajemen Konstruksi :

A : DISETUJUI B : DISETUJUI DENGAN CATATAN C: TIDAK DISETUJUI / AJUKAN KEMBALI

Diajukan Oleh Tanggal : Tanggal :

Kontraktor Jam : Manajemen Konstruksi Jam :
PT. Prosys Bangun Persada

……………………… Sambito Raharjo

(Project Manager) Construction Manager

Pemberian izin ini sama sekali tidak membebaskan tanggung jawab kontraktor atas pemenuhan dalam dokumen kontrak
 FORM CHECKLIST
NAMA & LOGO PENGECORAN
KONTRAKTOR PILE CAP

Kontraktor : Paket Pekerjaan :

Rencana Tanggal Pengecoran : No . I. P. :
Lokasi : ………………………………….. (denah terlampir) Supplier Beton :
Mutu beton : Site Mix / Ready Mix :
BAGIAN 1
ITEM CHECK - LIST PT………. PT……….
1 Stek Tiang
2 Posisi Pile Cap.
3 Dimensi dan Bentuk Pile Cap.
4 Kekuatan Formwork.
5 Selimut Beton
6 Elevasi Atas Pile Cap.
7 Diameter dan Jarak sengkang besi Pilecap
8 Diameter dan Jarak tulangan utama
9 Penumpu Pengekang.
10 Panjang dan Posisi Stek Kolom.
11 Stek yang diperlukan.
12 Kebersihan.
13 Peminggang.
14 Joint Constructction.
15 dan lain-lain.

BAGIAN 2
KETERGANTUNGAN DENGAN PEKERJAAN LAIN PT. ………………………….. PT……….

M/E :- LUBANG.
- SPARING.
- SLEAVE.

PERALATAN
- Vibrator - Penerangan.

- Concrete Pump.] - Levelling Water Pas.

- Concrete Bucket (TC) dan Tremie - Pelindung Cuaca

Diajukan Oleh Tanggal : Tanggal :
kontraktor Jam : Manajemen Konstruksi Jam :
PT. ………. PT. Prosys Bangun Persada

Sambito Raharjo
(Project Manager) Construction Manager

- Tanggal Pengecoran Aktual = - Dimulai Jam =

- No. Test Kubus Beton. = - Selesai Jam =
- Referensi Test Kubus Beton. = - Perkiraan Volume Beton =
- Kondisi Cuaca = - Volume Beton Actual =
- Kubus = - Slamp =
- Supervisor Cor = - Jumlah Tenaga =
Catatan Manajemen Konstruksi :

A : DISETUJUI B : DISETUJUI DENGAN CATATAN C: TIDAK DISETUJUI / AJUKAN KEMBALI

Pemberian izin ini sama sekali tidak membebaskan tanggung jawab kontraktor atas pemenuhan dalam dokumen kontrak
BACK TO MENU
 IJIN PELAKSANAAN
NAMA & LOGO PENGECORAN
KONTRAKTOR DINDING

Kontraktor : Paket Pekerjaan :

Rencana Tanggal Pengecoran : No . I. P. :
Lokasi : ………………………….(denah terlampir) Supplier Beton :
Mutu beton : Site Mix / Ready Mix :
BAGIAN 1
SEBELUM DINDING DITUTUP
ITEM CHECK - LIST PT. ……………………. PT. Prosys Engineers
1 Marking untuk posisi form work.
2 Kebersihan I
3 Ukuran dan type besi vertikal & horizontal.
4 Jumlah besi vertikal / horizontal & jarak.
5 Panjang penyambungan besi .
6 Penumpu / pengekang.
7 Stek yang diperlukan.
8 Opening yang diperlukan (ukuran, level dan -
posisi).
9 Selimut beton yang diperlukan.
10 dll.

BAGIAN 2
SETELAH DINDING DITUTUP
1 Ukuran dan kekuatan form work.
2 Mould Oil
3 Stabilitas dari form work dan support
4 Kebersihan II
5 Posisi pemberhentian beton.
6 dll.

Catatan : Sebelum bekisting / formwork ditutup, pekerjaan pada bagian I harus mendapat persetujuan dar MK.
KETERGANTUNGAN DENGAN PEKERJAAN LAIN (NSC) PT. Prosys Engineers International
M/E :- LUBANG.
- SPARING.
- SLEAVE.

PERALATAN
- Vibrator - Kubus /silinder test.
- Concrete Pump.] - Levelling Water Pas.
- Concrete Bucket (TC) dan Tremie - Pelindung Cuaca
- Penerangan.
Diajukan Oleh Tanggal : Tanggal :
Kontraktor Jam : Manajemen Konstruksi Jam :
PT. ………………. PT. Prosys Bangun Persada

Sambito Raharjo
( Project Manager ) Construction Manager

- Tanggal Pengecoran Aktual = - Dimulai Jam =

- No. Test Kubus Beton. = - Selesai Jam =
- Referensi Test Kubus Beton. = - Perkiraan Volume Beton =
- Kondisi Cuaca = - Volume Beton Actual =

Catatan Manajemen Konstruksi :

 A : DISETUJUI B : DISETUJUI DENGAN CATATAN C. TIDAK DISETUJUI / AJUKAN KEMBALI

Pemberian izin ini sama sekali tidak membebaskan tanggung jawab kontraktor atas pemenuhan dalam dokumen kontrak
BACK TO MENU
 IJIN PELAKSANAAN
NAMA & LOGO PENGECORAN
KONTRAKTOR KOLOM

Kontraktor : Paket Pekerjaan :

Rencana Tanggal Pengecoran : No . I. P. :
Lokasi : ………………………….(denah terlampir) Supplier Beton :
Mutu beton : Site Mix / Ready Mix :
BAGIAN 1
SEBELUM FORMWORK DITUTUP
ITEM CHECK - LIST PT. …………………….. PT. Prosys Engineers
1 Marking untuk posisi form work.
2 Kebersihan I
3 Ukuran dan type besi vertikal & horizontal.
4 Jumlah besi vertikal / horizontal & jarak.
5 Panjang & posisi penyambungan besi vertical.
6 Sengkang (jumlah, jarak & ukuran).
7 Stek yang diperlukan.
8 Selimut beton yang diperlukan.
9 dll.

BAGIAN 2
SETELAH FORMWORK DITUTUP
1 Ukuran dan kekuatan form work.
2 Mould Oil
3 Stabilitas dari form work dan support
4 Kebersihan II
5 dll.

Catatan : Sebelum bekisting / formwork ditutup, pekerjaan pada bagian I harus mendapat persetujuan dar MK.

KETERGANTUNGAN DENGAN PEKERJAAN LAIN (NSC) PT. Prosys Engineers

M/E :- LUBANG.
- SPARING.
- SLEAVE.

PERALATAN
- Vibrator - Kubus /silinder test.
- Concrete Pump.] - Levelling Water Pas.
- Concrete Bucket (TC) dan Tremie - Pelindung Cuaca
- Penerangan.
Diajukan Oleh Tanggal : Tanggal :
Kontraktor Jam : Manajemen Konstruksi Jam :
PT. …………………………… PT. Prosys Bangun Persada

Sambito Raharjo
( ............................................ ). Construction Manager

- Tanggal Pengecoran Aktual = - Dimulai Jam =

- No. Test Kubus Beton. = - Selesai Jam =
- Referensi Test Kubus Beton. = - Perkiraan Volume Beton =
- Kondisi Cuaca = - Volume Beton Actual =

Catatan Manajemen Konstruksi :

A : DISETUJUI B : DISETUJUI DENGAN CATATAN C. TIDAK DISETUJUI / AJUKAN KEMBALI

Pemberian izin ini sama sekali tidak membebaskan tanggung jawab kontraktor atas pemenuhan dalam dokumen kontrak
BACK TO MENU
 IJIN PELAKSANAAN
NAMA & LOGO PENGECORAN
KONTRAKTOR BALOK & LANTAI

Kontraktor : Paket Pekerjaan :

Rencana Tanggal Pengecoran : No . I. P. :
Lokasi : ………………………………(denah terlampir) Supplier Beton :
Mutu beton : Site Mix / Ready Mix :
BAGIAN 1
ITEM CHECK - LIST PT. …………. PT. ………….

1 Elevasi Formwork
2 Ukuran dan bentuk formwork.
3 Kekuatan / kekakuan formwork dan perancah.
4 Marking / level beton
5 Mould Oil
6 Posisi dan panjang stek kolom.
7 Selimut beton.
8 Ukuran besi dan jumlah besi.
9 Penumpu / pengekang.
10 Sengkang (jumlah / jarak dan ukuran).
11 Stek yang diperlukan.
12 Opening yang diperlukan (ukuran, level dan -
posisi).
13 Kebersihan.
14 Posisi pemberhentian cor (sambungan beton)
15 dll.

BAGIAN 2
KETERGANTUNGAN DENGAN PEKERJAAN LAIN PT………………………….. PT. ………….

M/E :- LUBANG.
- SPARING.
- SLEAVE.

PERALATAN
- Vibrator - Kubus / Silinder Test

- Concrete Pump.] - Levelling Water Pas.

- Concrete Bucket (TC) dan Tremie - Pelindung Cuaca

- Penerangan.
Diajukan Oleh Tanggal : Manajemen Konstruksi Tanggal :
PT. ………… Jam : PT. Prosys Bangun Persada Jam :

Sambito Raharjo
(……………………………..) Construction Manager

- Tanggal Pengecoran Aktual = - Dimulai Jam =

- No. Test Kubus Beton. = - Selesai Jam =
- Referensi Test Kubus Beton. = - Perkiraan Volume Beton =
- Kondisi Cuaca = - Volume Beton Actual =

Catatan Manajemen Konstruksi :

 A : DISETUJUI B : DISETUJUI DENGAN CATATAN TIDAK DISETUJUI / AJUKAN KEMBALI

Pemberian izin ini sama sekali tidak membebaskan tanggung jawab kontraktor atas pemenuhan dalam dokumen kontrak
BACK TO MENU
 IJIN PELAKSANAAN
NAMA & LOGO PEMASANGAN
KONTRAKTOR BATU BATA/CELCON

Waktu Siap dicek Akan Kerja No :

Tanggal ……………………………
…………………………………………
Tanggal :

Jam ……………………………
…………………………………………
Lokasi :…………...………..…………(denah terlampir)

Ref Shop Drawing : Pelaksana :

KESIAPAN PEKERJAAN FINISHING

No CHECK - LIST PT. ……………………….. PT. ………………………..
1 Perbaikan struktur / beton
2 Marking / Pengukuran
3 Tulangan Kolom Praktis ( Ukuran ).
- Stek bawah
- Stek atas
4 Stek/plat strip pada bidang beton
5 Vertikality ( kaso tegak )
6 Kebersihan lokasi pekerjaan
7 Dll…………
MATERIAL
No CHECK - LIST PT. ……………………….. PT. ………………………..
1 Batu bata/Celcon
2 Pasir pasang
3 Split
4 Pasar beton
5 Dll…………
PERALATAN BANTU
- Mortar mixing / mollen - Drum ( tempat rendam batu bata/celcon)
- Dollag - Waterpass
- Unting - unting - Benang
Diajukan oleh, Tanggal : Tanggal :
Kontraktor Jam : Manajemen Konstruksi Jam :
PT………………………………. PT. Prosys Bangun Persada

( ……………………… ) Sanbito Raharjo

Project Manager Construction Manager
Catatan Manajemen Kontruksi ;

Mutu Mortar = 1 : ……….. Lokasi Mixing =

A : Disetujui B : Disetujui Dengan Catatan C : Tidak Disetujui /Ajukan Kembali
Pemberian izin ini sama sekali tidak membebaskan tanggung jawab kontraktor atas pemenuhan dalam dokumen kontrak
 IJIN PELAKSANAAN
NAMA & LOGO
KONTRAKTOR PLESTER

Waktu Siap dicek Akan Kerja No :

Tanggal ……………………………
…………………………………………
Tanggal :
Jam ……………………………
…………………………………………
Lokasi :……………………………(denah terlampir)

KESIAPAN FINISHING

No CHECK - LIST PT. ……………………….. PT. ………………………..

1 Pasangan Bata
2 Opening pintu / jendela
3 Kepalaan plaster
4 Dll…………
KESIAPAN MEKANIKAL & ELEKTRIKAL
No CHECK - LIST PT. ………………………..(NSC) PT. ………………………..
1 Drain AC (Marking)
2 Konduit Elektrikal (Marking)
3 Konduit Elektronik (Marking)
4 Pipa Plumbing (Marking)
5 Dll…………
PERALATAN
- Air/Sarana Pembasah - Kawat Ayam
- Jidar Aluminium - Mortar mixing/Molen+Dolaag

Diajukan oleh,
Kontraktor Manajemen Konstruksi
PT………………………………. PT. Prosys Bangun Persada

( ……………………… ) Sambito Raharjo

Project Manager Construction Manager
Catatan Manajemen Kontruksi ;

Mutu Mortar = 1 : ……….. Lokasi Mixing =

A : Disetujui B : Disetujui Dengan Catatan C : Tidak Disetujui /Ajukan Kembali
Pemberian izin ini sama sekali tidak membebaskan tanggung jawab kontraktor atas pemenuhan dalam dokumen kontrak
 IJIN PELAKSANAAN
BOBOK DINDING &
NAMA & LOGO
PASANG PIPA
KONTRAKTOR

Waktu Siap dicek Akan Kerja No :

Tanggal …………………………… …………………………………………
Tanggal :
Jam …………………………… …………………………………………
Lokasi :……………………………(denah terlampir)
Supervisor : Material :

KESIAPAN FINISHING

No CHECK - LIST PT. ……………………….. PT. ………………………..

1 Pasangan Hebel/Paton
2 Opening pintu / jendela
3 Kepalaan plaster
4 Kolom Praktis
5 Dll…………

KESIAPAN MEKANIKAL & ELEKTRIKAL

No CHECK - LIST PT. ………………………..(NSC) PT. ………………………..

1 Drain AC (Marking)
2 Konduit Elektrikal (Marking)
3 Konduit Elektronik (Marking)
4 Pipa Plumbing (Marking)
5 Pipa Refrigrant
6 Stop Kontak
7 Saklar
8 Dll…………

PERALATAN
- Air/Sarana Pembasah - Kawat Ayam
- Jidar Aluminium - Mortar mixing/Molen+Dolaag

Diajukan oleh, Tanggal : Tanggal :

Kontraktor Jam : Manajemen Konstruksi Jam :
PT………………………………. PT. Prosys Bangun Persada

( ……………………… ) Sambito Raharjo

Project Manager Construction manager

Catatan Manajemen Kontruksi ;

A : Disetujui B : Disetujui Dengan Catatan C : Tidak Disetujui /Ajukan Kembali

Pemberian izin ini sama sekali tidak membebaskan tanggung jawab kontraktor atas pemenuhan dalam dokumen kontrak
 IJIN PELAKSANAAN
NAMA & LOGO PAS. KERAMIK
KONTRAKTOR AREA TOILET
Waktu Siap dicek Akan Kerja No :
Tanggal …………………………… …………………………………………
Tanggal :
Jam …………………………… …………………………………………
Lokasi :……………………………(denah terlampir)
Ref Shop Drawing : Alat Bantu :
Pelaksana : Material :
KESIAPAN WATERPROOFING
No CHECK - LIST PT. ……………………….. PT. ………………………..
1 BA. Hasil Test Waterproofing
2 Posisi Sparing
3 Dll…………
KESIAPAN KERAMIK DINDING
No CHECK - LIST PT. ……………………….. PT. ………………………..
1 Kepalaan Keramik
2
3
4 Dll…………
KESIAPAN CEILING
No CHECK - LIST PT. ……………………….. PT. ………………………..
1
2
3
4 Dll…………
KESIAPAN MEKANIKAL & ELEKTRIKAL
No CHECK - LIST PT. ……………………….. PT. ………………………..
1 Drain AC (Marking)
2 Konduit Eletrikal (Marking)
3 Konduit Elektronik (Marking)
4 Pipa Plumbing (Marking)
5 Dll…………
Diajukan oleh,
Kontraktor Manajemen Konstruksi
PT………………………………. PT. Prosys Bangun Persada

( ……………………… ) Sambito Raharjo

Project Manager Construction Manager
Catatan Manajemen Kontruksi ;

Mutu Mortar = 1 : ……….. Lokasi Mixing =

 A : Disetujui B : Disetujui Dengan Catatan C : Tidak Disetujui /Ajukan Kembali

Pemberian izin ini sama sekali tidak membebaskan tanggung jawab kontraktor atas pemenuhan dalam dokumen kontrak
 NAMA & LOGO IJIN PELAKSANAAN
KONTRAKTOR TUTUP PLAFON

Waktu Siap dicek Akan Kerja No :

Tanggal ……………………………
…………………………………………
Tanggal :

Jam ……………………………
…………………………………………
Lokasi :……………………………(denah terlampir)

Ref Shop Drawing : Alat Bantu :

Pelaksana : Material :

No CHECK - LIST PT. ……………………….. PT. ………………………..

1 Waterproofing / Grout diatas

2 Tutup Lubang Dinding / Pelat atas
Kamprot / Plaster Dinding
3 Plenum
4 Lepas Bekeisting (Grout)
5 Gantungan / Perapihan Rangka
6 Dll…………

KESIAPAN MEKANIKAL & ELEKTRIKAL

No CHECK - LIST PT. ………………………..(NSC) PT. ………………………..

1 Elektrikal / Elektronik
2 Sprinkler
3 Pipa Refrigerant / AC
4 Ducting
5 Instalasi Air Bersih
6 Instalasi Air Kotor
7 Dll…………

Diajukan oleh,
Kontraktor Manajemen Konstruksi
PT………………………………. PT. Prosys Bangun Persada

( ……………………… ) Sambito Raharjo

Project Manager Construction Manager
Catatan Manajemen Kontruksi ;

A : Disetujui B : Disetujui Dengan Catatan C : Tidak Disetujui /Ajukan Kembali

Pemberian izin ini sama sekali tidak membebaskan tanggung jawab kontraktor atas pemenuhan dalam dokumen kontrak
 IJIN PELAKSANAAN
NAMA & LOGO PEMASANGAN
KONTRAKTOR DINDING GYPSUM

Waktu Siap dicek Akan Kerja No :

Tanggal ……………………………
…………………………………………
Tanggal :

Jam ……………………………
…………………………………………
Lokasi :…………...………………(denah terlampir)

Ref Shop Drawing : Alat Bantu :

Pelaksana : Material :

KESIAPAN PEKERJAAN FINISHING

No CHECK - LIST PT. ……………………….. PT. ………………………..

1 Finish Lantai
2 Rangka Gipsum
3 Dll…………

KESIAPAN MEKANIKAL & ELEKTRIKAL

No CHECK - LIST PT. ………………………..(NSC) PT. ………………………..

1 Jalur Telephone
2 Saklar/Stop Kontak
3 Fan
4 Dll…………
Diajukan oleh,
Kontraktor Manajemen Konstruksi
PT………………………………. PT. Prosys Bangun Persada

( ……………………… ) Sambito Raharjo

Project Manager Construction Manager
Catatan Manajemen Kontruksi :

A : Disetujui B : Disetujui Dengan Catatan C : Tidak Disetujui /Ajukan Kembali

Pemberian izin ini sama sekali tidak membebaskan tanggung jawab kontraktor atas pemenuhan dalam dokumen kontrak
 IJIN PELAKSANAAN
NAMA & LOGO PEMASANGAN
KONTRAKTOR KACA

Waktu Siap dicek Akan Kerja No :

Tanggal …………………………… …………………………………………
Tanggal :
Jam ……………………………
…………………………………………
Lokasi :…………………….………(denah terlampir)
Ref Shop Drawing : Alat Bantu :
Pelaksana : Material :
KESIAPAN PEKERJAAN SIPIL
No CHECK - LIST PT. ……………………….. PT. ………………………..
1 Revisi Kolom
2 Screeding (minimal 3 lantai keatas)
3 Kebersihan & Level Slab
4 Cover diatas kaca (plat form)
5 Dll…………
KESIAPAN ALUMINIUM
No CHECK - LIST PT. ………………………..(NSC) PT. ………………………..
1 Sealant Blocking
2 Pengelasan & Galvanized
3 Pembersihan Aluminium
4 Testing Kebocoran
5 Bolt & Screw
6 Material Kaca
7 Proteksi Kaca
8 Dll…………
KESIAPAN MEKANIKAL & ELEKTRIKAL
No CHECK - LIST PT. ………………………..(NSC) PT. ………………………..
1 Semua pekerjaan yang berdekatan
dengan kaca
2 Dll…………
Diajukan oleh,
Kontraktor Manajemen Konstruksi
PT………………………………. PT. Prosys Bangun Persada

( ……………………… ) Sambito Raharjo

Project Manager Construction Manager
Catatan Manajemen Kontruksi ;

A : Disetujui B : Disetujui Dengan Catatan C : Tidak Disetujui /Ajukan Kembali

Pemberian izin ini sama sekali tidak membebaskan tanggung jawab kontraktor atas pemenuhan dalam dokumen kontrak
 IJIN PELAKSANAAN
NAMA & LOGO PEMASANGAN
KONTRAKTOR STONE CLADDING

Waktu Siap dicek Akan Kerja No :

Tanggal ……………………………
…………………………………………
Tanggal :

Jam ……………………………
…………………………………………
Lokasi :……………………………(denah terlampir)

Ref Shop Drawing : Alat Bantu :

Pelaksana : Material :

KESIAPAN PEKERJAAN FINISHING

No CHECK - LIST PT. ……………………….. PT. ………………………..

1 Dinding Bata
2 Perbaikan Beton
3 Material : Anchor, Brass Wire, SS Dowel
SS Wire, Angle Clip
4 Dll…………

KESIAPAN MEKANIKAL & ELEKTRIKAL

No CHECK - LIST PT. ………………………..(NSC) PT. ………………………..

1 Jalur Lampu Ornament
2 Jalur Abstruction Light
3 Jalur Special Light
4 Jalur Hall Lantern/Push Button
5 Dll…………
Diajukan oleh,
Kontraktor Manajemen Konstruksi
PT………………………………. PT. Prosys Bangun Persada

( ……………………… ) Sambito Raharjo

Project Manager Construction Manager
Catatan Manajemen Kontruksi ;

A : Disetujui B : Disetujui Dengan Catatan C : Tidak Disetujui /Ajukan Kembali

Pemberian izin ini sama sekali tidak membebaskan tanggung jawab kontraktor atas pemenuhan dalam dokumen kontrak
 NAMA & LOGO IJIN PENGELUARAN
ALAT/MATERIAL
KONTRAKTOR

Kepada : PT. Prosys Engineers International No . :

Up. : Kontraktor :
Tanggal : Pekerjaan :
PRODUK / MERK STATUS MATERIAL
NO ALAT / MATERIAL ALASAN
TYPE KELUAR SISA

CATATAN

PERSETUJUAN / PENOLAKAN

A : Disetujui B : Disetujui Dengan Catatan C : Tidak Disetujui /Ajukan Kembali

DIAJUKAN OLEH : DISETUJUI OLEH : DISETUJUI OLEH :
KONTRAKTOR MANAJEMEN KONSTRUKSI
PT. …………………………….. PT. Prosys Bangun Persada

………………………………….. Sambito Raharjo

Project Manager Construction Manager

TANGGAL : TANGGAL

CATATAN : 1. Surat Persetujuan Material diajukan dalam 3 (tiga) rangkap.

2. Untuk material yang perlu Brosur harus dilampirkan ( 1 set asli dan 2 set copy)

Persetujuan ini sama sekali tidak membebaskan tanggung jawab kontraktor atas pemenuhan dalam dokumen kontrak
 NAMA & LOGO IJIN PELAKSANAAN
KONTRAKTOR TESTING & COMMISIONING

Kepada : PT. Prosys Engineers International No . IP Test :

Up. : Pekerjaan :
Tanggal :

Dengan hormat,
Dengan ini kami memberitahukan bahwa kami akan melaksanakan pekerjaan testing & commisioning tersebut dibawah ini
dan mohon izin untuk dapat dilaksanakan.

Testing & Commisioning Pekerjaan :

Tanggal & Waktu :
Lokasi / elevasi :

NO. URAIAN PEKERJAAN KONTRAKTOR : PT . …………

NO. URAIAN PEKERJAAN KONTRAKTOR : PT . …………………………………. (nsc)

Catatan Manajemen Konstruksi :

A : DISETUJUI B : DISETUJUI DENGAN CATATAN C: TIDAK DISETUJUI / AJUKAN KEMBALI

Diajukan Oleh Tanggal : Tanggal :

Kontraktor Jam : Manajemen Konstruksi Jam :
PT. Prosys Bangun Persada

……………………… Sambito Raharjo

(Project Manager) Construction Manager
Pemberian izin ini sama sekali tidak membebaskan tanggung jawab kontraktor atas pemenuhan dalam dokumen kontrak
BACK TO MENU
NAMA & LOGO CHECK LIST
KONTRAKTOR PENGECORAN

Kontraktor : Paket Pekerjaan :

Rencana Tanggal Pengecoran : No . I. P. :
Lokasi : ………………………………….. (denah terlampir) Supplier Beton :
Mutu beton : Site Mix / Ready Mix :

BAGIAN 1

NO JENIS PEKERJAAN

A PEMBESIAN
1 Posisi besi tulangan pokok
2 Tulangan pokok
3 Tulangan tumpuan
4 Tulangan lapangan
5 Tulangan sengkang
6 Tulangan CT
7 Tulangan Extra
8 Tulangan Susut
9 Stek - stek
10 Beton deking
11 Ikatan bendrat

B BEKISTING
1 Ukuran kolom / Dinding
2 Elevasi
3 Sepatu kolom
4 Multiplex
5 Sambungan bekisting
6 Kepala kolom
7 Scaffolding
8 Perkuatan bekisting
9 Kelurusan / LOT
10 Beton deking
11 Ikatan bendrat

C KEBERSUHAN
1 Kepala kolom
2 Stop cor
3 Bodeman balok

D PERALATAN KERJA
1 Ukuran kolom / Dinding
2 Elevasi
3 Sepatu kolom
4 Multiplex
5 Sambungan bekisting
 14 dan lain-lain.

BAGIAN 2
KETERGANTUNGAN DENGAN PEKERJAAN LAIN PT. ………………………….. PT……….

M/E :- LUBANG.
- SPARING.
- SLEAVE.

PERALATAN
- Vibrator - Penerangan.

- Concrete Pump.] - Levelling Water Pas.

- Concrete Bucket (TC) dan Tremie - Pelindung Cuaca

Diajukan Oleh Tanggal : Tanggal :
kontraktor Jam : Manajemen Konstruksi Jam :
PT. ………. PT. Prosys Bangun Persada

Sambito Raharjo
(Project Manager) Construction Manager

- Tanggal Pengecoran Aktual = - Dimulai Jam =

- No. Test Kubus Beton. = - Selesai Jam =
- Referensi Test Kubus Beton. = - Perkiraan Volume Beton =
- Kondisi Cuaca = - Volume Beton Actual =
- Kubus = - Slamp =
- Supervisor Cor = - Jumlah Tenaga =
Catatan Manajemen Konstruksi :

A : DISETUJUI B : DISETUJUI DENGAN CATATAN C: TIDAK DISETUJUI / AJUKAN KEMBALI

Pemberian izin ini sama sekali tidak membebaskan tanggung jawab kontraktor atas pemenuhan dalam dokumen kontrak
BACK TO MENU
 NAMA DAN LOGO OWNER

NAMA & LOGO KONTRAKTOR

PROYEK IJIN PELAKSANAAN
…………………. SCREEDING LANTAI

Waktu Siap dicek Akan Kerja No :

Tanggal …………………………… ……………………………………………………
Tanggal :
Jam ……………………………
……………………………………………………
Lokasi : ..…………………(denah terlampir)
Ref Shop Drawing : Alat Bantu :
Pelaksana : Material :
KESIAPAN LANTAI STRUKTUR
No CHECK - LIST PT. ……………………….. PT. ………………………..
1 Pengukuran perimeter area lantai
2 Marking level pinjaman untuk elevasi lantai
3 Pengukuran elevasi lantai yang akan di screeding
4 Dll…………
KESIAPAN MEKANIKAL & ELEKTRIKAL
No CHECK - LIST PT. ……………………….. PT. ………………………..
1 Marking jalur pipa counduit
2 Pemasangan counduit sesuai gambar Elektrikal
3 Dll…………
KESIAPAN SCREEDING
No CHECK - LIST PT. ……………………….. PT. ………………………..
1 Pembuatan marking area yang berbeda finish lantai
2 Pembuatan kepalaan screeding
3 Dll…………
Diajukan oleh,
Kontraktor Construction Management
PT………………………………. PT. Prosys Bangun Persada

( ……………………… ) ( Sambito Raharjo )

Project Manager Construction Manager
Catatan Construction Management ;
Mutu Mortar = 1 : ……….. Lokasi Mixing =
A : Disetujui B : Disetujui Dengan Catatan C: Tidak Disetujui /Ajukan Kemba

Pemberian izin ini sama sekali tidak membebaskan tanggung jawab kontraktor atas pemenuhan dalam dokumen kontrak
 IJIN PELAKSANAAN MENU
SCREEDING LANTAI

………………(denah terlampir)

PT. ………………………..

PT. ………………………..

PT. ………………………..
 Tidak Disetujui /Ajukan Kembali

nuhan dalam dokumen kontrak

 NAMA DAN LOGO OWNER
IJIN PELAKSANA
PROYEK
NAMA & LOGO KONTRAKTOR PASANG KERAM
…………………… LANTAI

Waktu Siap dicek Akan Kerja No :

Tanggal …………………………… ……………………………………………………
Tanggal :
Jam ……………………………
……………………………………………………
Lokasi :……………………………(denah terl
Ref Shop Drawing : Alat Bantu :
Pelaksana : Material :
KESIAPAN LANTAI
No CHECK - LIST PT. ……………………….. PT. ……………………….
1 Cek elevasi dan kondisi lantai screeding
2 Marking area pemasangan kramik lantai
3 Metode kerja pemasangan kramik lantai
4 Dll…………
KESIAPAN MEKANIKAL & ELEKTRIKAL
No CHECK - LIST PT. ……………………….. PT. ……………………….
1 Posisi trunking box dan stop kontak lantai
2
3
5 Dll…………
Diajukan oleh,
Kontraktor Project Management
PT………………………………. PT. Prosys Bangun Persada

( …............…………………… ) ( Sambito Raharjo )

Project Manager
Catatan Project Management ;

Mutu Mortar = 1 : ……….. Lokasi Mixing =

A : Disetujui B : Disetujui Dengan Catatan C : Tidak Disetujui /Ajukan Kem

Pemberian izin ini sama sekali tidak membebaskan tanggung jawab kontraktor atas pemenuhan dalam dokumen kontra
 IJIN PELAKSANAAN MENU
PASANG KERAMIK
LANTAI

…………………(denah terlampir)

PT. ………………………..

PT. ………………………..

dak Disetujui /Ajukan Kembali

han dalam dokumen kontrak

 NAMA DAN LOGO OWNER
IJIN PELAKSANAAN
PROYEK
NAMA & LOGO KONTRAKTOR PEMASANGAN
…………………….. PARTISI GYPSUM

Waktu Siap dicek Akan Kerja No :

Tanggal ……………………………
……………………………………………………
Tanggal :

Jam ……………………………
……………………………………………………
Lokasi :……...………………(denah terlampir)

Ref Shop Drawing : Alat Bantu:

Pelaksana : Material :

KESIAPAN PEKERJAAN FINISHING

No CHECK - LIST PT. ……………………….. PT. ………………………..

1 Finish Lantai
2 Rangka Gipsum
3 Dll…………

KESIAPAN MEKANIKAL & ELEKTRIKAL

No CHECK - LIST PT. ……………………….. PT. ………………………..

1 Jalur Telephone
2 Saklar/Stop Kontak
3 Fan
4 Dll…………
Diajukan oleh,
Kontraktor Project Management
PT………………………………. PT. Prosys Bangun Persada

( ……………………… ) ( sambito Raharjo )

Project Manager Construction Manager
Catatan Construction Management :
 A : Disetujui B : Disetujui Dengan Catatan C : Tidak Disetujui /Ajukan Kemb

Pemberian izin ini sama sekali tidak membebaskan tanggung jawab kontraktor atas pemenuhan dalam dokumen kontrak
 IJIN PELAKSANAAN MENU
PEMASANGAN
PARTISI GYPSUM

………………(denah terlampir)

PT. ………………………..

PT. ………………………..
Tidak Disetujui /Ajukan Kembali

han dalam dokumen kontrak

 NAMA DAN LOGO OWNER
IJIN PELAKSANAAN
PROYEK
NAMA & LOGO KONTRAKTOR PEMASANGAN
…………………….. WALLPAPERS

Waktu Siap dicek Akan Kerja No :

Tanggal ……………………………
……………………………………………………
Tanggal :

Jam ……………………………
……………………………………………………
Lokasi :……...………………(denah terlampir)

Ref Shop Drawing : Alat Bantu:

Pelaksana : Material :

KESIAPAN DINDING / PARTISI

No CHECK - LIST PT. ……………………….. PT. ………………………..

1 Kerataan dan kesikuan dinding /partisi
2 Rangka Partisi
3 Approval material
4 Dll…………
KESIAPAN MEKANIKAL & ELEKTRIKAL
No CHECK - LIST PT. ……………………….. PT. ………………………..
1 Jalur pipa conduit
2 Saklar/Stop Kontak
4 Dll…………
Diajukan oleh,
Kontraktor Construction Management
PT………………………………. PT. Prosys Bangun Persada

(..............................................) (Sambito Raharjo)

Project Manager Construction Manager
Catatan Construction Management :
 A : Disetujui B : Disetujui Dengan Catatan C : Tidak Disetujui /Ajukan Kemba

Pemberian izin ini sama sekali tidak membebaskan tanggung jawab kontraktor atas pemenuhan dalam dokumen kontrak
 IJIN PELAKSANAAN MENU
PEMASANGAN
WALLPAPERS

………………(denah terlampir)

PT. ………………………..

PT. ………………………..
Tidak Disetujui /Ajukan Kembali

han dalam dokumen kontrak

 NAMA DAN LOGO OWNER

NAMA & LOGO KONTRAKTOR

PROYEK IJIN PELAKSANAAN
…………………….. PENGECATAN

Waktu Siap dicek Akan Kerja No :

Tanggal ……………………………
……………………………………………………
Tanggal :

Jam ……………………………
……………………………………………………
Lokasi :……...………………(denah terlampir)

Ref Shop Drawing : Alat Bantu:

Pelaksana : Material :

KESIAPAN DINDING / PARTISI

No CHECK - LIST PT. ……………………….. PT. ………………………..

1 Kerataan dan kesikuan dinding /partisi
2 Kehalusan sambungan dinding / partisi
3 Approval material
4 Dll…………

KESIAPAN MEKANIKAL & ELEKTRIKAL

No CHECK - LIST PT. ……………………….. PT. ………………………..

1 Jalur pipa conduit
2 Saklar/Stop Kontak
4 Dll…………
Diajukan oleh,
Kontraktor Construction Management :
PT………………………………. PT. Prosys Bangun Persada

(..............................................) ( Sambito Raharjo)

Project Manager Construction Manager
Catatan Construction Management :
 A : Disetujui B : Disetujui Dengan Catatan C : Tidak Disetujui /Ajukan Kemba

Pemberian izin ini sama sekali tidak membebaskan tanggung jawab kontraktor atas pemenuhan dalam dokumen kontrak
 IJIN PELAKSANAAN MENU
PENGECATAN

………………(denah terlampir)

PT. ………………………..

PT. ………………………..
Tidak Disetujui /Ajukan Kembali

han dalam dokumen kontrak

 NAMA DAN LOGO OWNER

NAMA & LOGO KONTRAKTOR

PROYEK IJIN PELAKSANAAN
……………………..

Waktu Siap dicek Akan Kerja No :

Tanggal …………………………… ……………………………………………………
Tanggal :
Jam …………………………… ……………………………………………………
Lokasi :..…………………(denah terlampir)
Ref Shop Drawing : Alat Bantu :
Pelaksana : Material :
KESIAPAN PEMASANGAN KARPET
No CHECK - LIST PT. ……………………….. PT. ………………………..
1
2
3
4
5
KESIAPAN MEKANIKAL & ELEKTRIKAL
No CHECK - LIST PT. ……………………….. PT. ………………………..
1
2
3
4
Diajukan oleh,
Kontraktor Construction Management
PT………………………………. PT. Prosys Bangun Persada

( ……………………… ) (A. DARMAWAN)

Project Manager Construction Manager
Catatan Construction Management ;
 A : Disetujui B : Disetujui Dengan Catatan C: Tidak Disetujui /Ajukan Kemba

Pemberian izin ini sama sekali tidak membebaskan tanggung jawab kontraktor atas pemenuhan dalam dokumen kontrak
 MENU
IJIN PELAKSANAAN

……………(denah terlampir)

PT. ………………………..

PT. ………………………..
 Tidak Disetujui /Ajukan Kembali

nuhan dalam dokumen kontrak

 NAMA DAN LOGO OWNER

NAMA & LOGO KONTRAKTOR

PROYEK IJIN PELAKSANA
……………………..

Waktu Siap dicek Akan Kerja No :

Tanggal …………………………… ……………………………………………………
Tanggal :
Jam …………………………… ……………………………………………………
Lokasi :……………………………(denah terl
Ref Shop Drawing : Alat Bantu :
Pelaksana : Material :
KESIAPAN LANTAI
No CHECK - LIST PT. ……………………….. PT. ……………………….
1 Cek elevasi dan kondisi lantai screeding
2 Marking area pemasangan
3 Metode kerja pemasangan
4 Dll…………
KESIAPAN MEKANIKAL & ELEKTRIKAL
No CHECK - LIST PT. ……………………….. PT. ……………………….
1 Posisi trunking box dan stop kontak lantai
2
3
5 Dll…………
Diajukan oleh,
Kontraktor Project Management
PT………………………………. PT. Prosys Bangun Persada

( …............…………………… ) (A. DARMAWAN)

Project Manager
Catatan Project Management ;

Note : coret yang tidak perlu *

Mutu Mortar = 1 : ……….. Lokasi Mixing =

A : Disetujui B : Disetujui Dengan Catatan C : Tidak Disetujui /Ajukan Kem
Pemberian izin ini sama sekali tidak membebaskan tanggung jawab kontraktor atas pemenuhan dalam dokumen kontra
 IJIN PELAKSANAAN

MENU

…………………(denah terlampir)

PT. ………………………..

PT. ………………………..

dak Disetujui /Ajukan Kembali

han dalam dokumen kontrak
 PROYEK KANTOR
PERWAKILAN
IJIN PELAKSANA
SEMENTARA BANK PEMADATAN TAN
INDONESIA, (SOIL STAMPER
KALIMANTAN
TENGAH
Waktu Siap dicek Akan Kerja No :
Tanggal …………………………… ……………………………………………………
Tanggal :
Jam …………………………… ……………………………………………………
Lokasi :..…………………(denah terlampi
Ref Shop Drawing : Alat Bantu :
Pelaksana : Material :
KESIAPAN PEMADATAN TANAH
No CHECK - LIST PT. Graha Sarana Duta PT. Prosys Bangun Per
1 Cek elevasi dan kondisi lantai screeding
2 Marking area
3 Metode kerja
4 Kesiapan Alat Soil Stamper
5 Kebersihan
KESIAPAN MEKANIKAL & ELEKTRIKAL
No CHECK - LIST PT. Graha Sarana Duta PT. Prosys Bangun Per
1 Lubang
2 Sparing
3 Sleave
KESIAPAN PERALATAN DAN MATERIAL
No ALAT
1 Soil Stamper
2 Penerangan
3 Leveling water pas
4 Pelindung cuaca
5 Tanah urug
Catatan Construction Management ;

Diajukan oleh,
Kontraktor Construction Management
PT. Graha Sarana Duta PT. Prosys Bangun Persada

(Ir. Susilo) (Krist Soenarto)

Construction Manager Project Manager
C: Tidak Disetujui /Ajukan
A : Disetujui B : Disetujui Dengan Catatan
Kembali
Pemberian izin ini sama sekali tidak membebaskan tanggung jawab kontraktor atas pemenuhan dalam dokumen kont
 IJIN PELAKSANAAN MENU
PEMADATAN TANAH
(SOIL STAMPER)

……………(denah terlampir)

PT. Prosys Bangun Persada

PT. Prosys Bangun Persada

C: Tidak Disetujui /Ajukan

Kembali
nuhan dalam dokumen kontrak