PEMERINTAH KABUPATEN BANGLI

DINAS KESEHATAN
DESA PENGOTAN, KECAMATAN BANGLI, KABUPATEN BANGLI

KONSULTAN PENGAWAS
CV. LUMBUNG ASTI KONSULTAN

NOMOR 001/UM/BR.TANGI/UPT.KESMAS/VII/2020
USULAN MATERIAL TANGGAL 25-Jul-20

BELANJA MODAL GEDUNG DAN BANGUNAN - PENGADAAN BANGUNAN KESEHATAN - BELANJA MODAL PENAMBAHAN GEDUNG/RUANG PUSKESMAS
BANGLI UTARA

1 Nama Contoh Bahan : PerPipa

2 Nama Pekerjaan : IMB

3 Pengajuan Produksi / Merk :

4 Nama Sub Kontraktor / Supplier : -

5 Spesifikasi
a. Gambar kerja nomor : -
b. RKS / brosur : √

6 Bagian Pekerjaan : Lantai Plafond Atap Pekerjaan Lain

Kolom Pintu dan Jendela ME / EL Pekerjaan Arsitektur

Partisi Tangga Furniture Pekerjaan Struktur

Dinding Cat Sanitair

Diajukan Oleh
CONTOH JENIS
MATERIAL Pipa 1/2 " KONTRAKTOR PELAKSANA
SAMPLE OF PT. BERAWANTANGI
MATERIALS Pipa 2 "

Pipa 3 "

Pipa 4 "
Ir. KETUT SUPARTA
Direktur Utama

NOMOR 001/UM/BR.TANGI/UPT.KESMAS/VII/2020
PERSETUJUAN MATERIAL TANGGAL

1 Dasar Persetujuan : Sesuai / tidak sesuai, gambar kerja

Sesuai / tidak sesuai, RKS / brosur

Mutu hasil baik / cukup / jelek

2 Berdasarkan Penelitian : Disetujui Disetujui dengan syarat

Contoh Bahan Tersebut
Ditolak Ajukan contoh lagi

CATATAN : Disetujui Oleh Mengetahui

KONSULTAN PENGAWAS PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (PPK) PADA
CV. LUMBUNG ASTI KONSULTAN DINAS KESEHATAN KABUPATEN GIANYAR

NS. I NYOMAN PARSA, S.KEP

I PUTU PRASI SUARDANA, ST. Pembina Tk. I
Team Leader NIP. 197412311994021004
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGLI
DINAS KESEHATAN
DESA PENGOTAN, KECAMATAN BANGLI, KABUPATEN BANGLI

KONSULTAN PENGAWAS
CV. LUMBUNG ASTI KONSULTAN

NOMOR 001/UM/BR.TANGI/UPT.KESMAS/VII/2020
USULAN MATERIAL TANGGAL 25-Jul-20

BELANJA MODAL GEDUNG DAN BANGUNAN - PENGADAAN BANGUNAN KESEHATAN - BELANJA MODAL PENAMBAHAN GEDUNG/RUANG PUSKESMAS
BANGLI UTARA

1 Nama Contoh Bahan : Semen

2 Nama Pekerjaan :

3 Pengajuan Produksi / Merk :

4 Nama Sub Kontraktor / Supplier : -

5 Spesifikasi
a. Gambar kerja nomor : -
b. RKS / brosur : √

6 Bagian Pekerjaan : Lantai Plafond Atap Pekerjaan Lain

Kolom Pintu dan Jendela ME / EL Pekerjaan Arsitektur

Partisi Tangga Furniture Pekerjaan Struktur

Dinding Cat Sanitair

Diajukan Oleh
CONTOH JENIS
MATERIAL KONTRAKTOR PELAKSANA
SAMPLE OF PT. BERAWANTANGI
MATERIALS

Semen Gresik

Ir. KETUT SUPARTA

Direktur Utama

NOMOR 001/UM/BR.TANGI/UPT.KESMAS/VII/2020
PERSETUJUAN MATERIAL TANGGAL

1 Dasar Persetujuan : Sesuai / tidak sesuai, gambar kerja

Sesuai / tidak sesuai, RKS / brosur

Mutu hasil baik / cukup / jelek

2 Berdasarkan Penelitian : Disetujui Disetujui dengan syarat

Contoh Bahan Tersebut
Ditolak Ajukan contoh lagi

CATATAN : Disetujui Oleh Mengetahui

KONSULTAN PENGAWAS PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (PPK) PADA
CV. LUMBUNG ASTI KONSULTAN DINAS KESEHATAN KABUPATEN GIANYAR

NS. I NYOMAN PARSA, S.KEP

I PUTU PRASI SUARDANA, ST. Pembina Tk. I
Team Leader NIP. 197412311994021004
 PEMERINTAH RSUD SANJIWANI
Jl. Ciung Wanara_x0002_Gianyar No.2, Gianyar, Kec. Gianyar, Kabupaten Gianyar, Bali

CV. SUKAWATI KARYA KONSULTAN PENGAWAS

KONTRAKTOR : BANGUNAN – PENGAIRAN – JALAN DAN JEMBATAN
ALAMAT : BR. SANDING, TAMPAKSIRING, GIANYAR
CV. BALI BECIK
Tel : (0361) 981693/08123605380 ; Fax. : (0361) - ; E-mail : imadeparta@yahoo.co.id

NOMOR
USULAN MATERIAL TANGGAL

Belanja Modal Bangunan Gedung Instalasi-Belanja Modal Pembangunan Gedung Genset RSUD Sanjiwani

1 Nama Contoh Bahan : Batu kali, Pasir, Kerikil

2 Nama Pekerjaan :

3 Pengajuan Produksi / Merk :

4 Nama Sub Kontraktor / Supplier : -

5 Spesifikasi
a. Gambar kerja nomor : -
b. RKS / brosur : √

6 Bagian Pekerjaan : Lantai Plafond Atap Pekerjaan Lain

Kolom Pintu dan Jendela ME / EL Pekerjaan Arsitektur

Partisi Tangga Furniture Pekerjaan Struktur

Dinding Cat Sanitair

Diajukan Oleh
CONTOH JENIS
MATERIAL Batu kali KONTRAKTOR PELAKSANA
SAMPLE OF CV. Sukawati Karya
MATERIALS

Pasir

I Made Parta
Kerikil Direktur Utama

NOMOR
PERSETUJUAN MATERIAL TANGGAL

1 Dasar Persetujuan : Sesuai / tidak sesuai, gambar kerja

Sesuai / tidak sesuai, RKS / brosur

Mutu hasil baik / cukup / jelek

2 Berdasarkan Penelitian : Disetujui Disetujui dengan syarat

Contoh Bahan Tersebut
Ditolak Ajukan contoh lagi

CATATAN : Disetujui Oleh Mengetahui

KONSULTAN PENGAWAS PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (PPK) PADA
CV. BALI BECIK RUSD SANJIWANI

dr. I Wayan Sudira

Pembina Tk. I
Team Leader NIP. 19801120 200903 1 008
 PEMERINTAH RSUD SANJIWANI
Jl. Ciung Wanara_x0002_Gianyar No.2, Gianyar, Kec. Gian

CV. SUKAWATI KARY

KONTRAKTOR : BANGUNAN – PENGAIRAN – JALAN DAN JEMBATAN
ALAMAT : BR. SANDING, TAMPAKSIRING, GIANYAR
Tel : (0361) 981693/08123605380 ; Fax. : (0361) - ; E-mail : imadeparta@

USULAN MATERIAL
Belanja Modal Bangunan Gedung Instalasi-Be

1 Nama Contoh Bahan : Batu kali, Pasir, Kerikil

2 Nama Pekerjaan :

3 Pengajuan Produksi / Merk :

4 Nama Sub Kontraktor / Supplier :

5 Spesifikasi
a. Gambar kerja nomor :
b. RKS / brosur :
 6 Bagian Pekerjaan :

CONTOH JENIS
MATERIAL
SAMPLE OF
MATERIALS

PERSETUJUAN MATERIAL
1 Dasar Persetujuan :

2 Berdasarkan Penelitian :
Contoh Bahan Tersebut
CATATAN :
 SUD SANJIWANI
2_Gianyar No.2, Gianyar, Kec. Gianyar, Kabupaten Gianyar, Bali

WATI KARYA KONSULTAN PE

ENGAIRAN – JALAN DAN JEMBATAN
G, TAMPAKSIRING, GIANYAR CV. BALI B
ax. : (0361) - ; E-mail : imadeparta@yahoo.co.id

NOMOR
TANGGAL

Gedung Instalasi-Belanja Modal Pembangunan Gedung Genset RS

Batu kali, Pasir, Kerikil

-
√
 Lantai Plafond

Kolom Pintu dan Jendela

Partisi Tangga

Dinding Cat

Diajukan O
KONTRAKTOR PE
CV. Sukawati

Semen

I Made Pa
Direktur Ut

NOMOR
AL TANGGAL

Sesuai / tidak sesuai, gambar kerja

Sesuai / tidak sesuai, RKS / brosur

Mutu hasil baik / cukup / jelek

Disetujui

Ditolak
 Disetujui Oleh
KONSULTAN PENGAWAS
CV. BALI BECIK

Team Leader
 KONSULTAN PENGAWAS
CV. BALI BECIK

Gedung Genset RSUD Sanjiwani

Atap Pekerjaan Lain

ME / EL Pekerjaan Arsitektur

Furniture Pekerjaan Struktur

Sanitair

Diajukan Oleh
KONTRAKTOR PELAKSANA
CV. Sukawati Karya

I Made Parta
Direktur Utama

Disetujui dengan syarat

Ajukan contoh lagi

 Mengetahui
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (PPK) PADA
RUSD SANJIWANI

dr. I Wayan Sudira

Pembina Tk. I
NIP. 19801120 200903 1 008
 PEMERINTAH RSUD SANJIWANI
Jl. Ciung Wanara_x0002_Gianyar No.2, Gianyar, Kec. Gian

CV. SUKAWATI KARY

KONTRAKTOR : BANGUNAN – PENGAIRAN – JALAN DAN JEMBATAN
ALAMAT : BR. SANDING, TAMPAKSIRING, GIANYAR
Tel : (0361) 981693/08123605380 ; Fax. : (0361) - ; E-mail : imadeparta@

USULAN MATERIAL
Belanja Modal Bangunan Gedung Instalasi-Be

1 Nama Contoh Bahan : Batu kali, Pasir, Kerikil

2 Nama Pekerjaan :

3 Pengajuan Produksi / Merk :

4 Nama Sub Kontraktor / Supplier :

5 Spesifikasi
a. Gambar kerja nomor :
b. RKS / brosur :
 6 Bagian Pekerjaan :

CONTOH JENIS
MATERIAL
SAMPLE OF
MATERIALS

PERSETUJUAN MATERIAL
1 Dasar Persetujuan :

2 Berdasarkan Penelitian :
Contoh Bahan Tersebut
CATATAN :
 SUD SANJIWANI
2_Gianyar No.2, Gianyar, Kec. Gianyar, Kabupaten Gianyar, Bali

WATI KARYA KONSULTAN PE

PENGAIRAN – JALAN DAN JEMBATAN
G, TAMPAKSIRING, GIANYAR
CV. BALI B
Fax. : (0361) - ; E-mail : imadeparta@yahoo.co.id

NOMOR
TANGGAL

Gedung Instalasi-Belanja Modal Pembangunan Gedung Genset RS

Batu kali, Pasir, Kerikil

-
√
 Lantai Plafond

Kolom Pintu dan Jendela

Partisi Tangga

Dinding Cat

Diajukan O
KONTRAKTOR PE
CV. Sukawati

I Made Pa
Direktur Ut

NOMOR
AL TANGGAL

Sesuai / tidak sesuai, gambar kerja

Sesuai / tidak sesuai, RKS / brosur

Mutu hasil baik / cukup / jelek

Disetujui

Ditolak
 Disetujui Oleh
KONSULTAN PENGAWAS
CV. BALI BECIK

Team Leader
 KONSULTAN PENGAWAS
CV. BALI BECIK

Gedung Genset RSUD Sanjiwani

Atap Pekerjaan Lain

ME / EL Pekerjaan Arsitektur

Furniture Pekerjaan Struktur

Sanitair

Diajukan Oleh
KONTRAKTOR PELAKSANA
CV. Sukawati Karya

I Made Parta
Direktur Utama

Disetujui dengan syarat

Ajukan contoh lagi

 Mengetahui
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (PPK) PADA
RUSD SANJIWANI

dr. I Wayan Sudira

Pembina Tk. I
NIP. 19801120 200903 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGLI
DINAS KESEHATAN
DESA PENGOTAN, KECAMATAN BANGLI, KABUPATEN BANGLI

KONSULTAN PENGAWAS
CV. LUMBUNG ASTI KONSULTAN

NOMOR 001/UM/BR.TANGI/UPT.KESMAS/VII/2020
USULAN MATERIAL TANGGAL 24-Jul-20
BELANJA MODAL GEDUNG DAN BANGUNAN - PENGADAAN BANGUNAN - BELANJA MODAL GEDUNG DAN BANGUNAN - PENGADAAN BANGUNAN
KESEHATAN DARI DAK FISIK - PEMBANGUNAN DALAM RANGKA PENAMBAHAN RUANG PELAYANAN PADA UPT PUSKESMAS KINTAMANI VI DARI
DAK FISIK

1 Nama Contoh Bahan : Besi dia. 8,, 12, D13 dan D16

2 Nama Pekerjaan : Pekerjaan Struktur

3 Pengajuan Produksi / Merk :

4 Nama Sub Kontraktor / Supplier : -

5 Spesifikasi
a. Gambar kerja nomor : -
b. RKS / brosur : √

6 Bagian Pekerjaan : Lantai Plafond Atap Pekerjaan Lain

Kolom Pintu dan Jendela ME / EL Pekerjaan Arsitektur

Partisi Tangga Furniture Pekerjaan Struktur

Dinding Cat Sanitair

CONTOH JENIS MATERIAL Diajukan Oleh

SAMPLE OF MATERIALS Ø8 mm KONTRAKTOR PELAKSANA
PT. BERAWANTANGI
Ø12

D 13
Ir. KETUT SUPARTA
D 16 Direktur Utama

NOMOR 001/UM/BR.TANGI/UPT.KESMAS/VII/2020
PERSETUJUAN MATERIAL TANGGAL

1 Dasar Persetujuan : Sesuai / tidak sesuai, gambar kerja

Sesuai / tidak sesuai, RKS / brosur

Mutu hasil baik / cukup / jelek

2 Berdasarkan Penelitian : Disetujui Disetujui dengan syarat

Contoh Bahan Tersebut
Ditolak Ajukan contoh lagi

CATATAN : Disetujui Oleh Mengetahui

KONSULTAN PENGAWAS PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (PPK) PADA
CV. LUMBUNG ASTI KONSULTAN DINAS KESEHATAN KABUPATEN GIANYAR

NS. I NYOMAN PARSA, S.KEP

I PUTU PRASI SUARDANA, ST. Pembina Tk. I
Team Leader NIP. 197412311994021004
 PEMERINTAH KABUPATEN BADUNG
UNIT LAYANAN PENGADAAN (ULP)
Pusat Pemerintahan Kabupaten Badung “Mangupraja Mandala"

Jalan Raya Sempidi,Mengwi,Badung, Bali, Kode Pos 80351

Telp/Fax. 0361-9009310

KONTRAKTOR PELAKSANA
PT. BIANGLALA BALI
Jl. Gunung Andakasa No. 2X Padangsambian, Denpasar Barat
Telepon : 0361 416629
email : bianglala-bali@hotmail.co.id

NOMOR 001/PPP/BB/DPRD-BADUNG/IX/2017
PERSETUJUAN PELAKSANAAN PEKERJAAN
TANGGAL ………………………….. 2017
PEKERJAAN :

I. Bagian Pekerjaan : Lantai Tangga

Kolom Pintu dan Jendela

Dinding Partisi

Balok dan Plat Cat

Atap Sanitary

ME / EL Furniture

Pekerjaan Lain - Lain

II. Memutuskan untuk : Setuju / Tidak Setuju* Pekerjaan tersebut dilaksanakan (*coret yang tidak perlu)

Catatan Pemeriksaan :

Diperiksa, Diajukan,
Konsultan Pengawas Kontraktor Pelaksana
CV.GANESHA TEKNIKA PT. BIANGLALA BALI

(…………………………….) (………………………………)
Koordinator Pengawas Pelaksana
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGLI
DINAS KESEHATAN
JALAN YUDISTIRA, BAYUNG GEDE, KEC KINTAMANI

KONSULTAN PENGAWAS
CV. LUMBUNG ASTI KONSULTAN

USULAN MATERIAL NOMOR

TANGGAL
001/UM/BR.TANGI/UPT.KESMAS/VII/2020
24-Jul-20
BELANJA MODAL GEDUNG DAN BANGUNAN - PENGADAAN BANGUNAN - BELANJA MODAL GEDUNG DAN BANGUNAN - PENGADAAN BANGUNAN
KESEHATAN DARI DAK FISIK - PEMBANGUNAN DALAM RANGKA PENAMBAHAN RUANG PELAYANAN PADA UPT PUSKESMAS KINTAMANI VI DARI
DAK FISIK

1 Nama Contoh Bahan : PASIR

2 Nama Pekerjaan : Pekerjaan Struktur Semua Gedung

3 Pengajuan Produksi / Merk :

4 Nama Sub Kontraktor / Supplier : -

5 Spesifikasi
a. Gambar kerja nomor : -
b. RKS / brosur :

6 Bagian Pekerjaan : Lantai Plafond Atap Pekerjaan Lain

Kolom Pintu dan Jendela ME / EL Pekerjaan Arsitektur

Partisi Tangga Furniture Pekerjaan Struktur

Dinding Cat Sanitair

CONTOH JENIS MATERIAL Diajukan Oleh

SAMPLE OF MATERIALS D16 mm KONTRAKTOR PELAKSANA
PT. BERAWANTANGI

D13 mm

Ø12 mm
Ir. KETUT SUPARTA
Direktur Utama
Ø8 mm

PERSETUJUAN MATERIAL NOMOR

TANGGAL
001/UM/BR.TANGI/UPT.KESMAS/VII/2020

1 Dasar Persetujuan : Sesuai / tidak sesuai, gambar kerja

Sesuai / tidak sesuai, RKS / brosur

Mutu hasil baik / cukup / jelek

2 Berdasarkan Penelitian : Disetujui Disetujui dengan syarat

Contoh Bahan Tersebut
Ditolak Ajukan contoh lagi

CATATAN : Disetujui Oleh Mengetahui

KONSULTAN PENGAWAS PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (PPK) PADA
CV. LUMBUNG ASTI KONSULTAN DINAS KESEHATAN KABUPATEN GIANYAR

NS. I NYOMAN PARSA, S.KEP

I NYOMAN ARKA, ST Pembina Tk. I
Team Leader NIP. 197412311994021004
Selain Pekerja Dilarang Masuk
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGLI
DINAS KESEHATAN
Jalan Brigjen Ngurah Rai No.28, Kawan, Kec. Bangli, Kabupaten Bangli,Bali 80614.
(0366) 91043

LAPORAN HARIAN

KEGIATAN
PENAMBAHAN GEDUNG / RUANG BARU PUSKESMAS

PEKERJAAN

BELANJA MODAL GEDUNG DAN BANGUNAN-PENGADAAN BANGUNAN

KESEHATAN - BELANJA MODAL PENAMBAHAN GEDUNG / RUANG BARU
PUSKESMAS BANGLI UTARA

TAHUN ANGGARAN
2020
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGLI
DINAS KESEHATAN
Jalan Brigjen Ngurah Rai No.28, Kawan, Kec. Bangli, Kabupaten Bangli,Bali 80614.
(0366) 91043

KEGIATAN
PENAMBAHAN GEDUNG / RUANG BARU PUSKESMAS

PEKERJAAN
BELANJA MODAL GEDUNG DAN BANGUNAN-PENGADAAN BANGUNAN
KESEHATAN - BELANJA MODAL PENAMBAHAN GEDUNG / RUANG BARU
PUSKESMAS BANGLI UTARA

SPESIFIKASI TEKNIS
TAHUN
2020

KONTRAKTOR PELAKSANA
PT. BERAWANTANGI

KONSULTAN
CV. LUMBUNG ASTI KONSULTAN
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGLI
DINAS KESEHATAN
Jalan Brigjen Ngurah Rai No.28, Kawan, Kec. Bangli, Kabupaten Bangli,Bali 80614.
(0366) 91043

KEGIATAN
PENAMBAHAN GEDUNG / RUANG BARU PUSKESMAS

PEKERJAAN
BELANJA MODAL GEDUNG DAN BANGUNAN-PENGADAAN BANGUNAN
KESEHATAN - BELANJA MODAL PENAMBAHAN GEDUNG / RUANG BARU
PUSKESMAS BANGLI UTARA

LAPORAN MINGGU 1
24 Juli s/d 30 Juli

TAHUN
2020

KONTRAKTOR PELAKSANA
PT. BERAWANTANGI

KONSULTAN
CV. LUMBUNG ASTI KONSULTAN
 KONSULTAN
CV. LUMBUNG ASTI
KONSULTAN

KONTRAKTOR PELAKSANA

PT. BERAWANTANGI