Dokumentasi Keperawatan

“Problem Oriented Record”

Novia Dwi Rachmayanti

202303102056

PRODI D3 KPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN

UNIVERSITAS JEMBER

KAMPUS KOTA PASURUAN

 Pengkajian

Nama : Tn. Z
Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 32 tahun
Status Perkawinan : Belum menikah
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pegawai swasta
Alamat : Kelapa dua tugu cimanggis depok
Sumber Informasi (Pasien/Keluarga) : klien, keluarga, dan status rekam medis
Nomor RM : 0140568
Tanggal MRS : 25 Februari 2021

Data Dasar Daftar Rencana Tindakan Catatan Perkembangan

Masalah
Data Subjektif : Nyeri akut 1. Identifikasi lokasi, S :
 Pasien mengatakan berhubungan karakteristik, durasi, 1. Pasien
nyeri di daerah perut dengan agen frekuensi, kualitas, mengatakan nyeri
intensitas nyeri.
kuadran kanan atas pencedera di daerah perut
2. Identifikasi skala nyeri.
dan dibelakang tengah fisiologis 3. Identifikasi faktor yang kuadran kanan
 Pasien mengatakan memperberat dan atas dan
nyeri bertambah saat memperingan nyeri. dibelakang tengah
berjalan dan 4. Berikan teknik 2. Pasien
berkurang saat posisi nonfarmakologis untuk mengatakan nyeri
mengurangi rasa nyeri bertambah saat
setengah duduk
dengan terapi pijat
 Karakteristik nyeri 5. Fasilitasi istirahat dan
berjalan dan
panas tidur dengan posisi semi berkurang saat
 Pasien mengatakan fowler. posisi setengah
nyeri terasa selama 30 6. Kontrol lingkungan yang duduk
menit dengan keluhan memperberat rasa nyeri. 3. Karakteristik
7. Kolaborasi pemberian nyeri panas
mendadak
analgetik paracetamol 2 4. Pasien
x 500 mg via oral.
Data Objektif : mengatakan nyeri
 Skala nyeri 8 terasa selama 30
 Keadaan umum menit dengan
Pasien : sadar keluhan
sepenuhnya mendadak
O:
 Skala nyeri 8
 Keadaan umum
 pasien : sadar
sepenuhnya

A : masalah belum
teratasi

P : lanjutkan intervensi
1. Berikan teknik
nonfarmakologis
untuk mengurangi
rasa nyeri dengan
terapi pijat
2. Fasilitasi istirahat
dan tidur dengan
posisi semi
fowler.
3. Kontrol
lingkungan yang
memperberat rasa
nyeri.
4. Kolaborasi
pemberian
analgetik
paracetamol 2 x
500 mg via oral.

Data Subjektif : Defisit 1. Identifikasi status nutrisi. S :

 Pasien mengatakan nutrisi 2. Identifikasi kebutuhan  Pasien
mual berhubungan kalori dan jenis nutrient. mengatakan mual
 Pasien mengatakan dengan 3. Identifikasi alergi dan  Pasien
tidak selera makan faktor inteloransi makanan mengatakan tidak
 Pasien mengatakan psikologis 4. Monitor berat badan selera makan
perut terasa begah 5. Monitor asupan  Pasien
 Pasien mengatakan makanan mengatakan perut
minum dalam sehari 6. Sajikan makanan secara terasa begah
kurang lebih 1 ½ liter menarik dan suhu yang  Pasien
sesuai. mengatakan
Data Objektif : 7. Berikan makanan tinggi minum dalam
 Berat badan turun 2 kalori dan tinggi protein sehari kurang
kg 8. Kolaborasi dengan ahli lebih 1 ½ liter
 Makanan habis ½ gizi untuk menentukan O :
porsi jumlah kalori dan jenis  Berat badan turun
nutrient yang 2 kg
dibutuhkan.  Makanan habis ½
porsi
A : masalah belum
teratasi

P : lanjutkan intervensi
1. Identifikasi alergi
dan inteloransi
makanan
2. Monitor berat
badan
3. Monitor asupan
makanan
4. Sajikan makanan
secara menarik
dan suhu yang
sesuai.
5. Berikan makanan
tinggi kalori dan
tinggi protein
6. Kolaborasi
dengan ahli gizi
untuk
menentukan
jumlah kalori dan
jenis nutrient
yang dibutuhkan.