Nomor : PM.02.02/C.

III/3353/2023 14 April 2023

Lampiran : satu berkas
Hal : Undangan Pertemuan
Perluasan Layanan Kesehatan Untuk Test and Treat

Yth. (daftar undangan terlampir)

Pemerintah terus berupaya untuk menyediakan layanan HIV dan PIMS yang
komperhensif dan berkualitas bagi masyarakat. Fasilitas Kesehatan yang berkualitas
diharapkan mampu menunjang temuan kasus dini dan pegobatan/tatalaksana kasus
secara optimal sesuai pedoman yang ada. Sehubungan dengan hal tersebut,
Kementerian Kesehatan akan melakukan pertemuan perluasan layanan untuk test and
treat pada:

Hari/ tanggal : Selasa-Jumat / 2 – 5 Mei 2023

Waktu : 08.00 - 17.00 WIB
Tempat Batch 3 : Hotel Harris Vertu
Jl. Hayam Wuruk No.6, Gambir, Kecamatan Gambir, Kota
Jakarta Pusat

Mengingat pentingnya kegiatan ini, diharapkan Saudara meneruskan informasi ke

Kab/Kota dan menugaskan tim PDP baru yang terdiri atas dokter, perawat, petugas
farmasi, petugas RR dan petugas laboratorium masing-masing 1 orang sesuai daftar
terlampir untuk menjadi peserta aktif pada kegiatan tersebut.
Untuk informasi lebih lanjut dapat menghubungi Dwi Sophia (HP
082276499076), dr. Pratono, M.Epid (HP 081367000277) atau email
mazpratono@gmail.com. Konfirmasi dan registrasi peserta dapat dilakukan melalui
https://tinyurl.com/KonfirmasiPesertaPDP paling lambat tanggal 28 April 2023 pukul
23.00 WIB.

Atas perhatian dan kerja sama Saudara, diucapkan terima kasih.

Direktur P2PM,

dr. Imran Pambudi, MPHM

Tembusan :
Direktur Jenderal P2P

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 Lampiran 1
Nomor : PM.02.02/C.III/3353/2023
Tanggal : 14 April 2023

Yth.

1. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Kalimantan Barat

2. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Kalimantan Utara
3. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Kalimantan Timur
4. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Kalimantan Tengah
5. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Kalimantan Selatan
6. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Sulawesi Utara
7. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Sulawesi Tengah
8. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Sulawesi Barat
9. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Sulawesi Tenggara
10. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Gorontalo
11. WHO Indonesia
12. UNAIDS
13. EpiC
14. Yayasan Kasih Suwitno

Direktur P2PM,

dr. Imran Pambudi, MPHM

 KERANGKA ACUAN
PERLUASAN LAYANAN KESEHATAN
UNTUK TEST AND TREAT
TAHUN 2023

A. Latar Belakang:

Program pengendalian HIV/AIDS bertujuan utama untuk menghentikan epidemi AIDS di

Indonesia pada tahun 2030, dengan tujuan khusus (‘three zeros’) untuk (a) menurunkan
hingga meniadakan infeksi HIV baru; (b) menurunkan hingga meniadakan kematian yang
disebabkan oleh keadaan yang berkaitan dengan AIDS; dan (c) meniadakan diskriminasi
terhadap ODHIV. Untuk mencapai tujuan diterapkan pendekatan 95-95-95, yaitu menemukan
95% dari perkiraan ODHIV yang ada melalui tes HIV, mengobati 95% ODHIV yang ditemukan
dan memastikan 95% dari ODHIV yang diobati mengalami supresi virus (tidak terdeteksi
dengan pemeriksaan ‘viral load’).

Sejak tahun 2020, Kementerian Kesehatan telah berupaya membuka akses seluas-
luasnya dengan melatih dan membuka layanan Pengobatan Dukungan Perawatan (PDP) di
seluruh wilayah Indonesia khususnya di 238 Kab/Kota yang di dukung dari dana The Global
Fund. Pada saat di seluruh Indonesia telah tercatat 2.582 layanan PDP. Untuk meningkatkan
kinerja dan melakukan Akselerasi ART dengan mengintensifkan penerapan kebijakan Test &
Treat, penemuan kasus lama yang belum ART dan LFU serta penemuan kasus baru termasuk
pada pasien IMS, TB dan Hepatitis maka dilakukan penyegaran dan perbaharuan informasi
bagi layanan PDP di seluruh Provinsi;

Untuk peningkatan kapasitas tersebut di atas, maka perlu dilakukan pertemuan perluasan
layanan Kesehatan untuk test and treat pada tahun 2023.

B. TUJUAN
1. Memberikan orientasi kepada tenaga kesehatan layanan PDP baru.
2. Memperluas layanan PDP
3. Meningkatkan kualitas layanan PDP dalam melayani HIV AIDS dan PIMS

C. KELUARAN
1. Menambah kapasitas petugas di layanan PDP
2. Terbentuk layanan PDP baru yang siap melayani ODHIV sesuai dengan SOP.
3. Meningkatkan kualitas layanan PDP dalam melayani HIV AIDS dan PIMS

D. PERSYARATAN PESERTA
1. Peserta merupakan tim dalam layanan PDP;
2. Peserta merupakan dokter, perawat/bidan, petugas farmasi, petugas laboratorium,
konselor, petugas pencatatan pelaporan di tempat layanan;
3. Peserta pernah mendapatkan pelatihan terkait program HIV AIDS dan PIMS;
4. Peserta memiliki komitmen dalam pelayanan HIV AIDS dan PIMS;

E. METODOLOGI
● Ceramah
● Tanya jawab
● Diskusi Kelompok
F. WAKTU DAN TEMPAT PELAKSANAAN

● Batch 1 : 11 - 14 April 2023 di Kota Bogor - Jawa Barat

● Batch 2 : 11 - 14 April 2023 di Kota Bogor - Jawa Barat
● Batch 3 : 2 - 5 Mei 2023 di DKI Jakarta
● Batch 4 : 9 - 12 Mei 2023 di DKI Jakarta
● Batch 5 : 23 – 26 Mei 2023 di Makassar – Sulawesi Selatan
● Batch 6 : 6 – 9 Juni 2023 di DKI Jakarta

G. PESERTA

● Batch 1 : 10 Provinsi di Sumatera

● Batch 2 : 6 Provinsi di Jawa, Bali, NTT, NTB
● Batch 3 : 10 Provinsi Kalimantan dan Sulawesi
● Batch 4 : Tim PDP TNI
● Batch 5 : Sulawesi Selatan, Maluku, Maluku Utara, Papua, Papua Barat
● Batch 6 : Tim PDP POLRI

Peserta pelatihan dalam setiap tim terdiri atas dokter, perawat, analis, farmasi dan RR. Setiap
provinsi menentukan 3 tim layanan PDP baru dari kabupaten/kota terpilih. Peserta TNI dan Polri
berasal dari 1 tim layanan PDP dari setiap provinsi.

No Batch Provinisi Jumlah tim Pelaksanaan

1 1 Aceh 3 11 - 14 April 2023
2 Sumatera Utara 3 Bogor
3 Sumatera Barat 3
4 Kepulauan Riau 3
5 Riau 3
6 Sumatera Selatan 3
7 Jambi 3
8 Bengkulu 3
9 Bangka Belitung 3
10 Lampung 3

11 2 Banten 3 11 -14 April 2023

12 DKI Jakarta 3 Bogor
13 Jawa Barat 3
14 Jawa Tengah 3
15 DI Yogyakarta 3
16 Jawa Timur 3
17 Bali 3
18 NTT 3
19 NTB 3

20 3 Kalimantan Barat 3 2- 5 Mei 2023

21 Kalimantan Tengah 3 Jakarta
22 Kalimantan Selatan 3
23 Kalimantan Timur 3
24 Kalimantan Utara 3
25 Sulawesi Utara 3
26 Sulawesi Barat 3
27 Sulawesi Tengah 3
28 Gorontalo 3
29 Sulawesi Tenggara 3

30 4 TNI @ 1 tim + 1 Jakarta, 9 -12 Mei

pimpinan, 2023
34 provinsi

31 5 Sulawesi Selatan 3 23 – 26 Mei 2023

32 Maluku 3 Makassar
33 Maluku Utara 3
34 Papua 3
35 Papua Barat 3

36 6 POLRI @ 1 tim + 1 Jakarta, 6–9 Juni

pimpinan, 2023
34 provinsi
 KELAS
DOKTER
WAKTU KEGIATAN /MATERI NS KET
Hari Pertama
12.00 - 15.00 Registrasi Peserta
15.00 - 16.00 Pembukaan Direktur P2PM

Kebijakan Program HIV / PPIA Update

(Penekanan pelaksanaan T&T,Integrasi PPIA, Ketua Tim Kerja Kelas
16.00 - 16.45
Peningkatan tes VL, Peningkatan TPT, HIV dan IMS Gabung
Pelaksanaan NP)

16.45 - 17.30 Informasi Dasar HIV & IMS dr. Lanny

Hari Kedua

dr. Adria Rusli, Kelas

08.00 - 09.30 Update Tatalaksana TB-HIV
SpP Dokter

Dr. dr. Evy

09.30 - 10.30 Update Tatalaksana HIV Yunihastuti, SpPD-
KAI

10.30 - 10.45 Coffee Break Panitia

Dr. dr. Evy
10.45 - 12.00 Update Tatalaksana HIV (lanjutan) Yunihastuti, SpPD-
KAI

12.00 - 13.15 Ishoma

dr. Wresti Indriatmi,
13.15 - 14.30 Update Tatalaksana IMS
SpKK (K), M.Epid

14.45 - 15.00 Coffee Break

dr. Endah
15.00 - 16.30 Update Tatalaksana HIV Anak Citraresmi,
SpA(K),MARS

Hari Ketiga
dr. Hendra
08.00 - 09.15 Update Tatalaksana IO
Widjaja

09.15 - 10.30 Update Tatalaksana PPIA dr. Yusuf Albanjari

10.30 - 10.45 Coffee Break Panitia
10.45 - 12.00 Update Notifikasi Pasangan dr. Pratono
12.00 - 13.15 Ishoma
13.15 - 14.30 Catpor Tim MnE
 14.45 - 15.00 Coffee Break
15.00 - 16.15 Catpor Lanjutan Tim MnE
Hari Keempat
Kelas
08.00 - 09.00 Overview Peserta
gabung

09.00 - 10.00 RTL Peserta

10.00 - 10.30 Penutupan Ketua Tim Kerja

HIV PIMS

11.30 - selesai Kepulangan Peserta Panitia

KELAS PERAWAT
WAKTU KEGIATAN /MATERI NS KET
Hari Pertama
12.00 - 15.00 Registrasi Peserta
Direktur
15.00 - 16.00 Pembukaan
P2PM

Kebijakan Program HIV / PPIA Update (Penekanan Kelas Gabung

16.00 - 16.45 pelaksanaan T&T,Integrasi PPIA, Peningkatan tes VL, Tim Kerja HIV
Peningkatan TPT, Pelaksanaan NP) dan IMS

16.45 - 17.30 Informasi Dasar HIV & IMS

Hari Kedua
Agung
08.00 - 09.15 Komunikasi Terapeutik & Konseling Adherence Kelas Gabung
Waluyo,SKp,
MSc,PhD
Askep Komprehensif terhadap Individu, Keluarga Posma Ida
09.15 - 10.30
dan Kelompok, terkait HIV AIDS dan PIMS (NP) Manalu

Kelas
10.30 - 10.45 Coffee Break Panitia
Perawat
Askep Komprehensif terhadap Individu, Keluarga dan Ns. Elly
10.45 - 12.00 Kelompok, terkait HIV AIDS dan PIMS (Layanan Gultom, Kelas
tes dan skrining HIV) S.Kep Perawat

12.00 - 13.15 Ishoma

Askep Komprehensif terhadap Individu, Keluarga
13.15 - 14.30 Posma Ida Kelas
dan Kelompok, terkait HIV AIDS dan PIMS Manalu Perawat
(Profilaksis paska pajanan)
14.45 - 15.00 Coffee Break
Askep Komprehensif terhadap Individu, Keluarga
15.00 - 16.15 Posma Ida Kelas
dan Kelompok, terkait HIV AIDS dan PIMS Manalu Perawat
(Profilaksis paska pajanan) - lanjutan
 Hari Ketiga
Posma Ida Kelas
08.00 - 09.15 Gizi pada ODHA
Manalu Perawat

Kelas
09.15 - 10.30 Asuhan Keperawatan Paliatif
Perawat

10.30 - 10.45 Coffee Break

Kelas
10.45 - 12.00 Promosi Kesehatan
Perawat

12.00 - 13.15 Ishoma

Kelas
13.15 - 14.30 Catpor Tim MnE
Perawat

14.45 - 15.00 Coffee Break

Kelas
15.00 - 16.15 Catpor Lanjutan Tim MnE
Perawat

Hari Keempat
08.00 - 09.00 Overview Narsum Kelas Gabung
09.00 - 10.00 RTL Fasilitator Kelas Gabung

10.00 - 10.30 Penutupan Ketimja Kelas Gabung

HIV PIMS

11.30 - selesai Kepulangan Peserta Panitia

KELAS FARMASI -
LOGISTIK

WAKTU KEGIATAN /MATERI NS KET

Hari Pertama
12.00 - 15.00 Registrasi Peserta
Direktur
15.00 - 16.00 Pembukaan
P2PM

Kebijakan Program HIV / PPIA Update (Penekanan Kelas Gabung

16.00 - 16.45 pelaksanaan T&T,Integrasi PPIA, Peningkatan tes VL, Tim Kerja HIV
Peningkatan TPT, Pelaksanaan NP) dan IMS

16.45 - 17.30 Informasi Dasar HIV & IMS

Hari Kedua

Drs. Masfiah,
08.00 - 09.15 Farmakologi Obat Terkait HIV dan PIMS Kelas Farmasi
Apt

Achmad
09.15 - 10.30 Interaksi Obat HIV Kelas Farmasi
Riyadi, Apt

10.30 - 10.45 Coffee Break Kelas Farmasi

 Memy
10.45 - 12.00 Monitoring Efek Terapi dan Farmakovigilans Kelas Farmasi
Aviatin, S.Si,
Apt
12.00 - 13.15 Ishoma
13.15 - 14.30 Konseling pada saat Penyerahan obat Agitama, Apt Kelas Farmasi
14.45 - 15.00 Coffee Break
15.00 - 16.15 MMD Noviasty Kelas Farmasi
Hari Ketiga
Pengelolaan sediaan Farmasi dan Bahan Medis Habis Yenny Tju,
08.00 - 09.15 Kelas Farmasi
Pakai (BMHP) MPH, Apt

09.15 - 10.30 Transisi NVP Noviasty Kelas Farmasi

10.30 - 10.45 Coffee Break
10.45 - 12.00 Pengelolaan Logistik Noviasty Kelas Farmasi
12.00 - 13.15 Ishoma
13.15 - 14.30 Catpor (EWI) Tim MnE Kelas Farmasi
14.45 - 15.00 Coffee Break
15.00 - 16.15 Catpor Lanjutan (EWI) Tim MnE Kelas Farmasi
Hari Keempat
08.00 - 09.00 Overview Peserta Kelas Gabung
09.00 - 10.00 RTL Peserta Kelas Gabung
10.00 - 10.30 Penutupan Kelas Gabung
11.30 - selesai Kepulangan Peserta

KELAS LABORAT
NS KET
WAKTU KEGIATAN /MATERI

Hari Pertama
12.00 - 15.00 Registrasi Peserta
Direktur
15.00 - 16.00 Pembukaan
P2PM

Kebijakan Program HIV / PPIA Update (Penekanan Kelas Gabung

16.00 - 16.45 pelaksanaan T&T,Integrasi PPIA, Peningkatan tes VL, Katimja HIV
Peningkatan TPT, Pelaksanaan NP)

16.45 - 17.30 Informasi Dasar HIV & IMS dr. Lanny

Hari Kedua

Pengelolaan sampel untuk pemeriksaan HIV danSifilis

08.00 - 09.15 Aty Kelas Lab

09.15 - 10.30 Pemeriksaan laboratorium darah rapid HIV dan Sifilis Aty Kelas Lab
10.30 - 10.45 Coffee Break
 10.45 - 12.00 Pemeriksaan duh tubuh anogenital Tantri Kelas Lab
12.00 - 13.15 Ishoma
13.15 - 14.30 Interpretasi hasil Tantri Kelas Lab
14.45 - 15.00 Coffee Break
Pencegahan dan pengendalian infeksi bagi petugas dr. Teguh
15.00 - 16.15 Kelas Lab
laboratorium RSPI

Hari Ketiga
08.00 - 09.15 Manajemen logistik lab Dwi Ariyanti Kelas Lab
09.15 - 10.30
10.30 - 10.45 Coffee Break
dr
10.45 - 12.00 Pemantapan Mutu internal dan eksternal Christine/dr Kelas Lab
Mercy

12.00 - 13.15 Ishoma

13.15 - 14.30 Catpor Tantri
14.45 - 15.00 Coffee Break
15.00 - 16.15 Catpor Lanjutan Tantri
Hari Keempat
08.00 - 09.00 Overview Peserta Kelas gabung
09.00 - 10.00 RTL Peserta Kelas gabung
10.00 - 10.30 Penutupan Katimja HIV Kelas gabung
11.30 - selesai Kepulangan Peserta Panitia

KELAS PETUGAS
RR

WAKTU KEGIATAN /MATERI NS KET

Hari Pertama
12.00 - 15.00 Registrasi Peserta
Direktur
15.00 - 16.00 Pembukaan
P2PM

Kebijakan Program HIV / PPIA Update (Penekanan Kelas Gabung

16.00 - 16.45 pelaksanaan T&T,Integrasi PPIA, Peningkatan tes VL, Tim Kerja HIV
Peningkatan TPT, Pelaksanaan NP) dan IMS

16.45 - 17.30 Informasi Dasar HIV & IMS

Hari Kedua
Elizabeth
08.00 - 09.15 Monitoring dan Evaluasi Program Pencegahan dan (RSPAD Kelas Gabung
Pengendalian HIV AIDS dan PIMS Gatsu)
 Pengisian Formulir Standar Pencatatan Data
09.15 - 10.30 Vina (RS
Layanan Program Pencegahan dan PengendalianHIV St.
AIDS dan PIMS Carolus)
10.30 - 10.45 Coffee Break
Pemanfaatan data untuk advokasi peningkatan
10.45 - 12.00 Yani (RSPI) Kelas RR
kualitas layanan

12.00 - 13.15 Ishoma

13.15 - 14.30 Penggunaan Aplikasi SIHA 2.1 Tim MnE Kelas RR
14.45 - 15.00 Coffee Break
15.00 - 16.15 Penggunaan Aplikasi SIHA 2.1 (lanjutan) Tim MnE Kelas RR
Hari Ketiga
Penggunaan Aplikasi Rekap Kohort (ARK) dan Early Erwin (Pkm Tj.
08.00 - 09.15 Kelas RR
Warning Indicators (EWI) Priok)

09.15 - 10.30
10.30 - 10.45 Coffee Break Kelas RR
10.45 - 12.00
12.00 - 13.15 Ishoma
13.15 - 14.30 Catpor Subdit Kelas RR
14.45 - 15.00 Coffee Break
15.00 - 16.15 Catpor Lanjutan Subdit Kelas RR
Hari Keempat
08.00 - 09.00 Overview
09.00 - 10.00 RTL
10.00 - 10.30 Penutupan
11.30 - selesai Kepulangan Peserta Panitia

H. BIAYA

Biaya penyelenggaraan pelatihan ini bersumber dari Dana Hibah Global Fund (GF)
bidang HIV Tahun 2023

I. PELAPORAN

Laporan pelaksanaan kegiatan dan pertanggungjawaban disampaikan kepada Dirjen

P2P paling lambat 2 minggu setelah pelaksanaan kegiatan diselesaikan.

Jakarta, Maret 2023

Ketua Tim Kerja HIV, PIMS

dr. Endang Lukitosari, MPH

 TATA TERTIB PESERTA
PERTEMUAN
Seluruh peserta wajib untuk mengikuti ketentuan sebagai berikut:

1. Ketentuan Umum:
a. Seluruh peserta wajib melakukan konfirmasi kehadiran melalui link
https://tinyurl.com/KonfirmasiPesertaPDP d a n m e n g i s i r o o m i n g l i s t
p a d a l i n k h t t p s : / / t i n y u r l . c o m / R o o m i n g L i s t P D P paling lambat
pada 28 April 2023,
b. Seluruh peserta wajib membaca dan memahami tata tertib yang berlaku
selama kegiatan berlangsung,
c. Seluruh peserta disediakan akomodasi di Hotel Harris Vertu Jakarta
d. Seluruh peserta wajib membawa laptop pribadi
e. Peserta diwajibkan hadir tepat waktu dan melakukan registrasi padahari
Selasa, 2 Mei 2023 dimulai pukul 12.00 WIB,
f. Peserta menerapkan protokol Kesehatan Covid-19 selama kegiatan
berlangsung,
g. Peserta berpakaian rapi dan sopan selama berlangsungnya kegiatan, dan
h. Seluruh peserta wajib mengikuti acara sampai dengan selesai sesuai
jadwal kegiatan.

2. Dokumen Pembayaran
Peserta dari luar Jakarta harus menyerahkan kepada panitia sebagaiberikut:
a. Surat Tugas asli (yang telah dicetak menggunakan kop instansi), telah
ditandatangani oleh pejabat berwenang dan diberi cap basah instansi
atau e-sign (dicetak berwarna), dalam surat tertera tanggal kegiatan,
b. Nomor rekening peserta yang telah diinputkan ke dalam link konfirmasi
kehadiran,
c. Tiket pesawat PP (telah dicetak), bukti pembayaran (telah dicetak), dan
boarding pass asli pesawat keberangkatan , dan
d. Bukti transport bandara/darat (taksi resmi/Online dan tol) atau transport laut (jika
ada)*.,untuk Provinsi/Kabkot yang tidak ada taksi resmi/online melampirkan foto
STNK Kendaraan, foto sim pengemudi dan foto mobil jika menggunakan kuitansi
tulis tangan
e. Mengisi Surat Pernyataan Tanggung Jawab Perjalanan Dinas (terlampir).

*Jika tidak terdapat bukti fisik, maka panitia tidak dapat melakukan
penggantian uang transportasi.
3. Ketentuan biaya yang ditanggung oleh Panitia:
a. Biaya transportasi peserta (Max disesuaikan dengan tiket/bukti perjalan dan
standar biaya perjalana dinas untuk pertemuan sesuai Peraturan Menteri
Keuangan No. 83/PMK.02/2023 tahun 2022 tentang Standar Biaya Masukan
Tahun 2023)
b. Panitia hanya menyediakan konsumsi selama jadwal kegiatan berlangsung dan
akomodasi bagi peserta dengan hunian 1 kamar untuk 2 orang selama 3
malam
c. Panitia tidak menyediakan kamar extended bagi peserta yang melakukan
kepulangan ke Provinsi asal melebihi dari jadwal kegiatan
Check in : Selasa, 2 Mei 2023 pukul 14:00 WIB
Check out : Jumat, 5 Mei 2023, pukul 12.00 WIB, dan
d. Peserta dari luar kota berhak mendapatkan uang harian paket meeting
sesuai dengan hari kegiatan yang diikuti.

4. Panitia tidak menanggung:

a. Biaya rapid / swab Covid-19 tiap peserta
b. Biaya penginapan di luar hotel yang telah ditentukan,
c. Makanan dan minuman yang dipesan secara pribadi di luar jadwal
kegiatan/tanpa seizin panitia
d. Kerusakan atau kehilangan barang, baik di dalam maupun di luar tempat
pertemuan dan kamar peserta
e. Akomodasi dan konsumsi peserta yang tidak sesuai dengan daftarundangan
(keluarga, sopir, dan lain sebagainya yang ikut menginap)
f. Biaya cucian (laundry), fax, dan telepon lokal maupun interlokal
g. Pembiayaan tambahan lain di luar tiket pesawat (biaya tambahan bagasi,
pemilihan kursi pesawat, asuransi perjalanan, dll.

5. Penyelesaian biaya administrasi:

Penyelesaian biaya administrasi bagi peserta dilaksanakan setelah
penutupan acara.
 SURAT PERNYATAAN
TANGGUNG JAWAB PERJALANAN DINAS

Yang bertandatangan di bawahini :

Nama : ......................................................

NIP : .......................................................

Pangkat/ Gol : .......................................................

Jabatan : .......................................................

Instansi : ……………………………………….

Dengan ini menyatakan bahwa sesungguhnya:

1. Sehubungan dengan Surat Tugas Nomor ………………………………….

maka saya telah melaksanakan Perjalanan Dinas tersebut.
2. Saya akan bertanggung jawab sepenuhnya atas kebenaran seluruh penggunaan biaya
Perjalanan Dinas, maka sehubungan dengan hal tersebut saya menyatakan bahwa saya
tidak melakukan:
a. Pemalsuan dokumen
b. Tindakan berupa menaikkan dari harga sebenarnya (mark up)
c. Perjalanan Dinas rangkap (dua kali atau lebih)
d. Hal-hal lain yang berakibat kerugian daerah/ negara sehubungan dengan
pelaksanaan Perjalanan Dinas tersebut
3. Karena………………………………………………………………………………………….
……......................................................................................................................................
....... ...................................................................................................................................
fJa wa Barat,
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila di kemudian hari terbukti
pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia menerima sanksi sesuai Peraturan Perundang-
Undangan.
Jakarta, 2 Mei 2023
Yang membuat pernyataan,

(S................................................... )