PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SEKOLAH DASAR NEGERI KEBASEN 01
KECAMATAN TALANG
Alamat : Jalan KH. Umar Asnawi III Kebasen – Talang – Tegal, Kode Pos 52193
E-mail : sdnkebasen01@gmail.com // WebBlog : sdnkebasen01.blogspot.com

Nomor : 424/20/X/2023 Kebasen, 20 Oktober 2022

Lamp :-
Perihal : Permohonan Dispensasi

Kepada Yth. :
Bapak/ibu Dosen
di Tempat

Dengan ini kami kepala SDN Kebasen 01 bermaksud mengajukan permohonan Dispensasi atas
nama:

No Nama Siswa JABATAN

1 IKSAN ARIFIN PUTRA STAF TU

Untuk memberikan ijin kepada Staf Tu Bapak/ibu untuk Mengikuti Kegiatan Pesta Siaga dalam hal ini
sebagai PEMBINA PENDAMPING yang akan diselenggarakan oleh Kwaran Kecamatan Talang
Kabupaten Tegal pada hari senin – selasa tanggal 21 Februari 2023.

Demikian surat permohonan dispensasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Atas
perhatiannya disampaikan terima kasih.

Kepala Sekolah

IMAM SAFII, S.Pd

NIP. 19720628 199703 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SEKOLAH DASAR NEGERI KEBASEN 01
KECAMATAN TALANG
Alamat : Jalan KH. Umar Asnawi III Kebasen – Talang – Tegal, Kode Pos 52193
E-mail : sdnkebasen01@gmail.com // WebBlog : sdnkebasen01.blogspot.com

Nomor : 423/20/X/2023 Kebasen, 20 Oktober 2022

Lamp :-
Perihal : Permohonan Dispensasi

Kepada Yth. :
Kepala Madrasah MTs Mambaul Ulum
di Tempat

Dengan ini kami kepala SDN Kebasen 01 bermaksud mengajukan permohonan Dispensasi atas
nama:

No Nama Siswa JABATAN

1 IKSAN ARIFIN PUTRA STAF TU

Untuk memberikan ijin kepada Staf Tu Bapak/ibu untuk Mengikuti Kegiatan Pesta Siaga dalam hal ini
sebagai PEMBINA PENDAMPING yang akan diselenggarakan oleh Kwaran Kecamatan Talang
Kabupaten Tegal pada hari senin – selasa tanggal 21 Februari 2023.

Demikian surat permohonan dispensasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Atas
perhatiannya disampaikan terima kasih.

Kepala Sekolah

IMAM SAFII, S.Pd

NIP. 19720628 199703 1 002