PUCHASE ORDER Nomor Halaman Rekanan : _ — Dikirim Kepada__: PT. SABA INDOMEDIKA JAYA PT. BUKIT ASAM MEDIKA JLLURIP SUMOHARIO NO.3382/32 RT.033 RW.13 JL. RAYA BUKIT ASAM NO. 118 KEL.2 ILIR TIMUR PALEMBANG SUMATERA SELATAN, Tanggal Tanggel Pesanan | piputunkan Nomor Permintaan 25 MEI 2022 05 JUNI 2022 | EMAIL TGL 23 MEI 2022 20 JUNI 2022 _| 91142608490 Pesanan ini mengacu pada pejanjian yang telah disepakati PENEMPATAN PESANAN BERDASARKAN 1, Realisasi Perjanjian/Kontrak No. 184/EKS-10000/BAM1/PK/X/2020 tanggal 18 mei 2020 Tentang Pinjam Pakai matology Analyzer Sysmex XS-800! (BACK UP) dan Ciinical Chemistry Sysmex ‘Analuzer Sysi . antara PT. Bukit Asam Medika dan PT. Saba Indomedika Jaya ang Rumah Sakit Bukit Asam Medika AC Rp.) SAI TOTAL 800, 4,800,000.00 4,400,000. 21,000,000.00 ies oi 431 1,040.00 5,244,160.00 alg 4,311,040,00}' _3,989,120.00 Te 0 LTR 2,737,200.00 5,474,400.00 \UTO DIRECT FS (OTOTALFS = CHOLESTEROL FS. 3,021,200.00 3,021,200.00 COMBOSTICK 10 M @100 STRIP 484,545.00 4,545,450.00 “| CREATININ PAP FS 1 jai, 3,474,320.00 CUVETTE CONDITIONER EX 2 LTR 800,000.00 2,400,000.00 CUVETTE WASH SOLUTION 2 LTR 4,104,000.00 6,624,000.00 FLUORINET FC-40 5,880,000.00 880,000.00 GLUCOSA HEXOKINASE FS 3,608,400.00 3,608,400.00 GREEN CROSS SERUM WITH GEL 5 ML 159,900.00 2,398,500.00 PT, BUKIT ASAM MEDIKA jiRay Bt sam Mo. 118Tajing sim 21716, o “i sate 5 ‘Foy 62 704451204 [FA] tembar 2 : Kembali ke PT. BUKIT ASAM MEDIKAPUCHASE ORDER Nomor : £00156 Halaman 2 dari 2 Rekanan : - _ Dikirim Kepada PT. SABA INDOMEDIKA JAYA PT. BUKIT ASAM MEDIKA JLURIP SUMOHARIO NO.3382/32 RT.033 RW.13 JL. RAYA BUKIT ASAM NO. 118 KEL.2 TLR TIMUR P) "TANJUNG ENIM, SUMATERA SELATAN Tanggal Pesanan Nomor Permintaan Benyersnan _| C0 Genter: 25 MET 2022 EMAIL TGL 23 MET 2022 20 JUNI 2022 _| 91142608490 — [—___HARGA(Rp) NO | _3UMLAH URAIAN =| SaTUAN Tora 16 5 BOX 119,900.00 "589,500.00 7 5 ROLL 68,500.00 342,500.00 18 4 VIAL L-C SELECT FS 3,166,720.00 412,666,880.00 19 4 BOTL | ILYSER 4 DL 2LITER 3,200,000.00 12,800,000.00 20 1 BOTL 1,066,800.00 2Afons 7,287,680.00 2 ET 4,170,400,00 23 4 s 721,000.00 24 4 L2 ABN ,000.0¢ 721,000.00 25f Ck | F N , y 6 000.00 a on 128, 160,766.60 | Penempatan pesanan ini tidak berlaku tanpa di tanda tangani oleh pejabat berwenang. Rekanan Disetujui oleh PT. SABA INDOMEDIKA JAYA PT. BUKIT ASAM MEDIKA |EDIKAMAYA . ANG a SURENTO JULIANA } Direktur Utar Direktur PT, BUKIT ASAM MEDIKA Raya Bub Asam No, 118 Tanjung Enim 31716, sae [J tempor s+ REKAMAN (Untuk Lamplran Invole)copy TANDA TERIMA 4143/me/2022 cana tterime det. Sata ndomedia Jay, Palembang Customer + PT Bukit Asam Medica reatbmina Fetter: ap ranaeane No. Po PO Eoo1s6 TT Tidak No. | okumen Tanggal Faltur Faktur Pajak Juma | “#0 Ada] keterangan (it eions boas 7) ani 20 | amas 1 woe raerun) [os nie 1N-PLB2002734 10 uni 2022 IN-PLB2002400 O3.sni 2022 |"6r0.000-32 stn39365 2 | Mareen [enna — gees -—— 104uni 2022 010.000-29 strasees So suri 2022 s1/suxwinjaooe 03.huni 2022 'WPLB2002255 Pf kwiranst (03 Juni 2022 n-e.B200%234 7.268.937 10 huni 2022 IN-PLB2002400 2.652.335 San a age | ag rane dota rin tak nombatkan dais ‘Shar Sete dokamen derma, maka Fa ‘angoap semua ‘dengan lan bonar, Parat Penerima Andriyana Farin Cre ‘Nama jlas & StempelKel. 2Ulir Kee llr Timur 2 Palembang, 30118 a ‘Telp. (0711) $625 827, 5625 825 Email :saba_plb@sabsindomedika com PT SABA INDOMEDIKA JAYA 51 Usp Sumeajo No3382/32, ROR, RW O13 g i |Boo VOvAininis SURAT JAMINAN Bersama ini kami dari PT. Saba Indomedika Jaya menjamin bahwa barang-barang. yang kami supply ke Rumah Sakit Bukit Asam Tanjung Enim adalah 100% baru dan asli sesuai dengan NO. PO : E0016 untuk barang-barang sebagai berikut : No. Nama Reagent Batch ED | Quantity 1 al Local 3} poa2012057 | 01-Dee-23 | 6 Dus 2 Cranean tea Boros SGRRMMIBES | oxzorzes9 | oL-Dee23 | 15 Dus | 3 | Alat (Gpt) FS 31098 17-Sep-22 | 4 Set 4 | Asat (Got FS 30010 | 06-Aug-22 | 3 Set S| Bilirubin Auto Direct FS 3077 | 220022 | 28et_| 6 | Bilirubin Auto Total FS | 30703 | 24-Sep-22 | 1 Set 7 | Cellpack _ AM2005 09-Aug-23 2 Box 8 | Cholesterol FS 3008 | 11-Jun-23 | 1 Vial 9 | Combostik 10M 220221 | 20-Feb-24 | 10 Box 10 | Creatinine PAP FS 32109 | 3-00-22 | 1 Set 11 | Cuvette Conditioner EX 700012 | 31-Dee-22 | 3 Box 12_ | Cuvette Wash Solution-7 wx | 03Jan23 | 6 Box 13. | Fluorinert FC-40 (Skg Unsealed) 20081 O1-Des-25 | 1 Botol 14 | Glucose Hexokinase FS 30743 | 2t-May-23 | _1 Set 15 | Samplix® Sml CAT Serum Sep ‘D210834S 27-Jul-22 15 Box 16 | Samplix® 3ML K2EDTA. p220133K | 21-Dee-22 | 5 Box 17_ | S-COAT 45MMX30MM = - SRoll 18 | LDL-C Select FS 31541 (30-Apr-23 4 Botol 19. | Stromatolyser -ADL ‘Amioo7 | 25-00-22 | 4 Botol 20 | Sulfolyser - ‘am2006 | 16-Feb-23 | 1 Botol 21 | Urea FS 31277 | 2523 | 2Set 22 | Alkaline Phosphatase FS 30898 | 20-Aug-22 | 1 SetPT SABA INDOMEDIKA JAYA IL Urip Summoharjo No.3382/32, RT.033, RW.O13 Kel. 2llir Kee lir Timur 2 Palembang, 30118 a ‘Telp, (0711) 5625 827, 5625 825 Email : saba_plb@sabaindomedtika com 23. | Sed Rate L1 Normal QCAIFDNSOS | 22-Feb-23 | _1 Vial 24 | Sed Rate L2 AbnormaL, QCA9ASAA28 | 22-Aug-22 | 1 Vial 25. | Reaction Tube SU-40 for CA-Series : - 1 Pack Demikianlah surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya. Atas perhatian dan kkerjasamanya, kami weapkan terima kasih, Palembang, 10 Juni 2022 Hormat kami,Hisys : RS BUKIT ASAM MEDIKA Inip:10.1.1.5Sfindex.php?mod-Einance_ap_noheaderdcind=print_. RS BUKIT ASAM MEDIKA Bukti Tukar Faktur ‘Tenggal Tima 01-07-2022 Suppor {SABA INDOMEDIKA JAVA, PT. -N26P ‘Mata Vang HDR RP) No Nomor PO Nomor invoice ‘Nila Invoice atu Tempo 4 e2newPomPonsi2022 _DO-PLB2002537/PO-E00156 77:268.981,50 02-07-2022 2 easoaPorKPoine2c22 —_D0-PLB2002538/P0-<00156 48.228.500,00 02-07-2022 3 _ozsovPonmPoinsi2022 _DO-PL.7002676/PO-£00156 2,082.396,00 09-07-2022 Total: 128.160.768,50 Kwitansi:Ya_FakturPajak: Ya PO/KontrakiSPK: Ya Berita Acara: Tidak Surat Jalan : Yo ‘Tanda Terima Barang : Ya Diterima oleh Diserahikan oleh:Isiem Informesi Rumah Sakit Intps//10.1.1.55iprintpip?nad=print_penerimaan_rev@ghid=9235¢ JL Raya Bukit Asam, Tanjung Enim, Kee, Muara Enim, Sumatera Selatan 31716, Indonesia Phone/Fax : 0734-451204 / 0734-453134 TANDA TERIMA BARANG Yoon resenaat ‘TANGGAL TERIMA: 06 JUNE 2022 GRN-22-0002333 No Fakdur D0 PLa20026971PO-E00155 ‘sal Borang “anya PO ‘Tol Faker +08 June 2002 No. PO ‘c230srPOrxPOOS/2022 cara Boyer = kre Nama Supplier ‘SABA INDOMEDIKA JAVA, PT Tanggal Jah Tempo: 2 July 2022 ener, SINTYA LARA MARISTA, SFarm, Apt POTermot Payment: Lanai Keterargan PO 00186, No NAMA ITEM UML SATUAN @HARGA —DISKON———DISKON suB Rp. () Rp TOTAL 1) ABON MULTI DRUG 3 DEVICE © BOX 1000.000,00 2000 1.200.000,00 4.800.000,00, 2 ABONMULTIORUGBDEVICE 15 BOK25 1.750.000,00, 20,00 5280.000,00 21,000,000,00 3 CELLPACK 20LTR 2 Box 342,500.00, 20,00 1,968.60000 5.474.400.00 4 cowmosncx 10 m@r00 40 BOK 454 545,00 0.00 0.00 4.545.450,00 5 QWETTE CONDMONER Ex2 3 BOK 1.900,000,00, 2000 0000000 2.400,000,00 © CWETTE WASH SOLUTION? 8 Box 1380:000,00, 290 1.656.000,00 6.624.000.00 7 FLUORINETFC-40 4 BOTOL 7.350.000,00, 20.00 1.470,000,00 5.890.00000 2 EDTAS ML VACUTANER 5 BOxto0 +19.900,00 0,00 0.00 690.800,00 LABEL S.cOAT 5 ROL 168 500,00 0.00 0.90 942.50000 10 REACTION TUBE SU-40 1 PACK 2.637.000,00 0.00 0.00 2.637.000,00 11 SED RATE L1 NORMAL 1 VIAL *721.000,00 0.00 0.90 721,000.00 42. SED RATE L2 ABNORMAL 1 VIAL *721.000,00 0.00 0.00 721.0000 13. STROMATOLYSER 4 DL2UR. 1 BOK 4.000,000,00 2000 800.0000 3.200.000.00 14 STROVATOLYSER 4DL2UTR, 3 Box 4,000,000,00 2000 240000000 9.600.000,00 15 SULFOLYSER 500 ML 1 BOT. 1.338.500,00 20.00 266,700.00 1,086.800,00 TOTAL DISKON 15.011.300,00 TOTAL 69611.650.00 Pn 7.857281,50, Diskon Final 0.00 MATERA ° Potongan Tambahan ° GRAND TOTAL _77268.981,50 Tanjung Eni, 20 June 2022 SINTVA LARA MARISTA, S Farm. Apt) PENERIMAistem Informasi Rumah Sakit Intp://10.1.1.55/print. php?mod=print_penerimaan_revéegtid=9235¢ JI, Raya Bukit Asam, Tanjung Enim, Kec, Muara Enim, Sumatera Selatan 31716, Indonesia Phone/Fax : 0734-451204 / 0734-453134 ‘TANDA TERIMA BARANG oon sere TANGGAL TERIMA: 00 JUNE 2022 GRN-22-0002334 vera Do riscosauro cots feo B09 Tigao Taal esune 22 a PO caneponronezc2 xa Boy vet Noma Super SABAINDOMEDIAJAYA PT Tanggal Jatuh Tempo: 02 July 2022 Penerima, ‘SINTYA LARA MARISTA, S.Farm, Apt Poteet Payrent: Lniaic Kalwargan = POEMESD NO WAWAITEM=—=-JMLSATUAN@HARGA —DIBKON —_DIBKON RP (%) Rp 1 NATH FST Tee Tesaamnss eo” ta omoo sae 000 2 ALKALINE PHOSPHASEFS 1 Ser assonnco = amo. amn.enn00 +1400 8 ASAT(COn ES 9 ser ‘esaornco ——=«ango.— mango a.em.t2n00 4 aumaNAITODIREcTES 2 SET sesoooc «20004200000 + s0nco000 8 OUrUANAITOTOTLFS §——t/SeT aootsoos «20001956000 6754000 8 cieLesTEROL FS 1 va armasonca —-—«a9g0—~7520060 3.020000 7 CREATIONPAP ES 1 ser sesong 2000 mange 347432000 @ cuueceanEXoANAsers 1 ser 4siosons «200050210000 360840000 ® wiesacerrs 4 ser aesnaonco -—=«m0 04872900 ron e8n00 fo uREArS 2 ser aseaoonco —-—«m0co._1.0,6a0007.26.60000 or. 1080250000 Tom «245002000 oso en 4779s0000 Baton Fit 0 wares ° PetengenTabatan 0 GRAND TOTAL _«8.22050300 ‘Tanjung Enim, 20 June 2022 PENGIRIM PENERIMA oft 20/06/2022 8,‘stem fnformasi Rumah Sat bitp:/10.1.155ipeinphp?modpria._penerimaan revéeltid9235: Ji, Raya Bukit Asam, Tanjung Enim, Kee. Muara Enim, Sumatera Selatan 31716, Indonesia Phone/Fax : 0734-451204 / 0734-453134 TANDA TERIMA BARANG lie resent ‘TANGGAL TERIMA 13 JUNE 2022 GRN-22-0002331 No Fakiur + DO-PLB2002676/PO-E00156 ‘Asal Berang + Tanpa PO Tol Fekur 10 June 2022 Na. PO + a2z01/PorxPON06!2022 (Cara Bayer Kret Nora Supper [SABA INDOMEDIKA JAVA, PT. ‘Tonggal Jat Tempo: OB July 2022 Peneria : SINTYALARA MARISTA, S Farm Apt POTermof Payment: Leindain Keterengan POECOISS No NAMA ITEM JML SATUAN @HARGA —DISKON —_DISKON. sus Rp (%) Rp ‘TOTAL 1) GREEN CROSS SERUM WITH 40 BOXt00 160,900,00 0.00 (0.00 1.569.000,00 Lem. 2 GREEN CROSS SERUM WITH 5 BOx109 1169:900,00 0.00 0.00 798.500,00 LSM TOTAL DISKON 0,00 TOTAL 2,998.500,00 Pn 263,695,00 Diskon Final 0,00, MATERAL 0 Potongan Tambahan o GRAND TOTAL _2.662.335,00 “Tanjung Enim, 20 June 2022 ) Peweraia ENERTWA oft 20/06/2022 8: