rtAn$ftil*H

EAIT&I ft
trT KARffffiAH tll t
: H il r
I,

UIJIROH & HA JI
IZIH PPIU HOiTOR 6S0 TAH

Nomor "I 00iiKaromah-SRPlXl2A22 Batui'aja, 3 November 2A22

I amniran
LU! r !l/!r qU

Perihal : Permohonan Pembuatan Paspor

iianrria
r rvPsvs Y+lr
r rr r,
Kepala Kantor Imigrasi
Di Tempat

Aqqalarnrt'alaikt rm \A/r \A/h

Rshrihiinnai.r risnnan aiean riihorqnnktlkan iarnrah i irlrnh trTt , i<zrFjt-tilIAi-{
t v rr RAiT
AL-ANSOR dengan izin usaha Nomor 1116 Tahun 2019 ke tanah suci
Frdekkah,maka ciengan ini kami mengajukan permohonan pembuatan paspor aias
Inam2
tgt I til rli uclvug!
u! lrararah I l!inil! .

itirrna ' .tliiirriif :Ar ihc.irii Q.nairicnn

TTL : Ternate. 22Februari 1971
Aiarnai : ii. Sentosa 002 i 003 Saiero Ternaie Utara
Tnl
r kahorrnnlzqtan'
r \vvvr sr rvr\srsr r. OR F\ocorntnor
vv uvsv! ! ruvr )O)')
vr
Tgl Kepulangan : 16 Desember 2022

Kami bertanggung jawab dan menjamin sepenuhnya terhadap caion jamaah umroh
kami dengan memperhatikan hai-hai sebagai berikut :
1 Fermohonan Paspor yang akan kam! urus adalah WI'J! yang sebenarnya
akan melakukan perjalanan ke Arab Saudi dalam rangka menunaikan
ibaciah umrsh"

2. Ror,nbongala calon jamaah umroh yang i,.arni urus tidak akan meiakukan
pelanggaran peraturan keimigrasian berupa pelanggaran berupa
penyalahgunaan izin iinggai,tidak meiebihi izin tinggalnya (Overstay),
mamalcr
rrrsrrrsrour\qrrrlzan atar r
qLqu momhr
rrrurrrL,uqLral hsehn r \r4n^
ygtteu alzan
qI\qri rliF ariLan
utuuttlr.qtt lranar.lanrra
l\EF/gucr!lyo
F,qa}Jv!
maupun bekerja secara llegal.

Demikian permohonan ini kami ajukan, atas perhatian dan kerjasamanya kami
n +nrima L^-;h
I I fEt tt r tq ngJtt I.

ikum Wr. Wb.

BA}T AL-ANSOR