FORM CEKLIST PERSIAPAN BEDAH ANAK

Tgl tindakan :
Nama pasien/ cm :
DPJP :
Catatan; siapkan OK hangat (matikan AC)
No. Alkes / Instrumen Ceklist ( √ )
Persiapan Bedah :
1. ALKES / ALMED KAMAR OPERASI
a Monitor TTV ( 1 set )
b Mesin Anestesi ( 1 set ) + JACKSON RISS
c Mesin Cauter + BOVI jika ada (sirkumsisi)
d Mesin Suction + botol suction

2. SET INSTRUMEN BEDAH ANAK

a Set instrumen bedah anak
b Pisau 15 (1)
c Bethadine (1)
d Sarung tangan steril sesuai ukuran dan jumlah tim operasi
e Nacl 0,9% + transofix
f Benang PGA 4/0 atau 5/0 (Ligasi tinggi)
g Benang chromic 5/0 (sircumsisi)
h Benang silk 3/0, PGA 3/0 (Laparatomi)
i Dressing sesuai kebutuhan
j Cauter monopolar sesuai mesin
k Nacl 0,9 % ( 1 )
l Jelly (sirkumsisi)
m Benang PGA 4/0, 3/0, Monosyn 3/0 (Hernia)
n Mesh (Hernia)
Persiapan anestesi :
a Mesin anestesi lengkap dgn breathing system jackson riss ( cek kesiapan
dan keterisian gas sevo + soda lime )
b ETT NKK / biasa / LMA sesuai ukuran dan kebutuhan operasi
c Magyl forceps, stetoscope, mayo / gudle
d Mandarin / introducer
e Obat – obat anestesi untuk induksi sesuai kebutuhan ( sedacum /
midazolam, Propofol, fentanyl, tramus atau noveron )
f Obat – obatan anti emetic sesuai kebutuhan ( granon / ondan / ranitidine )
g Laringoskop sesuai ukuran ( anak / dewasa )
h Canul suction sesuai ukuran
i Obat – obatan reverse anestesi ( prostigmin / neostigmine, SA )
 j Micropore
k Mesin monitor TTV ( 1 set ), Oxymetri bayi
l Stetoscope anak
m Kassa roll tampon THT (pack)
n Syringe 1 cc
o Syring 3 cc
n Syring 10 cc