KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN CIANJUR

Jalan Raya Bandung KM 1 No. 108 B Sadewata – Cianjur 43281 Telepon (0263) 261288; e-mail :

SURAT TUGAS
NOMOR : B- /Kk.10.03/KP.01/05/2023

Menimbang : a. bahwa untuk menindaklanjuti Surat Kepala Kantor Kementerian

Agama Kabupaten Cianjur Nomor : B-1220/Kk.10.03/1/PP.00/03/
2023 Tanggal 15 Maret 2023 Hal Pelaksanaan Asesmen Madrasah
(AM), perlu dilaksanakan Monitoring Asesmen Madrasah (AM)
Jenjang Madrasah Tsanawiyah (MTs) Tahun Pelajaran 2022/2023;
b. bahwa yang namanya tersebut dalam Surat Tugas ini dipandang
cakap dan mampu untuk melaksanakan tugas tersebut;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagai mana dimaksud pada
huruf a dan huruf b perlu menugaskan pegawai untuk melaksanakan
Monitoring Asesmen Madrasah (AM) Jenjang Madrasah Tsanawiyah
(MTs) Tahun Pelajaran 2022/2023.

Dasar : 1. Peraturan Menteri Agama Republik Indonesia Nomor 6 Tahun 2022

tentang Perubahan Peraturan Menteri Agama Republik Indonesia
Nomor 19 Tahun 2019 tentang Organisasi dan Tata Kerja Instansi
Vertikal Kementerian Agama;
2. Keputusan Menteri Agama No 9 Tahun 2016 tentang Tata Naskah
Dinas pada Kementerian Agama.
3. Keputusan Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Cianjur
Nomor 0057 Tentang Madrasah Penyelenggara Administrasi
Asesmen Madrasah (AM) Jenjang Madrasah Tsanawiyah (MTs)
Tahun Pelajaran 2022/2023.

Memberi Tugas

Kepada : Para pegawai terlampir.

Untuk : melaksanakan Monitoring Asesmen Madrasah (AM) Jenjang Madrasah

Tsanawiyah (MTs) Tahun Pelajaran 2022/2023 pada Tanggal 8 s.d. 10 Mei
2023 di Madrasah Tsanawiyah (MTs) Penyelenggara Asesmen Madrasah (AM)
sebagaimana jadwal terlampir.

Cianjur, 5 Mei 2023

Kepala Kantor,

Ramlan Rustandi
Lampiran Surat Tugas
Nomor : B- /Kk.10.03/KP.01/05/2023
Tanggal : 5 Mei 2023

Pelaksana Tim dan Jadwal Kegiatan Monitoring Assesmen Madrasah (AM)

Jenjang Madrasah Tsanawiyah (MTs) Tahun Pelajaran 2022/2023

Hari Petugas Sasaran Jumlah

Kecamatan
Tanggal Tim Monitoring Monitoring Siswa
1 2 3 4 5
MTSS ISLAMIYAH SAYANG CIANJUR 136
H. Ramlan Rustandi, S.Ag., M.Si.
MTSS PERSIS CIANJUR 98
MTSS SIROJUL AWAM CIANJUR 64
H. Abdul Qohar Azij, S.Ag., M.M.Pd.
MTSS GEDONG ASEM CIANJUR 47
MTSN 6 CIANJUR CIANJUR 245
Drs. H. Usep Muh. Tammam, M.Si.
MTSS INSAN AMANAH KARANGTENGAH 34
MTSS TANWIRIYYAH KARANGTENGAH 221
H. Budi Lukman, M.Ag.
MTSS MANARUL HUDA KARANGTENGAH 87
MTSS SA AL-ISTIQOMAH KARANGTENGAH 109
Adi Muhamad Romli, S.Sos.I
MTSS RAUDLATUL IRFAN KARANGTENGAH 46
MTSS ATS-TSUUR KARANGTENGAH 101
H. Ade Wardiman, S.Ag.
MTSS AL JAYANI KARANGTENGAH 60
MTSS AL-KAUTSAR CIANJUR 65
Andi Abdurahman, SE
MTSS AL-FARISI CIANJUR 23
MTSS SYAMSUL ULUM CIANJUR 15
Tini Kustini, S.Pd.I
MTSS AL-MU AWANAH CIANJUR 74
MTSS PERSIS 5 CIBEBER CIBEBER 30
Dra. Hj. Ela Suhaela, M.Ag. MTSS ARRIDWAN ASSALAT CIBEBER 17
MTSS AL-QODIRIYAH CIBEBER 73
MTSS AL-HIDAYAH CAMPAKAMULYA 24
Moh. Kamaludin, S.Ag. MTSS AT-TAFSIRI CAMPAKAMULYA 69
MTSS MUSLIMIN CAMPAKAMULYA 40
MTSS SA MARTAUSSHIBYAN CAMPAKAMULYA 33
Drs. Lalan Herlan, M.M.Pd. MTSS NURULHUDA SUKANAGARA SUKANAGARA 36
MTSS AL-HUDA SUKANAGARA 18
MTSS MATHIYYATUL ULUM MANDE 82
Asep Wahidin, S.Ag., M.Si. MTSS AL-MAA'UUN MANDE 81
Senin,
MTSS MUSA ADATUL IKHWAN MANDE 77
8 Mei 2023
MTSS ASSASUTTARBIYAH MANDE 42
Drs. S. Hidayat, M.Pd. MTSS AL-BARKAH MANDE 17
MTSS INTAN PAKUAN CHATIMAH CIKALONGKULON 28
MTSS PERSIS CIKALONGKULON CIKALONGKULON 27
Dr. H. Rudi Ahmad Suryadi, M.Ag. MTSS NURUL HUDA SILIWANGI CIKALONGKULON 15
MTSS AINUR RAHMAH CIKALONGKULON 14
MTSS MUSLIMIN BOJONGPICUNG 265
H. Tatan Rustandi, S.Pd.I, M.M.Pd. MTSS MUSLIMIN CIKONDANG BOJONGPICUNG 113
MTSS HIRSHUL FATA AL-ISLAMI BOJONGPICUNG 79
MTSS MITRA PASUNDAN BOJONGPICUNG 6
Drs. H. E. Wahidin Sambas, M.Pd.I MTSS AL IKHWAN CIHEA HAURWANGI 71
MTSS KAJARKAJAR HAURWANGI HAURWANGI 24
MTSS AL-MUBAROKAH CIRANJANG 51
Dedi Abdul Cholik, S.Ag. MTSS YANURIS CIRANJANG 49
MTSS MIFTAHUNNAJAH CIRANJANG 25
MTSS ARRIDHO CIRANJANG 57
Cecep Ridrid BZ, S.Ag. MTSS MIFTAHUL IHSAN CIRANJANG 24
MTSN 3 CIANJUR CIRANJANG 195
MTSS AL-MUSRI 1 CIRANJANG 135
Dede Suryadi, S.Pd., M.M.Pd. MTSS AL-KHOIRIYAH CIRANJANG CIRANJANG 77
MTSS NURUL ISLAM SUKALUYU 152
MTSS AL-IKHLAS SUKALUYU 132
Achmad Arief Abdi Negara
MTSS SYARIFUL ANWAR SUKALUYU 122
MTSS YASPINA KARANGTENGAH 27
Agus Arifin Suhermanto
MTSS AL-KARIMAH KARANGTENGAH 15
MTSS ASH-SHIDIQIYAH CAMPAKA 53
Edvan Septi Maulia
MTSS AL-FALAH CAMPAKA 39
 Hari Petugas Sasaran Jumlah
Kecamatan
Tanggal Tim Monitoring Monitoring Siswa
1 2 3 4 5
MTSS AL-HIDAYAH WARUNGKONDANG 173
H. Ramlan Rustandi, S.Ag., M.Si.
MTSS AS-SULAIMANIYYAH WARUNGKONDANG 149
MTSS ASSA IDDIYYAH CIPANAS 182
H. Abdul Qohar Azij, S.Ag., M.M.Pd.
MTSS AL-RIYADL CIPANAS 149
MTSN 1 CIANJUR PACET 214
Drs. H. Usep Muh. Tammam, M.Si.
MTSS AKHLAQIYYAH PACET 127
MTSS FUTUUHIYAH CIPANAS 42
H. Budi Lukman, M.Ag.
MTSS SA MIFTAHUL FALAH CIPANAS 38
MTSS ABDOELLAH BASTARI CIPANAS 14
Adi Muhamad Romli, S.Sos.I
MTSS AL-IKHLAS PACET 88
MTSS TAUHIDUL AFKAR PACET 79
H. Ade Wardiman, S.Ag.
MTSS AL-QOHHARIYAH PACET 57
MTSS DARUL FALAH AL-BURDAH PACET 22
Andi Abdurahman, SE
MTSS RAUDLATUL FALAH PACET 14
MTSS YAA BUNAYYAH CUGENANG 30
Tini Kustini, S.Pd.I
MTSS AL-IHSAN SARAMPAD CUGENANG 19
MTSN 4 CIANJUR SUKANAGARA 175
Dra. Hj. Ela Suhaela, M.Ag. MTSS AL-MANSHURIYAH PAGELARAN 193
MTSS MAZRO'ATUL ULUM CITIIS PAGELARAN 67
MTSS ATH-THOYYIBAH SEROJA CIANJUR PAGELARAN 50
Moh. Kamaludin, S.Ag. MTSS THORIQUL HUDA PAGELARAN 43
MTSS AL-HUDA RAWAHANJA PAGELARAN 20
MTSS MISBAHUSSIBYAN PAGELARAN 16
Drs. Lalan Herlan, M.M.Pd. MTSS AL-ITTIHADIYAH PASIRKUDA 66
MTSS SA MAMBAUL ULUM PASIRKUDA 52
MTSS SA NURUL HUDA PASIRKUDA 35
Asep Wahidin, S.Ag., M.Si. MTSS AL-QONAAH PASIRKUDA 31
Selasa,
MTSS NURUSSALAM PASIRKUDA 21
9 Mei 2023
MTSN 2 CIANJUR TANGGEUNG 237
Drs. S. Hidayat, M.Pd. MTSS AL-BARKAH TANGGEUNG 66
MTSS AL IHYA TANGGEUNG 42
MTSS PASIRHAUR TANGGEUNG 9
Dr. H. Rudi Ahmad Suryadi, M.Ag. MTSS SA MIFTAHUL ULUM TANGGEUNG 5
MTSS RIYADUL ULUM CIBINONG 55
MTSS ASSA ADAH CIBINONG 41
H. Tatan Rustandi, S.Pd.I, M.M.Pd. MTSS PASANGGRAHAN CIBINONG 38
MTSS MAJROAHTUL ULUM CIBINONG CIBINONG 28
MTSS AL-MUTHMAINNAH SINDANGBARANG 101
Drs. H. E. Wahidin Sambas, M.Pd.I MTSN 7 CIANJUR SINDANGBARANG 43
MTSS PUNCAKWANGI AGRABINTA 26
MTSS LELES LELES 104
Dedi Abdul Cholik, S.Ag. MTSS MIFTAHUL HUDA LELES 62
MTSS AL-BAYAN LELES 49
MTSS AR RAHMAT LELES 34
Cecep Ridrid BZ, S.Ag. MTSS MIFTAHUSSUNAN LELES 24
MTSS BOJONGJATI CIJATI 120
MTSS AL-HUDA CIJATI 79
Dede Suryadi, S.Pd., M.M.Pd. MTSS AR-ROSYID CIJATI 31
MTSS AL-MA'ARIF CIJATI 14
MTSS HUSNUL KHOTIMAH CIPANAS SUKARESMI 65
Achmad Arief Abdi Negara
MTSS MAMBAUL ULUM ASSHIDIQIYAH 10 SUKARESMI 23
MTSS AL-ACHDAN GEKBRONG 37
Agus Arifin Suhermanto
MTSS DARUL FIKRI GEKBRONG 22
MTSS WALIISONGO GEKBRONG 16
Edvan Septi Maulia
MTSS DARUSSALAM AL MUBAROK GEKBRONG 5
MTSN 5 CIANJUR CILAKU 167
Drs. H. Usep Muh. Tammam, M.Si.
MTSS MIFTAHUL ABROR WARUNGKONDANG 33
MTSS ALMAZIYYAH CILAKU 66
H. Budi Lukman, M.Ag.
Rabu, MTSS AL-KHOERIYAH CILAKU 42
10 Mei 2023 MTSS NURUL BAROKAH CILAKU 24
Adi Muhamad Romli, S.Sos.I
MTSS ALMIZAN CILAKU 23
MTSS AT-TAWAKKAL CILAKU 90
H. Ade Wardiman, S.Ag.
MTSS AT-TARBIYAH CILAKU 77
 Hari Petugas Sasaran Jumlah
Kecamatan
Tanggal Tim Monitoring Monitoring Siswa
1 2 3 4 5
MTSS YAPISAL CILAKU 61
Andi Abdurahman, SE
MTSS YASPI AL-FALAH CIBEBER 119
MTSS AS-SHIDDIQIN CIBEBER 39
Tini Kustini, S.Pd.I
MTSS NUURUL HUDAA CIBEBER 38
MTSS AL-HOLILIYAH CIDAUN 81
Dra. Hj. Ela Suhaela, M.Ag.
MTSS AL-HUDA CIDAUN CIDAUN 80
MTSS SALSABIILA ZAINIA CIDAUN 50
Moh. Kamaludin, S.Ag.
MTSS TANWIRUL AMIN CIDAUN 46
MTSS INSAN MULYA CIDAUN CIDAUN 31
Drs. Lalan Herlan, M.M.Pd.
MTSS RIYADHUL HUDA CIDAUN 24
MTSS AL-BAROKAH CIDAUN 22
Asep Wahidin, S.Ag., M.Si.
MTSS NURUL FAJRI CIDAUN 19
MTSS AL-HIKMAH CIDAUN 17
Drs. S. Hidayat, M.Pd.
MTSS HIDAYATUL MUSTHAFA CIDAUN 7
MTSS SUKAMULYA NARINGGUL 60
Dr. H. Rudi Ahmad Suryadi, M.Ag.
MTSS NURUL HIDAYAH NARINGGUL 31
MTSS AT TAWWAAB NARINGGUL NARINGGUL 124
Rabu, H. Tatan Rustandi, S.Pd.I, M.M.Pd.
MTSS SA AL-HIDAYAH CIKADU 45
10 Mei 2023
MTSS AL-AFKAR CIKADU 16
Drs. H. E. Wahidin Sambas, M.Pd.I
MTSS NURUL IMAN KADUPANDAK 14
MTSS IBNU SAIFUDDIN KADUPANDAK 4
Dedi Abdul Cholik, S.Ag.
MTSS NURUL FALAH TAKOKAK 129
MTSS AL-HASANAH TAKOKAK 53
Cecep Ridrid BZ, S.Ag.
MTSS NURUL HUDA TAKOKAK 32
MTSS MIFTAHUL HASANAH TAKOKAK 20
Dede Suryadi, S.Pd., M.M.Pd.
MTSS MIFTAHUL KHOERIYAH TAKOKAK 6
MTSS NURUL BAYAN CIKALONGKULON 183
Achmad Arief Abdi Negara MTSS ASSALAFIYYAH ASSIROJIYYAH CIKALONGKULON 111
MTSS SA AL-MUNAWWIR CIKALONGKULON 108
MTSS SA AL-BAROKAH CIKALONGKULON 40
Agus Arifin Suhermanto MTSS SAISUASSIBYAN CIKALONGKULON 37
MTSS AL IHSANUL HUSNA CIKALONGKULON 29
MTSS AL-IKHWAN KARANGTENGAH 4
Edvan Septi Maulia MTSS AL-AKHYAR SUKALUYU 79
MTSS AL-FALAH SUKALUYU 67

Cianjur, 5 Mei 2023 Kepala Kantor,

Ramlan Rustandi
 INSTRUMEN
MONITORING DAN EVALUASI ASESMEN MADRASAH (AM)
TAHUN PELAJARAN 2022/2023

NAMA MADRASAH YANG DIMONITORING :

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA

KABUPATEN CIANJUR
Jalan Raya Bandung KM 1 No. 108 B Sadewata – Cianjur 43281 Telepon (0263) 261288; e-mail :
 INSTRUMEN
MONITORING DAN EVALUASI ASESMEN M ADRASAH (AM)
TAHUN PELAJARAN 2022/2023

A. IDENTITAS MADRASAH
1. Nama Madrasah : ............................................................................................................
2. NSM : ............................................................................................................
3. NPSN : ............................................................................................................
4. Alamat Madrasah : ............................................................................................................
E-mail : ............................................................................................................
5. Hari / Tanggal Monitoring : ............................................................................................................

B. PENANGGUNG JAWAB / PANITIA

No Nama Jabatan Nomor HP

C. KEADAAN PESERTA AM
Kelas IX
No Peserta Jumlah
Laki-Laki Perempuan
1 Hadir
2 Tidak Hadir

D. OBSERVASI
Keadaan
No Komponen/Aspek Ada Tidak Keterangan
A. ADMINISTRASI PERENCANAAN
1. SK Panitia
2. Uraian Tugas Panitia
3. Proposal Kegiatan / POS AM
B ADMINISTRASI PELAKSANAAN
1. Daftar Nominatif Tetap (DNT) Peserta AM
2. Kartu dan Nomor Peserta
3. Daftar Hadir Peserta
4. Tata Tertib Peserta
5. Tata Tertib Pengawas `
6. Jadwal Pengawasan
7. Daftar Hadir Pengawas
8. Denah Ruang
9. Denah Tempat Duduk
10. Daftar Hadir Panitia
11. Berita Acara Pelaksanaan AM
E. TEMUAN SAAT MELAKUKAN MONITORING

F. CATATAN DAN REKOMENDASI PETUGAS

Cianjur, …………………………
Petugas Monitoring, Kepala Madrasah,

H.TATAN RUSTANDI, S.Pd.I.,MM ---------------------------------------------

NIP. 196904122007011046 NIP