LAMPIRAN C

KENYATAAN TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN DALAM NEGERI

BAGI BULAN MAC 2023

MAKLUMAT PEGAWAI

No. Rujukan Permohonan CLM-03/23-0070505 (Tuntutan Bulanan)

Nama SITI NURULASYIKIN BINTI MD DAIM

No. Kad Pengenalan Baru 860725436996

Jawatan Pembantu Operasi, Gred N11 (TBK 1 dan TBK 2)

Gred N11

No. Akaun Bank 162030648537

Nama/ Alamat Bank MALAYAN BANKING BERHAD

Pendapatan Gaji = RM 1,216.00

Elaun memangku = RM 0.00

Elaun-elaun = RM 595.00

Jumlah = RM 1,811.00

Kenderaan Jenis Model No.Pendaftaran Kuasa(C.C) Kenderaan

PROTON SAGA WXL 5631 1200 Kereta

Alamat Pejabat SEKOLAH KEBANGSAAN SERI UTAMA,

JALAN BESAR,
45300 SUNGAI BESAR,
SELANGOR MALAYSIA
Alamat Rumah Pegawai LOT 212 JALAN GAWAR-GAWAR,
45500 TANJONG KARANG,
SELANGOR MALAYSIA
No. Telefon 0129205513

Emel syikindaim@gmail.com

No Gaji 00166043

"Borang ini dikeluarkan secara elektronik melalui aplikasi HRMIS dan tidak perlu tandatangan"
Sumber: Pangkalan Data HRMIS
1 Tarikh Penjanaan: 03/04/2023
 LAMPIRAN C

KENYATAAN TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN DALAM NEGERI

BAGI BULAN MAC 2023

KENYATAAN TUNTUTAN

Bil. Tarikh Waktu Tujuan / Tempat Jarak

Bertolak Sampai (k.m)

1 01/03/2023 03:30:00 PM 03:45:00 PM Perjalanan bagi tujuan 12.0

Rabu menghantar dan mengambil
surat di PPD Sabak Bernam
2 01/03/2023 04:00:00 PM 04:15:00 PM Perjalanan pulang ke sekolah 12.0
Rabu setelah urusan selesai.
3 02/03/2023 03:30:00 PM 03:45:00 PM Perjalanan bagi tujuan 12.0
Khamis menghantar dan mengambil
surat di PPD Sabak Bernam
4 02/03/2023 04:00:00 PM 04:15:00 PM Perjalanan pulang ke sekolah 12.0
Khamis setelah urusan selesai.
5 07/03/2023 03:30:00 PM 03:45:00 PM Perjalanan bagi tujuan 12.0
Selasa menghantar dan mengambil
surat di PPD Sabak Bernam
6 07/03/2023 04:00:00 PM 04:15:00 PM Perjalanan pulang ke sekolah 12.0
Selasa setelah urusan selesai.
7 09/03/2023 03:30:00 PM 03:45:00 PM Perjalanan bagi tujuan 12.0
Khamis menghantar dan mengambil
surat di PPD Sabak Bernam
8 09/03/2023 04:00:00 PM 04:15:00 PM Perjalanan pulang ke sekolah 12.0
Khamis setelah urusan selesai.
9 10/03/2023 03:30:00 PM 03:45:00 PM Perjalanan bagi tujuan 12.0
Jumaat menghantar dan mengambil
surat di PPD Sabak Bernam
10 10/03/2023 04:00:00 PM 04:15:00 PM Perjalanan pulang ke sekolah 12.0
Jumaat setelah urusan selesai.
11 16/03/2023 03:30:00 AM 03:45:00 PM Perjalanan bagi tujuan 12.0
Khamis menghantar dan mengambil
surat di PPD Sabak Bernam
12 16/03/2023 04:00:00 PM 04:15:00 PM Perjalanan pulang ke sekolah 12.0
Khamis setelah urusan selesai.
13 17/03/2023 03:30:00 PM 03:45:00 PM Perjalanan bagi tujuan 12.0
Jumaat menghantar dan mengambil
surat di PPD Sabak Bernam
14 17/03/2023 04:00:00 PM 04:15:00 PM Perjalanan pulang ke sekolah 12.0
Jumaat setelah urusan selesai.
15 20/03/2023 03:30:00 PM 03:45:00 PM Perjalanan bagi tujuan 12.0
Isnin menghantar dan mengambil
surat di PPD Sabak Bernam
16 20/03/2023 04:00:00 PM 04:15:00 PM Perjalanan pulang ke sekolah 12.0
Isnin setelah urusan selesai.
17 21/03/2023 03:30:00 PM 03:45:00 PM Perjalanan bagi tujuan 12.0
Selasa menghantar dan mengambil
surat di PPD Sabak Bernam
18 21/03/2023 04:00:00 PM 04:15:00 PM Perjalanan pulang ke sekolah 12.0
Selasa setelah urusan selesai.
19 22/03/2023 03:30:00 PM 03:45:00 PM Perjalanan bagi tujuan 12.0
Rabu menghantar dan mengambil
surat di PPD Sabak Bernam
20 22/03/2023 04:00:00 PM 04:15:00 PM Perjalanan pulang ke sekolah 12.0
Rabu setelah urusan selesai.
21 23/03/2023 03:30:00 PM 03:45:00 PM Perjalanan bagi tujuan 12.0
Khamis menghantar dan mengambil
surat di PPD Sabak Bernam
22 23/03/2023 04:00:00 PM 04:15:00 PM Perjalanan pulang ke sekolah 12.0
Khamis setelah urusan selesai.

"Borang ini dikeluarkan secara elektronik melalui aplikasi HRMIS dan tidak perlu tandatangan"
Sumber: Pangkalan Data HRMIS
2 Tarikh Penjanaan: 03/04/2023
 LAMPIRAN C

KENYATAAN TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN DALAM NEGERI

BAGI BULAN MAC 2023

23 27/03/2023 03:30:00 PM 03:45:00 PM Perjalanan bagi tujuan 12.0

Isnin menghantar dan mengambil
surat di PPD Sabak Bernam
24 27/03/2023 04:00:00 PM 04:15:00 PM Perjalanan pulang ke sekolah 12.0
Isnin setelah urusan selesai.
25 28/03/2023 03:30:00 PM 03:45:00 PM Perjalanan bagi tujuan 12.0
Selasa menghantar dan mengambil
surat di PPD Sabak Bernam
26 28/03/2023 04:00:00 PM 04:15:00 PM Perjalanan pulang ke sekolah 12.0
Selasa setelah urusan selesai.
27 29/03/2023 03:30:00 PM 03:45:00 PM Perjalanan bagi tujuan 12.0
Rabu menghantar dan mengambil
surat di PPD Sabak Bernam
28 29/03/2023 04:00:00 PM 04:15:00 PM Perjalanan pulang ke sekolah 12.0
Rabu setelah urusan selesai.
29 30/03/2023 03:30:00 PM 03:45:00 PM Perjalanan bagi tujuan 12.0
Khamis menghantar dan mengambil
surat di PPD Sabak Bernam
30 30/03/2023 04:00:00 PM 04:15:00 PM Perjalanan pulang ke sekolah 12.0
Khamis setelah urusan selesai.
Jumlah Jarak: 360.0

TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN KENDERAAN

Kenderaan Persendirian

Bagi Kenderaan Jarak Kadar Sekilometer Jumlah

500 km pertama Kereta 360 km x RM 0.85 sen / km RM 306.00

Jumlah 360 km Jumlah RM 306.00

TUNTUTAN ELAUN PENGANGKUTAN AWAM

Dengan Resit Tanpa Resit Jumlah

Jumlah

TUNTUTAN ELAUN MAKAN / ELAUN HARIAN

Bilangan Hari Formula Kadar Tempat Jumlah

Jumlah

"Borang ini dikeluarkan secara elektronik melalui aplikasi HRMIS dan tidak perlu tandatangan"
Sumber: Pangkalan Data HRMIS
3 Tarikh Penjanaan: 03/04/2023
 LAMPIRAN C

KENYATAAN TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN DALAM NEGERI

BAGI BULAN MAC 2023

TUNTUTAN BAYARAN SEWA HOTEL / ELAUN LOJING

Bilangan Hari Bayaran Sewa Hotel / Elaun Formula Tempat Jumlah

Lojing

0.00

Jumlah

JUMLAH TUNTUTAN: RM 306.00

"Borang ini dikeluarkan secara elektronik melalui aplikasi HRMIS dan tidak perlu tandatangan"
Sumber: Pangkalan Data HRMIS
4 Tarikh Penjanaan: 03/04/2023
 LAMPIRAN C

KENYATAAN TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN DALAM NEGERI

BAGI BULAN MAC 2023

PENGAKUAN

Saya mengaku bahawa :

(a) perjalanan pada tarikh-tarikh tersebut adalah benar dan telah dibuat atas urusan rasmi;

(b) tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti yang dinyatakan dibawah peraturan-peraturan bagi
pegawai bertugas rasmi dan/atau pegawai berkursus yang berkuat kuasa semasa;

(c) perbelanjaan yang tidak disokong dengan resit berjumlah RM 0.00 telah sebenarnya dilakukan dan dibayar oleh
saya;
(d) semua butiran yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya bertanggungjawab terhadap semua maklumat yang
dinyatakan; dan
(e) sekiranya saya mengemukakan tuntutan palsu, saya boleh dikenakan tindakan di bawah Seksyen 18, Akta
Suruhanjaya Pencegahan Rasuah Malaysia 2009 [Akta 694] (Kesalahan dengan maksud untuk memperdayakan
prinsipal oleh ejen).

t.t

Tarikh: (Tandatangan)
(Nama Pemohon: SITI NURULASYIKIN BINTI MD
DAIM )

PENGESAHAN

Berdasarkan pengakuan yang dinyatakan oleh pegawai yang memohon, adalah disahkan bahawa perjalanan tersebut telah
dilaksanakan atas urusan rasmi dan kelayakan tuntutan pegawai adalah tertakluk mematuhi peraturan kewangan yang berkuat
kuasa.

t.t
Tarikh :
(Tandatangan)

(Nama)

(Jawatan)

b.p. Ketua Setiausaha / Pegawai Pengawal

PENDAHULUAN DIRI (JIKA ADA)

Pendahuluan Diri Diberi RM 0.00

Tolak : Tuntutan Sekarang RM 306.00

Baki Dituntut RM 306.00

"Borang ini dikeluarkan secara elektronik melalui aplikasi HRMIS dan tidak perlu tandatangan"
Sumber: Pangkalan Data HRMIS
5 Tarikh Penjanaan: 03/04/2023
No. Kelulusan : BPKS(8.15)248-11(32)