SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ......................................................................................................................................
Umur : ......................................................................................................................................
Pekerjaan : ......................................................................................................................................
Alamat : ......................................................................................................................................
: ......................................................................................................................................

Orang tua dari :

Nama : ......................................................................................................................................
Kelas : ......................................................................................................................................
Hubungan : ......................................................................................................................................

Dengan ini Memberikan Izin / Tidak Memberikan Izin * anak saya tersebut diatas untuk diberi
vaksin covid 19 di Madrasah Tsanawiyah Negeri 1 Lampung Barat.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

.............................................., oktober 2021

Orang tua/ wali murid

.....................................................................

*) 1) coret yang tidak perlu

2) Mohon melampirkan fotocopy KK jika diizinkan (bagi yang setuju)
3) No. Hand Phone :................................................. (bagi yang setuju)