Anda di halaman 1dari 1

SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Mad Tobi’i


Pekerjaan : Petani
Alamat : Serungkuk
Kecamatan : Belalau
Kabupaten : Lampung Barat
:

Orang tua dari :

Nama : Julistio Saputra


NIK : 1804060605980001
TTL : Serungkuk,17 – 01 – 1996
Alamat : Serungkuk
Kecamatan : Belalau
Kabupaten : Lampung Barat
Hubungan : Anak Kandung

Dengan ini Memberikan Izin / Tidak Memberikan Izin * anak saya tersebut diatas untuk
bekerja / berlayar pada PT. KBS di Tegal Jawa Tengah.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Liwa, 25 Juni 2022


Orang tua/ wali

MAD TOBI’I

*) coret yang tidak perlu

Anda mungkin juga menyukai