Formulir Klaim Pelayanan Primer

13060701 - KEDUNGPRING
Identitas Pasien No Kunjungan: 130607010420P000965

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 01/05/2011

Nomor Kartu Peserta : 0000757624048 Umur : 8 tahun 11 bulan 24 hari
NIK : 3524061705110002 Tanggal Pelayanan : 25/04/2020
Nama : VINO PUTRA ELIANO Jenis Pelayanan : RITP
Jenis Kelamin : Laki - Laki Alamat : DUSUN SUMBERGEMPOL DUSUN
KLAMPOK RW 002 RT 004
Nomor HP : Empty

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: gatal2 seluruh tubuh, merah2, panas

Anamnesa: gatal2 seluruh

tubuh, merah2, panas

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.50 C Hidung: Jantung:
Sistole : 90 mmHg Diastole : 60 mmHg - -
Resp. Rate : 20.00 /menit Heart Rate : 88.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 123 cm - -
Berat Badan : 24.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 55.00 cm IMT : 15.86 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

L50.9 - Urticaria, unspecified Medikamentosa:
injeksi dexa 1/2 amp, injeksi diphen 1/2 amp
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- parasetamol, cetirizine
BMHP:
-

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan RITP: Tanggal & Jam Masuk ( 25/04/2020 14:42 ) - Tanggal & Jam Pulang ( 29/04/2020 14:42 )

Tenaga Kesehatan : dr. Anna Dewi Anggraini Puspita N.

Biaya yang diajukan : Rp720.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ dr. Anna Dewi Anggraini Puspita N.

01/05/2020 14:47:56