SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HUSADA JOMBANG

PROGRAM STUDI NERS

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Nama kelompok : 1. Ria kusniawati

2. Umu safaah
3. Novi khoirunnisa
Tempat praktek : Puskesmas Kedungpring
Tanggal : 11 November 2018

I. IDENTITAS DIRI
Nama : ny S
Umur : .49 tahun
Jenis kelamin : .perempuan.
Alamat : .Ds tlanak selatan rt 01 rw 02 kec kd pring kab lamongan
Status : .menikah.
Agama : islam
. Suku : .jawa
Pendidikan : SD
Pekerjaan : TANI
Tanggal MRS : 11 november 2018...
Tanggal pengkajian : 11 novembwr 2018 ..
Sumber informasi : .pasien

II. RIWAYAT PENYAKIT

1. Keluhan utama
.panas
2. Riwayat penyakit sekarang
pasien mengatakan badan panas 2 hari nyeri ulu hati ,kembung, mual bila makan, nafsu
makan turun
Riwayat penyakit dahulu
.pasien mengatakan tidak pernah mrs sebelumnya dan hanya mempunyai penyakit masa lalu
batuk pilek biasa
 3. Riwayat penyakit keluarga
Pasien mengatakan tidak mempunyai penyakit menurun seperti hipertensi DM ,jantung dll
dan tidak mempunyai penyakit menular spt TBC,HIV/AIDS,SCABIES dll
4. Riwayat alergi
.pasien mengatatakan tidak mempunyai riwayat alergi baik obat maupun alergi makanan
Genogram:

SUAMI ISTRI
53TH 49TH

PUTRI PUTRA
16 TH 8TH

III. Pola fungsi kesehatan

1. Persepsi terhadap kesehatan
a. Sebelum sakit : pasien melakukan aktivitas fisik setiap hari berperan sebagai ibu
rumah tangga memasak mencuci baju membersikan rmh dll
b. Saat sakit : pasien hanya berbaring di tempat tidur,untuk memenuhi kebutuhan
pasien terkadang dibantu oleh keluarga.
2. Pola aktivitas dan latihan
Kemampuan perawatan diri
Skor ;
0 = mandiri 3 = Perlu bantuan orang lain dan alat
1 = dibantu sebagian 4 = ketergantungan / tidak mampu
2 = perlu bantuan Orang lain
SKOR
No Aktivitas
0 1 2 3 4 Ket
1 Mandi √
Berpakaian
2 / √
berdandan
3 Eliminasi √
Mobilisasi
4 di tempat √
tidur
5 Pindah √
6 Ambulasi
3. Pola istirahat dan tidur
Sebelum sakit : pasien biasa tidur 7 jam/hari dari jam 22.00 s/d 05.00

Saat sakit : pasien mengatan bisa tidur meski sebentar sebentar terbangun
Pola nutrisi metabolik
Sebelum sakit : pasien biasa makan 3x sehari dg komposisi nasi sayur dan lauk pauk
Saat sakit : pasien hanya mengabiskan ¼ porsi yg disediakan
Pola eliminasi
Sebelum sakit : pasien biasa bak 4-6x dlm 24 jam warna kuning jernih jumlah 400 ml
sehari bab 1x sehari dengan warna kuning kosistensi lunak
Saat sakit : pasien bak 3-4x dlm 24 jam warna kuning jernih volume 400 ml
Pola kognitif, perseptual
Sebelum sakit : pasien biasa..beribadah sholat 5 waktu.pasien juga aktif mengikuti acra
agama dikampungnya.
Saat sakit : pasien hanya bisa berdoa diatas tembat tidur berharap agar segera lekas
sembuh.
Pola konsep diri
Sebelum sakit : pasien merasa dirinya dalm kondisi baik
Saat sakit : pasien berkeyakinan bisa sembuh
Pola koping
Sebelum sakit : pasien biasa berkomunikasi dengan keluarga dalam menghadapi masalah ..
Saat sakit : pasien bisa berkomunikasi dg petugas dan .mencari informasi prihal
penyakitnya
Pola seksual/ Reproduksi
Sebelum sakit : bentuk kelamin dan payudara normal,kebersihan kelamin dan payudara
terjaga,siklus haid teratur.
Saat sakit : bentuk kelamin dan payudara normal,kebersihan kelamin dan payudara
kurang terawat karena pasien belum bisa mandi hanya diseka,siklus haid normal.

4. Pola peran berhubungan

Sebelum sakit : pasien dapat melaksanakan peranya sebagai ibu rumah tangga dengan baik
Saat sakit : pasien tidak dapat melaksanakn peranya sebagai ibu karna kondisinya yang
masih lemah
IV. PEMERIKSAAN FISIK ( DATA OBJEKTIF )
A. Keadaan umum
Lemah

B. Tanda vital
Tekanan darah ; ..130/80.mm Hg
Suhu :38,4. 0c
Nadi ; .88 X. / Menit
respirasi rate ; 20X/Mnt
C. Berat badan ; .64..kg
Tinggi badan ;.162cm

D. Rambut dan Wajah

1. Bentuk kepala : bulat lonjong
2. Keadaan Rambut : Tampak kusam
3. Kulit Kepala : agak kotor karena pasen selama sakit belum mandi kramas.

E. Mata ( Sistem Pengliatan)

1. Posisi Mata:.normal simetris kanan kiri
2. Kelopak mata :. normal simetris kanan kiri
3. Pergerakan bola mata:.. normal simetris kanan kiri
4. Konjungtiva:warna merah muda
5. Kornea : normal simetris kanan kiri
6. Sklera : putih normal.
7. Pupil : isokor.
8. Fungsi pengliatan : Normal
F. Hidung
1. Septum Hidung :Normal..
2. Sekret Hidung : Tiadak ada
3. Perdarahan hidung : Tidak ada..
4. Polip hidung : tidak adaMulut
1. Rongga Mulut : tidak berbauh,selaput lendir lembab
2. Gigi : bersih.
3. Lidah : kotor.

G. Telinga ( Sistem pendengaran)

1. Kondisi telinga :bersih
 2. Fungsi pendengaran : Normal.
H. Sistem Pernafasan
1. Jalan nafas : Tidak ad sumbatan pada jalan nafas
2. Pernafasan : Reguler
3. Frekuensi : 20x/menit
4. Irama pernafasan : Sonor
5. Batuk : simetris
6. Sputum : tidak ada
7. Suara nafas : normal

I. Sistem Kardiovaskuler
1. Inspeksi : ictus cordis normal
2. Palpasa : tidak teraba
3. Perkusi : saat dada ditekuk akan trasa nyeri

J. Sistem Pencernaan
1. Riwayat Muntah : muntah jika makan dan minum
2. Mual : merasakan mual
3. Nafsu makan : nafsu makan berkurang
4. Nyeri pada perut : nyeri pada uluhati
5. Abdomen
a. Inspeksi : Normal
b. Perkusi : kembung

c. Palpasi : tidak ada pembesaran hepar,ada nyeri tekan pada uluhati

d. Auskultasi : Suara bising usus hiperaktif .
e. Bising usus : Normal.
5. Kebiasaan BAB : 1x/hari
6. Warna feces : kuning
7. Konsistensi feces : lembek
K. Sistem Urogenital
1. BAK : 3-4.x/hari
2. Jumlah Urien : 400. cc/24 jam
3. Warna : kuning jernih
4. Keluhan sakit pinggang : tidak ada.
5. Kondisi organ : Normal
L. Sistem Integumen
 1. Turgor Kulit : kering
2. Warna Kulit : pucat
3. Kondsisi Kulit : baik
4. Kelainan pada Kulit : normal
5. Sistem Muskuloskeletal : inspeksi pada klien typhoid respon sistemik akan menyebabkan
malaise,kelemahan fisik umum,dan didapatkan kram otot ekstremitas

M. Program Terapi
Infus rl 20tts/mnt.
injksi antrai 1amp k/p
injeksi ranitidine 2x1amp,
ijeksi primperan 1amp k/p
oral:
paracetamol 3x1 tab,antasid 3x1tab sebelum makan,chorampenicol 3x500mg
N. Hasil Pemeriksaan Penunjang
6. Priksa laborat: hb:11g/dl. Leukosit110000/cmm. Trombosit:200000./cmm. Pcv:31,2%
widal:O:1/100,H:neg,A1/200,B:neg. GDA:106
 ANALISA DATA
NO Tgl DATA ETIOLOGI MASALAH
1 11-11- Ds .pasien mengatakan panas naik turun Bakteri samonelle Hipertermi
2018 2 hari thiposa (ppni 2016 hal
Do .wajah tampak kemerahan ,akral Saluran 56)
hangat bibir kering pencenaan
TTV; Tensi 100/60 mmhg Diserap oleh usus
Nadi 88x/menit halus
RR.20x/menit Bakteri memasuk
Suhu.38,2C aliran darah
sistemik
Endotoksin
Demam
Resiko kurang
volume cairan

2 11-11- Ds:Px menatakan nafsu makan menurun Bakteri

2018 jika makan muntah salmonella
Do:Bising usus hiperaktif,bibir tyiphosa Hipovolemia
kering,membran mukosa pucat,tampak Saluran (ppni2016 hal
lemas. pencaernan 64)
Diserap oelah
usus halus
Bakteri
memasukialiran
darah sistemik
Limpha
Splenomegali
Mual/tidak mau
makan
Perubahan nutrisi
 PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.Hipertermi (ppni 2016 hal 2084)
Definisi:Suhu tubuh meningkat diatas rentn normal tubuh
Penyebab:
 Dehidrasi
 Terpapar lingkungan panas
 Proses penyakit(misalnya infeksi)
 Ketidaksesuaian pakaian dengan suhu normal
Gejala tanda mayor
SUBYEKTIF:tidak ditemukan kelainan
OBYEKTIF suhu tubuh datas normal
Gejala tanda minor
SUBYEKTIF tidak ditemukan kelainan
OBYEKTIF akral trasa hangat
Kondisi klinis yang terkait:proses infeksi,dehidrasi.

2.Defisit nutrisi(ppni 2016 hal 56)

Definisi:Asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolisme.
Penyebab :
 ketidak mampuan meneln makan
 Ketidak mampuan mencerna makanan
 Ketidak mampuan mengabssorsi nutrien
 Peningkatan kebutuhan metabolisme
 Faktor ekonomi
 Faktor psikologis
Gejala dan faktor mayor
SUBYEKTIF tidak ditemukan kelainan
OBYEKTIF bb menurun minimal 10% dibwah rentan ideal
Gejala dan tanda minor
SUBYEKTIF Bising usus hiperaktif,otot mengunyah lemah,otot menelan lemah,membran
mukosa pucat.
 RENCANA KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA KEP NURSING OUTCOMES
CLASSIFICATION (NOC)
1 Hipertermi Setelah dilakukan tindakan 24 jam
diharapkan hipertermi dapat teratasi
dengan kriteria hasil:
 Suhu tubuh dalam rentan
normal
 nadi dlm rentan normal
 tidak ada perubahan warna
kulit
 tidak ada keluhan
peningkatan suhu tubuh
Setelah dilakukan
2 Nutrisi
tindakankeperawatan 1x24jam
diharapkan kebutuhan nutrisi
terpenuhi dengan kriteria hasil:
 Asupan makanan
dipertahnkan pada sedikit
ditingkatkan lebih banyak
 Kehilangan selera makan
dipertahankan pada banyak
itingaktkan ke sedikit
 Perubahan sataus gizi
dipertahankan pada sedikit
ditingkatkan ke bnyak.
NURSING INTERVENTIONS
CLASSIFICATION (NIC)
a) Monitor suhu sesering
mungkin (4 jam sekali)
b) Monitor warna dan suhu
kulit
c) Selimuti
paisen ,kompres hangat
d) Anjurkan pasien untuk
meningkatkan intake
cairan
e) Anjurkan pasien
menggunakan pakaian
yang menyerap kringat
f) Terapi obat
g) Kolaborasi dengan
dokter untuk pemberian
obat antipirektik
a) Tentukan status gizi dan
kemampuan memenuhi
gizi pasien
b) Monitor kalori
danasupan panas
c) Ciptakan linkungan yg
optimal saat
mengkonssmsi makaan
d) Tentukan jumlah kalori
dan jenisnutrisi yang
dibutuhkan
 RENCANA KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA KEP NURSING OUTCOMES NURSING INTERVENTIONS
CLASSIFICATION (NOC) CLASSIFICATION
 IMPLEMENTASI
Tgl/jam Dx. Kep Implementasi Respon Pasien Paraf
No Perawat
11-11-18 1 Memonitor Tanda tanda vital Ds.pasien mengatakan panas
Jam 10.00 Tensi;100/60 Suhu 38,2 naik turun
Nadi;88 RR 20x/menit Do.pasien tampak lemah
anjurkan pada keluarga Pasien dan keluarga kooperatif
untuk kompres dg air hangat
pada daerah lipatan
anjurkan pasien untuk
menggunakan pakain yang
menyerap kringat
kolaborasi dengan dokter
dalam pemberian obat
antipiretik

11-11-18 2 Menentukan status gizi Ds.pasien mengatakan malas

Jam 11.00 dengan perkolaborasi dg makan minum
petugas gizi Do.pasien hanya
menciptapkan linkungan menghabiskan ¼ porsi yang
yang aman /optimal saat disediakan
mengkonsumsi makanan

EVALUASI
Tgl/jam Dx. Kep Evaluasi Paraf
No Pasien
11-11 18 1 S.pasien mengatakan masih mengeluh panas
10.05 O.teraba akral hangat
Tensi 100/60 suhu 38.2
Nadi 88 rr 20x/mnt
A.masalah belum teratasi
P intervensi dilanjutkan

11-11-18 2 S.pasien mengatakan mual jika makan

11.00 O.pasien hanya menghabiskan ¼ porsi makanan yang di
sediakan,pasian lemah
A.masalah belum teratasi
P intervensi dilanjutkan

1 S.pasien mengatakan panas berkurang

12-11-18 O.Tensi 100/60 suhu 37.5
09.00 N.80x/menit rr 20x/menit
A.masalah teratasi sebagian
P.intervensi dilanjutkan

12-11-18 2 S.pasien mengatakan mual berkurang jika makan

07.00 O.nyeri ulu hati berkurang pasien sudah menghabiskan ½ porsi
A.masalah teratasi sebagian
P.intervensi dilanjutkan

13-11-18 1 S.pasien mengatakan sudah tidak panas lagi

10.00 O. Tensi 110/70 mmhg Suhu 36 c nadi 80 x/mnt rr 20x/mnt
A.masalah teratasi
P.intervensi dihentikan

13-11-18 2 S.pasien mengatakan sudah tidak mual jika makan

10.00 O.nyeri ulu hati (-) pasian sudah bisa menghabiskan porsi yang
disediakan
A.masalah teratasi
P intervensi dihentikan