PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI TENGGARA

DINAS KETAHANAN PANGAN

Jalan Pertanian No. 5 Kendari 93111 Telp./Fax. : (0401) 3128198

TANDA TERIMA BERAS

Nomor : …..........................
Pengadaan Beras Bagi Masyarakat Miskin Yang Terdampak COVID 19, sesuai dengan Surat Perjanjian
/Kontrak Nomor : 900/54/SP/V/2020 Tanggal 11 Mei 2020 di laksanakan Penyaluran Beras di Desa Balo
Kecamatan Kabaena Timur Kabupaten Bombana, Provinsi Sulawesi Tenggara Sebanyak 122 (seratus dua
puluh dua) karung, isi 18 Kilo gram (Kg) per karung untuk 122 (seratus dua puluh dua) Kepala Keluarga
(KK). Adapun daftar terima sebagai berikut :

NO NAMA NIK TANDA TANGAN KET.

(1) (2) (3) (4) (5)

1 ABDULLAH UMAR / SUKMAWATI 7406061911550001 1

2 AGUS 7406062008570001 2

3 ALIMIN / ASMIN 7406060107430006 3 7406061412790001 

4 ARLISAH 7401045301800002 4

5 ARSIA 7406066612470001 5

6 ARSINI 7406061904080007 6

7 ARULI 7406061101430001 7

8 ASDAR 7406060711720001 8

9 ASISA / FADLI 7406064107560013 9 7406060107800016 

10 ASMAR SANDI 7406060208750001 10

11 ASNIATI 7406064412710001 11

12 BA' DI 7406060808470001 12

13 BAIDA 7406064107410001 13

14 BANURI 7406064101500001 14

15 BARUHI / NUR AZAM 15

16 BURHAN 7406060107560015 16

17 DANUA 7406061003460001 17

18 DJAHAMA 7406061209460001 18

19 DJAHARUDIN.P 7406060107580005 19

20 DJAWIAH 7406064907370001 20

21 DJUMRA 7406065012550001 21

22 DURHAN 7406060107710017 22

23 DURIA 7406064107410005 23

24 DURIA / NURLITA 7406064212480001 24 7406067112690001 

25 EDI SUPARJO 25

26 ELMAN 26

27 FITRIANI 7406064110740001 27

28 GAHARUDDIN P / SALIM 28 7406060107560013 

29 HABIRU 7406061011650001 29

30 HAINA 7406066112450001 30

31 HAJINATI 7406066111580002 31
32 HAMNA 7406064107530004 32

33 HAMRUDDIN / M. JALIL 33 7406060107640006 

34 HAPNIAR 7406064107610010 34

35 HARINTA / HASRUN 7406064107370006 35 7406063112570002 

36 HARLINA 7406062508650001 36

37 HARYATI 7406064107660007 37

38 HASNAINI 7406064107630009 38

39 HASNINU 7406064606800001 39
'740606201173000
40 HIDAYAT 40
1
41 JAARUDIN NULL 41

42 JAMALUDIN / SAM SAN AGIARTA 7406060107550004 42 7406060511930001 

43 JAMNA / RUNI 7406064107400009 43 7406065611630001 

44 JAPIRU 7406060812450001 44

45 JARIA / HAJA NULL 45

46 JAWIA NULL 46

47 JUDIN 7406060107530017 47

48 JUMARNI 7406067112600001 48

49 JUMRAH JOHAN 7406064101610002 49

50 JUMRIAH 7406064710760001 50

51 JURIANI 7406064107670022 51

52 KADIRAN 52

53 KARNO 53

54 KIDAMU / SOFYAN 7406061312390001 54 7406062404900001 

55 KUMALA 7406067112350002 55

56 LAMIMI / SALPIANA '7406060107780002 56

57 LIDYA WATI / ASRAFIL 7406065109840001 57

58 LILIS SULASTRI 7406065403900001 58

59 MADU / MARKUS 7406060107250001 59 7406061508630001 

60 MAHANI 7406065507510001 60

61 MARIATI 7406064107510006 61

62 MARMILA 7406064603830001 62

63 MASI 7406065309570001 63

64 MURIADIN '7406060107730020 64

65 MURIYANA / RUSDIN 7406066802550001 65

66 NAINTA 7406065509580001 66

67 NARBIAH 7406066806590001 67

68 NAWIYAH 68

69 NINING FRIANTI 7472025510880002 69

70 NUNUNG ERNI 7406065210780001 70

71 NUR AFNI. AR / AFIRAH 7406064109880003 71

72 NUR INSAN 9171024107790006 72

73 NURBAYA 7406064612700001 73

74 NURFIKA 7472066711930005 74
75 NURIATI 7406066703690001 75

76 NURIATI 7406064505500001 76

77 NURSIDA 7406066407740001 77

78 NUUTA 7406064107430007 78

79 RAHIMIN '7406061110720001 79

80 RAMSASNI 7406064101720002 80

81 RUSDIN ODE 7406060403780001 81

82 SALEHA 7406064107490009 82

83 SALTI JURE / MUH. ALMU ZAMIL 7406064107540007 83 7406061606970001 

84 SANARIA 7406065609420001 84

85 SANIA NULL 85

86 SANIDA 7406065401520001 86

87 SANURIA 7406067012620001 87

88 SANURIA / H. SANARIA 7406066706550001 88

89 SAPRIN '7406060107870009 89

90 SINDIA 7406061611420001 90

91 SIRIA 7406064107350004 91

92 SIRIMA 7406065602420001 92

93 SITI NURU 7406064107570007 93

94 SRI FAHYUNI 7406065612820001 94

95 SUDIRMAN 7406063011570001 95

96 SUHURIO 7406064902650002 96

97 SUKMILA 8171015703840004 97

98 SUMAN / INDRA 98 7406060809000001 

99 SUPRIN 99

100 SURATINI NULL 100

101 SURIYONO 101

102 SYAWAL 102

103 USRIN / ERLINA 7406061109540001 103 7406064112660001 

104 WA ADALI 7406064107380013 104

105 WA ANGGIRI 7406061202130012 105

106 WA DARIMA NULL 106

107 WA HAMI / NURYANA NULL 107

108 WA ILO NULL 108

109 WAASIMA 7406065080841001 109

110 WAHALIDA / YEPRIN 7406064107570019 110

111 WAHAMI 7406065612530001 111

112 WANAENU 7406064107340001 112

113 WANAHILI 7406064107390004 113

114 WANUSIA 7406064107620010 114

115 WARIDA NULL 115

116 WARNI 7406065805690001 116

117 WASAENU 7406064107320002 117

 118 WASAENU 7406065202430001 118

119 WASIHANI 7406064107480011 119

120 WUNGARI 7406064107300002 120

121 YADIN '7406060102860001 121

122 YULIA CITRA 7471034707890003 122

Yang menyalurkan : Balo, 2020

Kepala Desa, Koordinator Kabupaten,

ADEMAN …...........................................

Para Saksi :

1 …...........................................

2 …...........................................

3 …...........................................

CATATAN :
1 Kepala Desa/Lurah dapat mengganti penerima bantuan apabila :
- Penerima lebih dari 1 orang dalam 1 KK/rumah
- Penerima/orang yang bersangkutan telah meninggal dunia/pindah alamat
- Terdapat nama yang sama/doble dalam daftar penerimaan
2 Kepala Desa/Lurah tidak diperkenankan mengurangi jumlah bantuan dari paket yang sudah ada
yaitu 18 Kg/KK
3 Saksi pembagian beras adalah Babhinkamtibmas, Babinsa, Ketua BPD atau Tokoh Masyarakat setempat.
4 Apabila terdapat perubahan nama penerima, maka dituliskan disamping nama yang lama dengan digaris
miring, sedangkan nomor NIK dituliskan pada kolom keterangan.
5 Diharapkan tanda terima beras ini dikembalikan kepada Dinas Ketahanan Pangan Prov. Sultra Melalui Dinas Ketahanan Pangan
Kabupaten/Kota Paling Lambat 1 (satu) minggu setelah dilaksanakan penyaluran