PEMBUATAN LAPORAN OPERAS! ND oe MLNATSR No Dokumen No Revisi Halaman 065/558/RSMN/2019 01 Dari 2 RSUD M. NATSIR Ditetapkan STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL Tanggal terbit 4p sDirektur 5 Januari 2019 Z Pengertian Pembuatan laporan operasi adalah suatu findakan penulisan pada lembar Rekam Medis pasien yang wajib dilakukan oleh Dokter Operator Bedah setelah melakukan tindakan operasi yang berupa rincian spesifik tindakan pembedahan yang dilakukan samapai dari temuan yang didapatkan selama tindakan pembedahan, komplikasi atau tidak adanya komplikasi dan jumlah perdarahan. Tujuan ‘Sebagai acuan penerapan langkah — langkah untuk 1. Perawatan dan pengobatan berkelanjutan dan riwayat kesehatan pasien terdahulu; 2. Sebagai bukti otentik terhadap tindakan yang dilakukan selama tindakan pembedahan. Kebijakan a. Kebijakan Direktur. RSUD Mohammad Natsir nomor 189/151/PAB/2019 tentang kebijakan pelayanan bedah di rumah sakit umum daerah mohammad natsir tahun 2019 b. Kebijakan Direktur RSUD Mohammad Natsir nomor 189/152/PAB/2019 tentang kebijakan pembuatan laporan operasi di rumah sakit umum daerah mohammad natsir tahun 2019 Prosedur 7) Siapkan formulir Laporan Operasi dan Status Pasien; 2) Dokter menulis Laporan Operasi pada format Laporan Operasi meliputi a. Identitas Pasien : Nama Pasien, Umur, Ruangan, Lantai, No Register dan No Rekam Medis, Tanggal Operasi; b. Nama Dokter Operator, Asisten,, Instrumentator, Dokter Anestesi cc. Diagnosa pra bedah; Diagnosa pasca bedah; e._Nama prosedur tindakan; a0 i PEMBUATAN LAPORAN OPERAS! M.NATSIR RSUD M. NATSIR No Dokumen | No Revisi Halaman 065/558/RSMN/2019 01 Dari 2 STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL Tanggal terbit 5 Januari 2019 3) 4) 5) 7. Jaringan/ cairan yang diambil, jaringan dikirim untuk PA atau tidak; g. Jumiah darah yang hilang dan jumlah yang masuk lewat tranfusi; h. Jam mulai dan selesai operasi, lama operasi; i, Ringkasan laporan operasi; j. Nomor pendaftaran dari alat yang dipasang k. Tanggal, waktu dan tanda tangan dokter yang bertanggung jawab. Setelah dokter operator menulis laporan operasi, lembar laporan operasi disertakan dalam status pasien; Jika dokter bedah mendampingi pasien dari ruang operasi ke ruangan asuhan intensif lanjutan (misalnya ICU, ICCU dsb), laporan operasi dapat dibuat di daerah asuhan lanjutan Sebelum dokter operator meninggalkan kamar operasi laporan operasi harus sudah ditulis dan ditanda tangani. Unit Terkait | DPJP1) M.NATSR. RSUD M. NATSIR KESESUAIAN DIAGNOSA MEDIK PRE DAN POST OPERASI No Dokumen No Revisi Halaman 065/557/RSMN/2019 00 Dari 2 STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL Ditetapkan’ Tanggal terbit 5 Januari 2019 Pengertian Kesesuaian Diagnosa Medik Pre dan Post Operasi adalah keselarasan antara diagnosa yang ditegakkan sebelum dan setelah tindakan operasi yang diukur dengan jumlah pasien. Kesesuaian ini tidak termasuk diagnose banding, dengan memfokuskan pada pasien operasi dan tidak menggunakan pasien dengan tindakan operasi yang bertujuan untuk diagnostik. Tujuan Mengetahui ketepatan penegakan diagnosa pre operasi oleh dokter ahli bedah dengan harapan menghindari kesalahan diagnosis Kebijakan Prosedur a. Kebijakan Direktur RSUD Mohammad Natsir nomor 189/151/PAB/2019 tentang kebijakan pelayanan bedah di rumah sakit umum daerah mohammad natsir tahun 2019 b. Kebijakan Direktur RSUD Mohammad Natsir_nomor 189/157/PABI2019 tentang —_kebijakan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien dalam pelayanan kamar operasi di rumah sakit umum daerah mohammad natsir tahun 2019 4. Pengumpulan dan pencatatan data yaitu setiap hari kerja, | oleh petugas Instalasi Kamar Bedah 2. Formula = Jumlah pasien dengan tindakan operasi yang diagnosa pre-op sesuai dengan diagnosa post-op dalam 1 bulan : Jumiah seluruh pasien dengan tindakan operasi pada periode yang sama x 100% =_% 3. Target : 100%KESESUAIAN DIAGNOSA MEDIK PRE DAN 0 POST OPERAS! M.NATS a No Dokumen No Revisi Halaman 065/557/RSMN/2019 00 Dari 2 RSUD M. NATSIR =. iAH Ditetapkan Tanggal terbit —_/ hy tur STANDAR 5 Januari 2019 PROSEDUR a OPERASIONAL 4. Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh PiC/Kepala Instalasi Kamar Bedah sebagai informasi awal untuk unitnya: 5. Kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada Komite PMKP. 6. Secara umum data akan dievaluasi_—serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Komite PMKP. Unit Terkait Instalasi Kamar Bedah . 2. Komite PMKP