DIABETES MELITUS Ditetapkan oleh

K
No.Dokumen :

DAFTAR No. Revisi :

TILIK
Tgl. Terbit :
Halaman :1/2

dr.Jauhari Setyawan
PUSKESMAS KEDU NIP. 196706152007011028

NO URAIAN KEGIATAN YA TIDAK

1 Apakah petugas memanggil pasien?
2 Apakah petugas melakukan anamnesa pada pasien
mengeluhkan gejala klasik DM yang berupa poliuria
(sering kencing), polidipsi (sering haus) dan polifagi
(sering lapar)?

3 Apakah petugas menanyakan pada pasien terdapat

keluhan lain seperti berat badan turun tanpa penyebab
yang jelas, kesemutan, gatal, mata kabur, impotensi
pada pria, pruritus vulva pada wanita, serta adakah
luka yang tidak kunjung sembuh?
4 Apakah petugas memeriksa tanda tanda vital pasien
(tensi, suhu dan nadi) dan memeriksa fisik pasien
termasuk ekstremitas atas dan bawah termasuk jari?

5 Apakah petugas membuat permintaan pemeriksaan gula

darah atau urin ke laboratorium dan menyerahkan
surat permintaan kepada pasien untuk selanjutnya
pasien ke laboratorium?

6 Apakah petugas menerima hasil laboratorium dari

pasien dan membaca hasil laboratorium?

7 Apakah petugas menulis hasil pemeriksaan di RM?

8 Apakah petugas menegakkan diagnose berdasarkan
hasil anamnesis, pemeriksaan fisik dan lab?

9 Apakah petugas memberikan edukasi tentang DM,

Terapi Gizi medis dan latihan jasmani?
10 Apakah pada pasien yang sudah di TGM dan latihan
jasmani tetapi kadar gula darah belum mencapai
sasaran dilakukan intervensi farmakologi dengan obat
hipoglikemik oral (OHO) dan atau suntikan insulin?
11 Apakah obat hipoglikemik oral (OHO) dimulai dengan
dosis kecil dan ditingkatkan secara bertahap sesuai
respons kadar glukosa darah?
12 Apakah petugas menulis resep dan mempersilahkan
pasien untuk mengambil obat di apotik?
13 Apakah petugas menulis hasil diagnosa dan terapi di
RM dan buku register?
ComplianceRate (CR)= ........%.

Kedu, 2019
Pelaksana/ auditor

2/
3/