FORMULIR PERNYATAAN PESERTA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : _____________________________
Tempat/tanggal lahir : _____________________________
Jenis Kelamin :L/P
NIK : _____________________________
Nomer Telepon : _____________________________

Dengan sadar terkait pemanfaatan jaminan pelayanan kesehatan BPJS Kesehatan Dengan ini menyatakan :
“Kesediaan atas data medis (rekam medis) diri saya untuk di pergunakan oleh dokter/Rumah Sakit/BPJS kesehatan
sesuai kepentingan”

Jamanis, ………………………
Yang membuat pernyataan

…………………………………

FORMULIR PERNYATAAN PESERTA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : _____________________________
Tempat/tanggal lahir : _____________________________
Jenis Kelamin :L/P
NIK : _____________________________
Nomer Telepon : _____________________________

Dengan sadar terkait pemanfaatan jaminan pelayanan kesehatan BPJS Kesehatan Dengan ini menyatakan :
“Kesediaan atas data medis (rekam medis) diri saya untuk di pergunakan oleh dokter/Rumah Sakit/BPJS kesehatan
sesuai kepentingan”

Jamanis, ………………………
Yang membuat pernyataan

…………………………………
 FORMULIR PERNYATAAN LEPAS JAMINAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : _____________________________
Tempat/tanggal lahir : _____________________________
Jenis Kelamin :L/P
NIK : _____________________________
Nomer Telepon : _____________________________
Dengan sadar terkait dengan kelebihan pemanfaatan jaminan pelayanan kesehatan Rawat Inap di FKTP UPT
Puskesmas Jamanis (Lebih dari 5 hari), maka dengan ini menyatakan :
“Kesediaan membayar biaya Pelayanan Rawat Inap di FKTP UPT Puskesmas Jamanis, mulai hari ke-6

Jamanis, ………………………
Yang membuat pernyataan

Ref.: Permenkes No.9/2014 Pasal 33 Ayat 1&2. Permenkes No.75/2014 …………………………………

FORMULIR PERNYATAAN LEPAS JAMINAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : _____________________________
Tempat/tanggal lahir : _____________________________
Jenis Kelamin :L/P
NIK : _____________________________
Nomer Telepon : _____________________________
Dengan sadar terkait dengan kelebihan pemanfaatan jaminan pelayanan kesehatan Rawat Inap di FKTP UPT
Puskesmas Jamanis (Lebih dari 5 hari), maka dengan ini menyatakan :
“Kesediaan membayar biaya Pelayanan Rawat Inap di FKTP UPT Puskesmas Jamanis, mulai hari ke-6
(keenam) dan seterusnya, sebagaimana ditentukan kepada Pasien Umum.”

Jamanis, ………………………
Yang membuat pernyataan

Ref.: Permenkes No.9/2014 Pasal 33 Ayat 1&2. Permenkes No.75/2014 …………………………………