ITERVENSI KEPERAWATAN

Nama : Tn. M H
No. RM : 01-65-xx
Ruangan : Intensif Pria
No. Diagnosa
Keperawatan Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

1. Gangguan Persepsi Tujuan Umum : Pasien Setelah dilakukan 1x 1. Bina hubungan saling 1. Akan membantu
Sensori : Halusinasi dapat mengenali, pertemuan, pasien dapat percayadengan cara : mempermudah
penglihatan mengontrol, memutuskan berinteraksi dan a. Sapa pasien dengan kerjasama agar
halusinasinya. berkomunikasi dengan sopan, ramah baik pasien lebih
perawat. secara verbal maupun kooperatif.
Tujuan Khusus : non verbal.
TUK 1 : Pasien dapat Evaluasi : pasien masih b. Perkenalkan diri
membina hubungan saling belum bisa diajak dengan sopan.
percaya dengan perawat. berinteraksi. c. Tanyakan nama pasien
dan nama panggilan
pasien yang di sukai.
d. jelaskan tujuan
dilakukan kontak atau
pertemuan dengan
pasien.
e. Bersikap jujur dan
menepati janji.
f. Perhatikan kebutuhan
dasar pasien.
2. Gangguan Persepsi TUK 2 : pasien dapat Setelah dilakukan 1 x a. Adakan kontak sering dan 2. Untuk mengurangi
Sensori : Halusinasi mengenal interaksi, pasien dapat singkat dengan pasien. waktu kosong bagi
penglihatan halusinasinya. mengerti jelas waktu, b. Observasi perilaku yang pasien sehingga
isi, frekuensi, situasi berhubungan dengan pasien dapat
dan kondisi yang halusinasi. mengurangi frekuensi
menimbulkan c. Menerima halusinasi halusinasi.
halusinasi. sebagai hal yang nyata
bagi pasien dan tidak
nyata bagi perawat.
d. Identifikasi bersama
pasien waktu
munculnya, isi, dan
frekuensi halusinasi.
e. Diskusikan dengan pasien
mengenai perasaannya
3. Gangguan Persepsi TUK 3 : pasien dapat Setelah dilakukan 1x a. Identifikasi bersama 3. Untuk mempermudah
Sensori : Halusinasi mengendalikan interaksi, pasien dapat pasien tindakan yang pasien mengendalikan
penglihatan halusinasinya. menyebutkan tindakan bisa dilakukan bila halusinasinya dengan
yang bisa halusinasi terjadi. teknik yang telah
mengendalikan/ b. Bersama pasien dipilih oleh pasien.
mengatai merencanakan kegiatan
halusinasinya. sehari-hari untuk
mencegah terjadinya
halusinasi.
c. Dorong pasien untuk
 memilih cara yang akan
digunakan dalam
mengendalikan halusinasi.
d. Dorong pasien untuk
melakukan tindakan
sesuai dengan cara yang
telah dipilih pasien
untuk mengendalikan
halusinasi.
e. Diskusikan dengan pasien
hasil upaya yang telah
dilakukan.
4. Gangguan Persepsi TUK 4 : pasien dapat Setelah dilakukan 1x a. Diskusikan dengan 4. Meningkatkan
Sensori : Halusinasi mengkonsumsi obat Interaksi pasien pasien dan keluarga kesadaran pasien
penglihatan untuk mengendalikan menyebutka manfaat tentang obat yang akan akan pentingnya obat
halusinasinya. dan kerugian minum dikonsumsi untuk dan kesembuhannya.
obat. mengendalikan
halusinasinya.
b. Bantu pasien untuk minum
obat karena sudah sesuai
dengan anjuran dokter.
c. Observasi tanda dan gejala
akibat efek samping obat.
d. Bantu pasien
menggunakan obat sesuai
5 prinsip (benar obat,
benar dosis, benar
Pasien, benar pemberian,
dan benar waktu)
5. Gangguan Persepsi TUK 5: pasien mendapat Setelah dilakukan 1x a. BHSP dengan keluarga. 5. Keluarga merupakan
Sensori : Halusinasi dukungan keluarga interaksi keluarga b. Berikan keluarga orang terdekat dari
penglihatan untuk mengendalikan setuju untuk pengetahuan tentang pasien sehingga
halusinasinya. mendukung klien pengertian mudah untuk
untuk mengendali kan halusinasi, tanda dan membantu
halusinasinya. gejala halusinasi, mengendalikan
penyebab halusinasi, halusinasi yang terjadi
dll) pada pasien.
c. Diskusikan dengan
keluarga tentang cara
merawat pasien jika sudah
pulang kerumah.
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama : Tn. M H
No. RM : 01-65-xx
Ruangan : Intensif Pria
Diagnosa 08 Juni 2021 09 Juni 2021 10 Juni 2021 11 Juni 2021
keperawatan Paraf Paraf Paraf Paraf
Gangguan Implementasi Implementasi Implementasi Implementasi
Persepssi SP 1 : SP 1: SP 1: SP 1 :
Sensori : 09:00 1. BHSP 09:00 1. Mengidentifikasi 09:00 1. Mengevaluasi 09:00 1. Mengevaluasi
Halusinasi 09.10 2. Mengidentifikas respons klien masalah dan masalah dan
Penglihatan. jenis halusinasi terhadap halusinasi latihan latihan
09:15
klien 09:30 2. Melatih klien cara sebelumnya sebelumnya
09:15
09.15 3. Mengidentifikasi mengontrol 2. Melatih klien 2. Melatih klien cara
isi halusinasi halusinasi dengan cara mengontrol mengontrol
klien menghardik halusinasi halusinasi dengan
09.20 4. Mengidentifikasi a. Memejamkan dengan menghardik
10:00 10:00
frekuensi mata menghardik a. Memejamkan
10:00
halusinasi klien b. Menutup mata a. Memejamkan mata
09.25 5. Mengidentifikasi dengan kedua mata b. Menutup
situasi yang tangan b. Menutup mata mata dengan
10:20
menimbulkan c. Kemudian dengan kedua kedua tangan
halusinasi 10:15 mengatakan tangan c. Kemudian
10:20
09.30 6. Mengidentifikasi “pergi kamu c. Kemudian mengatakan
 respons klien tidak nyata” mengatakan 10:45 “pergi kamu
terhadap 10:30 3. Membimbing klien “pergi kamu tidak nyata”
halusinasi memasukan dalam tidak nyata” 3. Membimbing
10:00
7. Melatih klien jadwal harian 3. Membimbing klien memasukan
cara mengontrol 4. Berkolaborasi 10:45 klien dalam jadwal
halusinasi dengan pemberian memasukan harian

11:0 dengan obat Clozapine dalam jadwal 10:50 4. Berkolaborasi

0 menghardik 100 mg 2 x ½ harian dengan

8. Membimbing 4. Berkolaborasi pemberian obat
sehari,
klien memasukan dengan Clozapine 100
Trihexyfenidile 2
dalam jadwal 10:50 pemberian obat mg 2 x ½
x 2 mg,
harian Clozapine 100
Halopenidol 5 mg sehari,
9. Berkolaborasi mg 2 x ½
2x1 Trihexyfenidile
dengan sehari, 2 x 2 mg,
pemberian obat
Trihexyfenidile Halopenidol 5
Clozapine 100
2 x 2 mg, mg 2 x 1
mg 2 x ½
Halopenidol 5
sehari,
mg 2 x 1
Trihexyfenidile
2 x 2 mg,
Halopenidol 5
mg 2 x 1
 Diagnosa 12 Juni 2021 14 Juni 2021 15 Juni 2021 16 Juni 2021
keperawatan Paraf Paraf Paraf Paraf
Gangguan Implementasi Implementasi Implementasi Implementasi
Persepssi SP 2 : SP 2: SP 2: SP 2 :
Sensori : 09:00 1. Mengevaluasi 09:00 1. Mengevaluasi 09:00 1. Mengevaluasi 09:00 1. Mengevaluasi
Halusinasi 09.10 masalah dan masalah dan latihan masalah dan masalah dan
Penglihatan. latihan sebelumnya latihan latihan
sebelumnya 09:30 2. Melatih cara sebelumnya sebelumnya
09:15 09:15
09.15 2. Melatih cara mengontrol 2. Melatih cara 2. Melatih cara
mengontrol halusinasi dengan mengontrol mengontrol
halusinasi obat-obatan. halusinasi halusinasi dengan
09.20 dengan obat- 3. Membimbing klien dengan obat- obat-obatan.
10:00
obatan. memasukkan obatan. 3. Membimbing
10:00 10:00
3. Membimbing jadwal kegiatan 3. Membimbing klien
09.25 klien harian klien memasukkan
memasukkan 4. Memberikan obat memasukkan jadwal kegiatan
jadwal kegiatan 12:15 Clozapine 100 jadwal kegiatan harian
10:20
harian mg 2 x ½ sehari, harian 4. Memberikan obat
12:20
10. Memberikan obat 4. Memberikan Clozapine 100
Trihexyfenidile 2
Clozapine 100 x 2 mg, obat Clozapine mg 2 x ½
10:45
12:00 mg 2 x ½ 100 mg 2 x ½
Halopenidol 5 mg sehari,
sehari, sehari, Trihexyfenidile
2x1
Trihexyfenidile Trihexyfenidil 2 x 2 mg,
2 x 2 mg, e 2 x 2 mg, Halopenidol 5
Halopenidol 5 Halopenidol 5 mg 2 x 1
mg 2 x 1 mg 2 x 1 12:10
 CATATAN PERKEMBANGAN
Nama : Tn. M H
No. RM : 01-65-xx
Ruangan: Intensif Pria
Diagnosa 08 Juni 2021 09 Juni 2021 10 Juni 2021 11 Juni 2021
Keperawatan
S: klien mengatakan melihat S: klien mengatakan masih S:Klien mengatakan kadang- S: klien mengatakan bayangan
Gangguan persepsi bayangan hitam pada pagi, melihat bayangan hitam kadang melihat bayangan hitam dan kadang-kadang muncul
sensori: Halusinasi siang dan malam hari saat kadang-kadang. menyuruhnya pergi sambil menutup O:
Penglihatan pasien sedang sendiri atau mata. - Pasien kooperatif
tidak ada kerjaan. O: - Pasien sudah jarang
- Pasien kooperatif O: melamun
O: - Pasien sudah jarang - Pasien kooperatif - Pasien sudah tidak gelisah
- Pasien kadang-kadang melamun - Pasien sudah jarang lagi.
masih berbicara sendiri - Klien berbaur dengan melamun - Pasien mau berbaur
- Pasien takut temannya - Klien berbaur dengan dengan temannya
- Pasien melamun. - TTV temannya - TTV
- TTV : TD:120/70 mmhg - TTV TD:120/80 mmhg
TD:110/72 mmhg N: 95 x/menit TD:120/80 mmhg N: 91 x/menit
N: 96 x/menit S: 36,4oC N: 89 x/menit S: 36,6oC
S: 36,6oC RR: 19 x/menit S: 36,0oC RR: 19 x/menit
RR: 18 x/menit SPO2 : 98% RR: 21 x/menit SPO2 : 99%
SPO2 : 99% SPO2 : 98%
A: A:
A: Gangguan persesi sensori : A: Gangguan persesi sensori :
Gangguan persesi sensori : halusinasi penglihatan Gangguan persesi sensori : halusinasi halusinasi penglihatan
halusinasi penglihatan penglihatan
P: P: P: P:
mengulangi SP 1 poin 6-8 Ulangi sp 1 poin 2-3 Ulangi sp 1 poin 2-3 Ulangi sp 1 poin 2-3
Lanjut SP 2 :
 Mengidentifikasi respon
pasien terhadap halusinasi
 Melatih kpasien cara
mengontrol halusinasi
dengan menghardik
 Melatih pasien cara
mengontrol halusinasi
dengan obat-obatan
 Mengevaluasi masalah dan
latihan
 Melatih cara mengontrol
halusinasi dengan
berbincang
 Diagnosa 12 Juni 2021 14 Juni 2021 15 Juni 2021 16 Juni 2021
Keperawatan
S: klien mengatakan kadang S: klien mengatakan masih S:Klien mengatakan kadang- S: klien mengatakan suara-suara
Gangguan persepsi melihat bayangan hitam pada melihat bayangan hitam kadang melihat bayangan hitam itu sudah jarang muncul
sensori: Halusinasi pagi, siang dan malam hari kadang-kadang. dan menyuruhnya pergi sambil
Penglihatan saat pasien sedang sendiri atau menutup mata. O:
tidak ada kerjaan. O: O: - Pasien kooperatif
- Pasien kooperatif - Pasien kooperatif - Pasien sudah jarang
O: - Pasien sudah jarang - Pasien sudah jarang melamun
- Pasien kooperatif melamun melamun - Pasien sudah tidak gelisah
- Pasien sudah jarang - Klien berbaur dengan - Klien berbaur dengan lagi.
melamun temannya temannya - Pasien mau berbaur
- Pasien sudah tidak - TTV - TTV dengan temannya
gelisah lagi. TD:120/70 mmhg TD:120/80 mmhg - TTV
- Pasien mau berbaur N: 95 x/menit N: 89 x/menit TD:120/80 mmhg
dengan temannya S: 36,4oC S: 36,0 C
o
N: 91 x/menit
- TTV RR: 19 x/menit RR: 21 x/menit S: 36,6oC
TD:120/80 mmhg SPO2 : 98% SPO2 : 98% RR: 19 x/menit
N: 91 x/menit A: Gangguan persesi sensori : SPO2 : 99%
S: 36,6oC A: Gangguan persesi sensori : halusinasi penglihatan
RR: 19 x/menit halusinasi penglihatan P: ulangi sp 2 poin 2-3 A: Gangguan persesi sensori :
SPO2 : 99% halusinasi penglihatan
A: Gangguan persesi sensori : P: ulangi sp 2 poin 2-3 P: ulangi sp 2 poin 2-3
halusinasi penglihatan
P: ulangi SP 2 poin 2-3
 STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama klien :
SP Ke- :
Ruangan :
Tanggal :

STRATEGI PELAKSANAAN (SP) 1 : MENGHARDIK

Data Subjektif :
Pasien mengatakan melihat bayangan hitam dan merasa takut pada saat klien sedang sendiri
atau sedang tidak ada yang dikerjakan bisa pada malam, pagi, dan siang, dan dalam sehari
bayangan itu muncul 4-6 kali.

Data Objektif :
 Pasien sering bicara sendiri
 Pasien sering tertawa sendiri
 Pasien menggerakkan bibir tanpa mengeluarkan suara
 Pasien terlihat takut

Masalah Keperawatan : Gangguan Persesi Sensori : Halusinasi Penglihatan

A. STRATEGI KOMUNIKASI
1. ORIENTASI
a. Salam Terapeutik
1) Salam dari terapis kepada klien, Perkenalkan nama dan panggilan
terapis Menanyakan nama klien :
Selamat pagi bapak, bagaimana perasaannya pagi ini?.. Perkenalkan
nama saya Ojie, saya senang dipanggil Ojie.Saya mahasiswa dari
STIKES Suaka Insan Banjarmasin. Boleh kenalan pak, Nama bapak
siapa? Dan senang dipanggil apa pak?

b. Evaluasi/ Validasi
1) Terapis menanyakan perasaan klien saat ini
Pak M H. Bagaimana hari ini pak, ada keluhan kah, tidur enak
kah? Sudah makan dan minum obat pak?... Baik pak, bagus ya pak. Jika
begitu terimaksih ya pak waktunya sudah mau kenalan.

c. Kontrak:
1) Topik : Menjelaskan tujuan kegiatan dan mengidetifikasi halusinasi,serta
satu cara mengontrol halusinasi: menghardik.
selamat pagi bapak, apa kabar? Masih ingat saya kah pak? Sesuai janji
kita kemarin hari ini kita ketemu lagi ya pak untuk berbicang-bincang
 ya. Baiklah, bagaiman kalau kita ngobrol 15 menit.. Waktu : lama
kegiatan 15 menit
2) Tempat : di ruang Intensif Pria

2. FASE KERJA
a. Terapis meminta klien menceritakan apa yang dilakukan pada saat
mengalami halusinasi dan bagaimana hasilnya.
Baiklah sekarang coba bapak ceritakan apakah bapak melihat sesuatu
yang menganggu bapak sepeti bayangan? Apakah terus menerus terlihat atau
sewaktu-waktu saja (kadang-kadang)? Berapa kali dalam sehari bayangan
itu muncul?... Pada keadaan apa bayangan itu terlihat pak?.
b. Berikan pujian setiap klien selesai bercerita, Terapis menjelaskan cara
mengatasi halusinasi dengan menghardik halusinasi saat halusinasi muncul.
o ya terimaksih pak. Bagus sekali ya pak. Bagaimana kalau kita belajar cara-
cara untuk mengontrol dan mencegah bayangan itu muncul?
c. Terapis memperagakan cara menghardik halusinasi.
Cara menghardik bayangan tersebut yaitu sebagai berikut: saat bayangan itu
muncul langsung tutup telinga dan bilang “pergi, pergi saya tidak mau lihat
kamu, kamu tidak nyata”. Kata-kata itu diulang sampaibayangan itu tidak
terlihat lagi. Coba sekarang bapak peragakan!
d. Terapis meminta klien memperagakan cara menghardik halusinasi.
Coba bapak sebutkan lagi cara mencegah dan mengontrol bayangan itu?
Setelah itu bapak peragakan kembali caranya!
e. Terapis memberikan pujian dan memberikan tepuk tangan setiap klien
selesai memperagakan menghardik halusinasi.
Yah bagus pak benar, sudah bisa melakukannya dengan baik.

3. TERMINASI
a. Evaluasi subjektif dan objektif
1) Terapis menanyakan perasaan klien.
2) Terapis memberikan pujian atas keberhasilan klien.
Bagaimana perasaan bapak setelah latihan cara yang pertama untuk
mengontrol halusinasi dengan cara menghardik... Iya sudah benar yang
bapak lakukan.
b. Rencana tindak lanjut klien
1) Terapis menganjurkan klien untuk menerapkan cara yang telah dipelajari
jika halusinasi muncul.
2) Memasukan kegiatan menghardi dalam jadwal kegiatan harian klien.
Kita masukkan cara menghardik suara ke dalam jadwal kegiatan harain
bapak ya. Jadi, bayangan itu muncul bapak bisa lakukan cara
menghardik (sesuai jadwal 3x/hari)
3) Kontrak wakktu pertemuan selanjutnya
Bapak, disini saya mau janjian sama bapak, besok kita ketemu lagi ya, di
ruangan ini, jam 09 pagi waktunya kira 15 menit ya pak. Terima kasih.
 STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama klien :
SP Ke- :I
Ruangan :
Tanggal :

STRATEGI PELAKSANAAN (SP) 2 : PATUH MINUM OBAT

Data Subjektif :
Pasien mengatakan kadang masih melihat bayangan hitam dan merasa takut pada saat klien
sedang sendiri atau sedang tidak ada yang dikerjakan bisa pada malam, pagi, dan siang, dan
dalam sehari bayangan itu muncul beberapa kali.

Data Objektif :
 Pasien sering bicara sendiri
 Pasien sering tertawa sendiri
 Pasien menggerakkan bibir tanpa mengeluarkan suara
 Pasien terlihat takut

Masalah Keperawatan : Gangguan Persesi Sensori : Halusinasi Penglihatan

A. STRATEGI KOMUNIKASI
1. ORIENTASI
a. Salam Terapeutik
1) Salam dari terapis kepada klien
Selamat pagi bapak, kita ketemu lagi hari ini ya pak M H.
Bapak masih ingat dengan saya pak? Kita kenalan lagi ya pak nama saya
Ojie pak mahasiswa dari STIKES Suaka Insan.
b. Evaluasi/ Validasi
1) Terapis menanyakan perasaan klien saat ini
2) Terapis menanyakan pengalaman halusinasi setelah menggunakan cara
menghardik yang telah dipelajari.
Bagaimana pak perasaan bapak hari ini?..kamarin kita belajar
mengahrdik ya pak, bisa tolong bapak ulangi lagi cara menghardiknya
pak?
c. Kontrak:
1) Topik :
a) Menjelaskan tujuan kegiatan, yaitu mengontrol halusinasi dengan
patuh minum obat.
2) Waktu : lama kegiatan 10 menit
3) Tempat : di ruang tenang pria
 Sesuai dengan janji waktu kita kemarin kita ketemu lagi hari ini ya untuk
belajar patuh minum obat ya pak.

2. FASE KERJA
a. Terapis mengajarkan cara mengonontrol halusinasi dari sp I-V yaitu,
menhardik, minum obat, bercakap-cakap, melakukan aktivitas fisik,
melakukan kegiatan lain.
b. Terapis menjelaskan bahwa pagi ini belajar mengontrol halusinasi dengan
patuh meminum obat.
c. Terapis menjelaskan untungnya patuh minum obat yaitu untuk mencegah
kambuh karena obat member perasaan tenang dan memperlambat kambuh.
d. Menjelaskan lima benar minum obat, yaitu benar obat, benar waktu minum
obat, benar orang yang minum obat, benar cara minum obat, benar dosis
obat.
e. Berikan pujian pada klien jika benar.
f. Mendiskusikan perasaan klien sebelum minum obat.
g. Menjelaskan keuntungan patuh minum obat, yaitu salah satu cara mencegah
halusinasi atau kekambuhan.
h. Memberi pujian pada klien jika benar.
Baik pak selanjutnya kita belajar cara patuh minum obat ya pak. Bapak
minum obat berapa kali sehari pak? Macamnya ada berapa dan warnanya
apa saja?.. Iya pak bagus ya, kalau boleh tau perasaan bapak setelah minum
obat gimana pak?dampaknya baik atau buruk?.

3. TERMINASI
a. Evaluasi subjektif dan objektif
1) Terapis menanyakan perasaan klien.
2) Terapis memberikan pujian atas keberhasilan klien.
Jadi bapak sudah paham ya pak, patuh minum obat tadi apa saja
yang perlu diingat, bisa diulangi pak.
b. Rencana tindak lanjut klien
1) Terapis menganjurkan klien untuk menerapkan cara yang telah dipelajari
jika halusinasi muncul.
2) Memasukan kegiatan patuh minum obat dalam jadwal kegiatan harian
klien.
Bapak untuk minum obat ini nanti masukan ke dlam jadwal kegiatan
harian bapak ya, jadi bapak ingat dan tidak putus minum obatnya.
3) Kontrak wakktu pertemuan selanjutnya
Bapak, disini saya mau janjian sama bapak, besok kita ketemu lagi ya, di
ruangan ini, jam 10 pagi waktunya kira 15 menit ya pak. Terima kasih.